創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD-課件

Post-traumaticStressDisorder(PTSD)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙Post-traumaticStressDisorder1Part1PTSD的基本概念及癥狀Part2PTSD的流行病學(xué)特征Part3PTSD的病因和病理機制Part4PTSD的診斷和鑒別診斷Part5PTSD的治療方法目錄Part1PTSD的基本概念及癥狀Part2PTSD的流行病2創(chuàng)傷的概念在精神病學(xué)上創(chuàng)傷被定義為“超出一般常人經(jīng)驗的事件”。創(chuàng)傷通常會讓人感到無能或是無助感和麻痹感。創(chuàng)傷的發(fā)生都是突然的、無法抵抗的。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概念創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙始見于1980年版的《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（第3版）（DSM-III），是指異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情景的延遲和或延長的反應(yīng)，或為一個人經(jīng)歷了異乎尋常的、幾乎對所有的人都會帶來明顯痛苦的事件后所發(fā)生的精神障礙。第4版(DSM－IV)對創(chuàng)傷事件的定義除了親身經(jīng)歷的死亡或死亡威脅事件，也包括目睹他人軀體的完整性受到威。比如“喪親”，自己并沒有經(jīng)歷死亡，但死亡事件對自己構(gòu)成了嚴(yán)重的傷害，并帶來了明顯的創(chuàng)傷體驗等精神創(chuàng)傷。第一頁創(chuàng)傷的概念在精神病學(xué)上創(chuàng)傷被定義為“超出一般常人經(jīng)驗的事件3創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義第二頁既往對藥物的反應(yīng)所有人經(jīng)歷類似事件都會感到巨大的痛苦，常引起恐懼、害怕、無助感。應(yīng)激源癥狀特征創(chuàng)傷性反應(yīng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義第二頁既往對藥物的反應(yīng)所有人經(jīng)歷類似事件都4創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)展歷史第三頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)藥物的藥理學(xué)特征既往對藥物的反應(yīng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)展歷史第三頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期5創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義第四頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)藥物的藥理學(xué)特征對未來的情緒體驗具有創(chuàng)傷性影響對軀體或生命產(chǎn)生極大的傷害或威脅創(chuàng)傷性體驗創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義第四頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反6創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義第五頁既往對藥物的反應(yīng)創(chuàng)傷性事件是PTSD的必要條件；事件的性質(zhì)主要是天災(zāi)人禍；暴露強度，不少研究提式暴露強度與PTSD發(fā)病率存在劑量反應(yīng)關(guān)系目前PTSD的發(fā)病機制仍不明確，其診斷主要依賴于臨床癥狀評估，缺少客觀的生物學(xué)指標(biāo)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義第五頁既往對藥物的反應(yīng)創(chuàng)傷性事件7創(chuàng)傷事件的暴露方式DSM-5第六頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)藥物的藥理學(xué)特征既往對藥物的反應(yīng)直接經(jīng)歷反復(fù)或極端暴露于創(chuàng)傷事件的細(xì)節(jié)（如經(jīng)常處理兒童受虐事件的警察）目睹他人發(fā)生在親密的家人或親密朋友身上（除了急性威脅到生命的事件外，其他事件必須是暴力性或突發(fā)性的）創(chuàng)傷事件的暴露方式DSM-5第六頁患者的偏好安全性、耐受性和8創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)持續(xù)性回避（Persistentavoidence）負(fù)性認(rèn)知和情感（Nagtivealterationincognitionsandmood）警覺性增高（Markedalterationsinarousalandreactivity）闖入性體驗（Instrusionsymptoms）第七頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)持續(xù)性回避負(fù)性認(rèn)知和情感警覺性增高闖9創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)闖入性體驗第八頁反復(fù)的不可控的闖入性痛苦記憶（關(guān)于創(chuàng)傷事件的記憶）。壹貳反復(fù)出現(xiàn)與創(chuàng)傷事件有關(guān)的痛苦性的夢境。叁分離性反應(yīng)：感受到創(chuàng)傷性事件再次發(fā)生，常伴有錯覺或幻覺，也叫癥狀閃回（flashback）。肆暴露于與創(chuàng)傷事件某些方面相似的線索中出現(xiàn)心理痛苦。伍暴露于與創(chuàng)傷事件某些方面相似的線索中出現(xiàn)顯著的生理反應(yīng)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)闖入性體驗第八頁反復(fù)的不可控的闖入性10創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)闖入性體驗第九頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)闖入性體驗第九頁11創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)持續(xù)性回避第十頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)藥物的藥理學(xué)特征既往對藥物的反應(yīng)避免或努力避免與創(chuàng)傷事件相關(guān)聯(lián)的記憶、想法或情感。避免或努力避免可能喚起與創(chuàng)傷事件有關(guān)的記憶、想法或情感的外在線索（比如人、場地、會談、活動、處境等）當(dāng)患者面臨或暴露于類似創(chuàng)傷性事件的處境時，產(chǎn)生巨大的精神痛苦。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)持續(xù)性回避第十頁患者的偏好安全性、耐12創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)負(fù)性認(rèn)知和情感第十一頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)藥物的藥理學(xué)特征無法回憶出創(chuàng)傷事件的重要部分（分離性遺忘）1對自己、他人或世界存在持續(xù)性的夸大的負(fù)性認(rèn)識對創(chuàng)傷事件的原因和結(jié)果持續(xù)的不合理認(rèn)知導(dǎo)致對自己或他人的責(zé)備持續(xù)的不良情緒，如恐懼、慌張、憤怒、內(nèi)疚或羞恥感在日?；顒又酗@著的興趣消失或不愿參與情感上與他人隔離或疏遠(yuǎn)無法持續(xù)體驗正性情緒234567創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)負(fù)性認(rèn)知和情感第十一頁患者的偏好安全13創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)警覺性增高第十二頁患者的偏好既往對藥物的反應(yīng)警覺性增高魯莽行為或自我破壞性行為易激惹的行為和突發(fā)的憤怒過分的驚跳反應(yīng)集中注意力困難創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)警覺性增高第十二頁患者的偏好既往對藥14創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)病程和預(yù)后第十三頁對創(chuàng)傷的反應(yīng)非易感人群僅僅體驗到腎上腺素的沖擊易感人群較高的焦慮和分離水平，強迫性的關(guān)注4-6周第一期第二期第三期急性發(fā)作期無助、失控、警覺性增高，創(chuàng)傷再度體驗隨后發(fā)生生活方式和社會功能的改變可出現(xiàn)恐懼回避暴怒等慢性化形成期無能、消沉、失去勇氣等關(guān)注創(chuàng)傷產(chǎn)生的具體損失或殘疾這一期常常出現(xiàn)慢性并發(fā)癥：焦慮、抑郁、物質(zhì)濫用等創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)病程和預(yù)后第十三頁對創(chuàng)傷的反應(yīng)第一期15創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)病程和預(yù)后第十四頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)病程和預(yù)后第十四頁16創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)共病情況第十五頁患者的偏好藥物的藥理學(xué)特征既往對藥物的反應(yīng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病情況物質(zhì)濫用30-50%的可卡因濫用者符合PTSD抑郁障礙PTSD中25-50%患有抑郁平均出現(xiàn)時間4個月持續(xù)時間3-6個月睡眠障礙睡眠感覺的改變REM時間縮短、次數(shù)增多有關(guān)精神病性障礙內(nèi)容多與創(chuàng)傷事件有關(guān)偏執(zhí)性和抑郁性多見精神病的扳機點人格障礙邊緣性人格障礙的暴露率最高、首創(chuàng)年齡最小、PTSD發(fā)生率最高創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)共病情況第十五頁患者的偏好藥物的藥理17創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征患病率第十六頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)既往對藥物的反應(yīng)1.與成人相比兒童是發(fā)生PTSD的高危個體；2、在國外的研究顯示，普通人群中終生患病率7-12%，男性5-6%，女性10-12%。女性患病率普遍較男性高。3、PTSD經(jīng)常是慢性的，三分之一的人在多年后仍符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、PTSD患者的自殺危險性高于普通人群。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征患病率第十六頁患者的偏好安全性、18創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征患病率與發(fā)病率第十七頁患者的偏好藥物的藥理學(xué)特征既往對藥物的反應(yīng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征患病率與發(fā)病率第十七頁患者的偏好19創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)患病率與發(fā)病率第十八頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)Andrew颶風(fēng)后3個月、7個月、10個月兒童PTSD的發(fā)病率分別為86%,76%,69%.法國巴黎發(fā)生的炸彈襲擊后的研究中發(fā)現(xiàn)，爆炸后6個月和18個月后PTSD的患病率分別為41%和34.4%。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)患病率與發(fā)病率第十八頁患者的偏好安全20創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)患病率與發(fā)病率第十九頁患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)藥物的藥理學(xué)特征美國911后的PTSD的發(fā)生率：3個月7.5%，6個月0.6%。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)患病率與發(fā)病率第十九頁患者的偏好安全21創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)患病率與發(fā)病率第二十頁藥物的藥理學(xué)特征既往對藥物的反應(yīng)洪災(zāi)受害者4個月和6個月PTSD的發(fā)生率分別為22%和16%。癌癥患者PTSD的先患病率3-19%，終生患病率10-22%。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)患病率與發(fā)病率第二十頁藥物的藥理學(xué)特22創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征危險因素第二十一頁有過創(chuàng)傷史PTSD過去史抑郁癥病史焦慮障礙病史與軸2疾病共病（更多的預(yù)示慢性）焦慮障礙家族史分裂的親子關(guān)系嚴(yán)重的暴露于創(chuàng)傷（更多的預(yù)示急性）病前高智商有保護作用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征危險因素第二十一頁有過創(chuàng)傷史23創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機制神經(jīng)影像學(xué)特征第二十二頁前額葉-杏仁核-海馬環(huán)路功能異常前額葉杏仁核海馬刺激丘腦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機制神經(jīng)影像學(xué)特征第二十二頁前額葉24創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機制事件相關(guān)電位第二十三頁PTSD情境依賴性的信息加工分離對中性刺激的信息加工減低但對創(chuàng)傷相關(guān)刺激或創(chuàng)傷相關(guān)線索情境下的中性刺激信息加工增強創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機制事件相關(guān)電位第二十三頁PTSD25神經(jīng)內(nèi)分泌特征第二十四頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機制應(yīng)激狀態(tài)下的內(nèi)分泌變化錯綜復(fù)雜，目前比較肯定的有興奮性氨基酸系統(tǒng)、GABA能抑制系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)以及其他神經(jīng)調(diào)質(zhì)、神經(jīng)肽Y、膽囊收縮素、P物質(zhì)等參與。主要是腎素血管緊張素系統(tǒng)和HPA軸的激活，俗稱應(yīng)激系統(tǒng)。神經(jīng)內(nèi)分泌特征第二十四頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機制應(yīng)激狀26生物模型第二十五頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機制邊緣系統(tǒng)活動過度（杏仁核、扣帶回）以及對創(chuàng)傷刺激的皮層抑制反應(yīng)減弱（前額葉，Broca區(qū)）HPA失調(diào)生理反應(yīng)增強NE能激活內(nèi)源性阿片類物質(zhì)失調(diào)海馬毒性體積減小5-HT能失調(diào)生物模型第二十五頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機制邊緣系統(tǒng)活動27創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷和鑒別診斷DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十六頁A：暴露于急性或威脅到生命的嚴(yán)重傷害或性暴力。B：創(chuàng)傷事件后，持續(xù)存在的與創(chuàng)傷事件相關(guān)的闖入性癥狀：至少滿足1項（共5項）。C：創(chuàng)傷事件后，持續(xù)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激：至少滿足1項（共2項）。D：創(chuàng)傷事件后，出現(xiàn)或惡化的與創(chuàng)傷事件相關(guān)的負(fù)性認(rèn)知和情緒：至少滿足2項（共7項）。E：創(chuàng)傷事件后，出現(xiàn)或惡化的與創(chuàng)傷事件相關(guān)的顯著喚起或反應(yīng)性增強：至少滿足2項（共6項）。F：滿足標(biāo)準(zhǔn)A\B\C\D\E的損害至少持續(xù)1個月以上。G：導(dǎo)致顯著的臨床痛苦或社會、職業(yè)以及其他領(lǐng)域功能的顯著損害。H：排除其他軀體疾病、精神疾病和藥物所致。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷和鑒別診斷DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十六頁A28創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷和鑒別診斷CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十七頁A：遭受對每個人來說都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍）。B：反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項（共4項）。C：持續(xù)的警惕性增高，至少有下列1項（共4項）。D：對與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項（共6項）。E：社會功能受損（嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)）。F：滿足標(biāo)準(zhǔn)A\B\C\D\E的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月（病程標(biāo)準(zhǔn)）。G：排除情感性精神障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等（排除標(biāo)準(zhǔn)）。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷和鑒別診斷CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十七頁29創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷和鑒別診斷鑒別診斷第二十八頁6.適應(yīng)障礙7.急性應(yīng)激障礙8.分離障礙9.做作性障礙1.創(chuàng)傷后抑郁2.驚恐障礙3.廣泛性焦慮障礙4.廣場恐懼障礙5.特定恐懼障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷和鑒別診斷鑒別診斷第二十八頁6.適應(yīng)障礙30創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療第二十九頁心理治療

藥物治療

物理治療聯(lián)合治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療第二十九頁心理治療藥物治療31創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療第三十頁治療目標(biāo)減少核心癥狀；增強患者對應(yīng)激的應(yīng)對技能；提高患者社會功能和生活質(zhì)量（包括減少殘疾程度，減少共患疾病及提高生活質(zhì)量）。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療第三十頁治療目標(biāo)32心理治療第三十一頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療心理治療是治療PTSD的重要方法,比精神藥物治療更為有效。干預(yù)過程中依據(jù)正?；f(xié)同化、個性化原則,干預(yù)的形式可以多樣化,一對一的面談、電話咨詢、團體輔導(dǎo)等方式可根據(jù)實際情況靈活采用。常見的治療方法有心理動力學(xué)方法和認(rèn)知行為療法，其中又細(xì)分為:(1)應(yīng)激免疫訓(xùn)練(StressInoculationTraining,SIT)；(2)系統(tǒng)脫敏治療；(3)延長暴露(Prolongexposure,PE)和視覺暴露治療；(4)認(rèn)知加工治療(CognitiveProcessingtherapy,CPT)；(5)眼動脫敏和再加工；(EyeMovementDesensitizationandReprocessing,EDMR)心理治療第三十一頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療心理治療是治療PTS33心理治療第三十二頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療1.認(rèn)知行為治療：認(rèn)知行為療法是針對PTSD采取的最常用的研究方法。CBT是一種通過改變患者認(rèn)知、直接干預(yù)和指導(dǎo)患者行為的心理治療手段。它可分為：行為治療技術(shù)和認(rèn)知治療技術(shù)。其中行為治療技術(shù)主要通過重復(fù)讓患者面對其害怕的刺激（記憶的或現(xiàn)實的），來阻斷患者對創(chuàng)傷記憶的負(fù)性強化、增進患者對創(chuàng)傷的習(xí)慣化，進而降低其PTSD癥狀，如創(chuàng)傷暴露和放松訓(xùn)練等的技能訓(xùn)練。認(rèn)知治療技術(shù)包括認(rèn)知重塑和心理教育。其中認(rèn)知重塑（cognitiverestructuring）是一種重要的PTSD認(rèn)知治療技術(shù)，它教給患者通過使用日常觀