愛愛醫(yī)資源下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展課件

下肢深靜脈血栓的診斷與防治廣西自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)科2013-8-6?下肢深靜脈血栓的診斷與防治廣西自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)科?1分享目的靜脈血栓形成是臥床病人常見的并發(fā)癥復(fù)習(xí)診斷與治療重點(diǎn)了解預(yù)防?分享目的?2靜脈血栓形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。?靜脈血栓形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)?3??4靜脈血栓多起自小腿深靜脈的靜脈瓣.組織釋放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纖維蛋白,后者網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞,向近端延伸成為紅血栓和纖維蛋白血栓.這是靜脈血栓的主要形態(tài)學(xué)?靜脈血栓多起自小腿深靜脈的靜脈瓣.組織釋放促凝血酶原激酶,形5抗凝藥物如肝素及雙香豆素類藥物可防止靜脈血栓的形成和延伸.而抗血小板藥物對其無效.?抗凝藥物如肝素及雙香豆素類藥物可防止靜脈血栓的形成和延伸.而6??7??8??9下肢靜脈血栓形成就是靜脈內(nèi)存在血栓.下肢淺靜脈：大隱靜脈小隱靜脈下肢深靜脈：脛前、后靜脈→腘靜脈股靜脈→髂外靜脈→髂總靜脈→右心房→右心室→肺?下肢靜脈血栓形成就是靜脈內(nèi)存在血栓.下肢淺靜脈：下肢深靜脈10以下肢多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。靜脈血栓形成?以下肢多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)11臨床表現(xiàn)一、三大癥狀下肢腫脹疼痛淺靜脈曲張二、肺動脈血栓栓三、其他?臨床表現(xiàn)一、三大癥狀?12臨床表現(xiàn)之三大癥狀根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界疼痛多伴有靜脈炎及腫脹引起疼痛，多為墜痛或鈍痛淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。?臨床表現(xiàn)之三大癥狀根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓13臨床表現(xiàn)之三大癥狀小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈?臨床表現(xiàn)之三大癥狀小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水14臨床表現(xiàn)之三大癥狀臀部以下水腫為髂總靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈?臨床表現(xiàn)之三大癥狀臀部以下水腫為髂總靜脈；大腿中部以下15臨床表現(xiàn)之肺動脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。?臨床表現(xiàn)之肺動脈血栓栓塞（Pulmonarythro16深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在靜脈血栓形成患者突發(fā)氣促、胸痛、咯血、肺部可聞及啰音，行肺部CT檢查。?深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在靜脈血栓形17其他表現(xiàn)有為腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺、皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。臨床表現(xiàn)之?其他表現(xiàn)有為腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺、皮下靜脈曲張。治18??19??20周圍型中央型股青腫股白型靜脈血栓形成臨床類型?周圍型靜脈血栓形成臨床類型?21DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。急癥手術(shù)治療?DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌22??23診斷?診斷?24（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣10cm?（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣10cm?25（二）血管多普勒超聲檢查?（二）血管多普勒超聲檢查?26(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段，檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1092ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等[2]對動脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。?(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖27（四）下肢上行性靜脈造影?（四）下肢上行性靜脈造影?28DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影?DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影?29治療?治療?30??31淺表性：對癥治療血栓性靜脈炎物理治療如熱敷非類固醇抗炎藥(NSAID)?淺表性：對癥治療血栓性靜脈炎?32深靜脈血栓形成治療的目的：防止肺栓塞慢性靜脈功能不全?深靜脈血栓形成治療的目的：?33急性期藥物治療-抗凝療法時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。UFH：

靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。

皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。?急性期藥物治療-抗凝療法?34低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時，停用肝素。?低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎35.肝素治療的進(jìn)展,選擇性的DVT病人可在家中治療.床腳抬高15cm,病人給肝素化后,可允許去衛(wèi)生間或使用便桶.保泰松和腎上腺皮質(zhì)激素不宜常規(guī)應(yīng)用?.肝素治療的進(jìn)展,選擇性的DVT病人可在家中治療.床腳抬高36溶栓治療

溶栓的時間窗：病程＜48~72小時可獲最佳療效.血栓在24~48小時內(nèi)完全或部分溶解早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶注意事項：注意出血性疾病預(yù)防?溶栓治療

?37其他抗血栓藥物如蛇毒制劑抗血小板聚集劑溶栓藥物（在治療血栓性靜脈炎中的地位尚未肯定）?其他抗血栓藥物?38靜脈功能不全癥治療水腫消退后,病人應(yīng)穿膝以下較緊的彈力襪(壓力在30~40mmHg),以防止行走后出現(xiàn)水腫.?靜脈功能不全癥治療水腫消退后,病人應(yīng)穿膝以下較緊的彈力襪(壓39靜脈功能不全癥治療在病人行走時應(yīng)穿襪以防靜脈炎后慢性靜脈功能不全的后果：水腫,疼痛,色素滯留,瘀滯性皮炎和瘀滯性潰瘍.如這些并發(fā)癥發(fā)生,穿鋅明膠(Unna靴)，或臥床休息,抬高下肢15cm并用敷料加壓包扎可使大多數(shù)潰瘍愈合.潰瘍?yōu)閲?yán)重用抗生素或手術(shù)切除?靜脈功能不全癥治療在病人行走時應(yīng)穿襪以防靜脈炎后慢性靜脈功能40??41??42彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪。上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。?彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到43早期活動輔助或獨(dú)立行走，每日50m左右臥床關(guān)節(jié)被動活動?早期活動輔助或獨(dú)立行走，每日50m左右?44藥物預(yù)防藥物肝素（小劑量低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、華法林和阿司匹林（對任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防）?藥物預(yù)防藥物肝素（小劑量低分子肝素，通常7－10d45DVT預(yù)防持續(xù)8-12周不等早期（傷后72小時內(nèi)）使用低分子肝素彈性襪下肢氣壓治療脊髓損傷?DVT預(yù)防持續(xù)8-12周不等脊髓損傷?46謝謝?謝謝?47生命沒有回頭路，事故沒有后悔藥。10月-2310月-23Tuesday,October3,2023全員用心做得好，企業(yè)提升跟著跑。01:45:2401:45:2401:4510/3/20231:45:24AM嚴(yán)格規(guī)章制度，確保施工安全，治理事故隱患，監(jiān)督危險作業(yè)。10月-2301:45:2401:45Oct-2303-Oct-23整理整頓精神好，品質(zhì)檢點(diǎn)狀況好。01:45:2401:45:2401:45Tuesday,October3,2023若要產(chǎn)品好，個人品質(zhì)要提。10月-2310月-2301:45:2401:45:24October3,2023質(zhì)量是企業(yè)的生命。2023年10月3日1:45上午10月-2310月-23牢記生產(chǎn)安全，事故與你無緣。03十月20231:45:24上午01:45:2410月-23安全用電，節(jié)約用水。消防設(shè)施，定期維護(hù)。十月231:45上午10月-2301:45October3,2023思一思，研究改善措施，試一試，堅持不懈努力。2023/10/31:45:2401:45:2403October2023產(chǎn)品批次能鑒別，問題產(chǎn)生能解決。1:45:24上午1:45上午01