阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后課件整理

阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后ASAResistanceandClinicalOutcomesDanielI.SimonMDAssociateDirector,InterventionalCardiologyBrighamandWomen'sHospitalAssociateProfessorofmedicineHarvardMedicalSchoolBostonMAUSA的IGHAMASAResistance:KeyQuestions.DoesastandardizeddefinitionexistAretherereliableteststodiagnosethisphenomenon?Whatarethepossiblemechanismsandfuturemplications?oDoesithaveanyclinicalsignificance?HowdowemanagepatientswithAspirinresistance小學(xué)語(yǔ)文的教學(xué)目的規(guī)定：“小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)應(yīng)立足于促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展，為他們的終身學(xué)習(xí)、生活和工作奠定基礎(chǔ)?！毙W(xué)語(yǔ)文教學(xué)肩負(fù)著“培育學(xué)生熱愛祖國(guó)語(yǔ)言文字和中華優(yōu)秀文化的思想感情，指導(dǎo)學(xué)生正確地理解和運(yùn)用祖國(guó)語(yǔ)文，豐富語(yǔ)言的積累，使他們具有初步的聽說(shuō)讀寫能力，養(yǎng)成良好的語(yǔ)文學(xué)習(xí)習(xí)慣”的任務(wù)。小學(xué)作文教學(xué)是語(yǔ)文教學(xué)的重中之重，但卻問(wèn)題最多。特別是農(nóng)村小學(xué)生在作文的教學(xué)上更會(huì)遇到這樣那樣的問(wèn)題。一、為什么農(nóng)村學(xué)生寫作時(shí)會(huì)出現(xiàn)種種情況，我認(rèn)為主要有以下幾個(gè)原因：1.居住條件偏僻，接受外界信息的渠道單一導(dǎo)致生活閱歷淺，知識(shí)面窄。農(nóng)村孩子的居住環(huán)境大多散落在鄉(xiāng)村，相對(duì)落后的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和閉塞的信息交通使得孩子們所見所聞明顯少于城市，僅局限于電視和教師的講述，如此得到的信息往往并不真切。2.農(nóng)村家長(zhǎng)普遍文化水平不高，加上忙于生計(jì)，很難在家庭教育上像城市家長(zhǎng)那樣面面俱到。本身的文化限制也讓個(gè)別有心的家長(zhǎng)感覺“有心無(wú)力”。3.現(xiàn)在的農(nóng)村小學(xué)學(xué)生的閱讀量實(shí)在少得可憐。學(xué)生閱讀量受到限制，接觸社會(huì)的時(shí)間少，生活單調(diào)，視野不開闊，導(dǎo)致作文內(nèi)容不豐富，無(wú)話可說(shuō)。大多數(shù)人都意識(shí)到了這一點(diǎn)，可是想改變的途徑卻并不暢通。比如，作文書容易被孩子們誤以為是寫作的“捷徑”，照葫蘆畫瓢比比皆是，照搬照抄也不占少數(shù)。課外閱讀容易被家長(zhǎng)們把閱讀時(shí)間讓路給其他學(xué)科，往往就明日復(fù)明日，不能形成習(xí)慣。4.教師沒能起到示范作用。老師應(yīng)該是學(xué)生的楷模，是學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，教師良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣會(huì)對(duì)學(xué)生起到潛移默化的感染作用。在我們這些老師中也很少去閱讀課外書籍，很少去寫作，這樣也會(huì)影響到學(xué)生作文能力的提高。二、當(dāng)然以上客觀因素不能成為我們對(duì)農(nóng)村小學(xué)生作文棄之不管放任自流的借口。怎樣解決這些問(wèn)題呢？我認(rèn)為有以下幾種方法：1.問(wèn)渠那得清如許，為有源頭活水來(lái)。想要寫出優(yōu)秀的作文，真實(shí)靈活的素材必不可少，學(xué)生寫不出作文是因?yàn)槟X子里沒有想要寫的東西，當(dāng)然會(huì)像“擠牙膏”似地寫作文，所以我們應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生多注意觀察周圍的事物。我們農(nóng)村有美麗而神奇的大自然，有豐富的人文底蘊(yùn)，為農(nóng)村的小學(xué)生提供了取之不盡的作文素材。即使沒有走進(jìn)城市的機(jī)會(huì)，我們?yōu)楹尾话l(fā)揮、利用這一資源，幫助學(xué)生尋找到作文的活水之源呢？2.工欲善其事，必先利其器。只是有了素材還不夠，怎么把觀察所得轉(zhuǎn)換成洋洋灑灑的文字還需要寫作技巧。這就需要教師在平時(shí)的教學(xué)中把小學(xué)當(dāng)作一個(gè)整體，分階段分步驟的鍛煉學(xué)生寫作技巧，培養(yǎng)學(xué)生寫作習(xí)慣，激發(fā)學(xué)生寫作愿望。從小事做起，比如寫一些日記、觀察隨筆等。逐漸使學(xué)生不再懼怕寫作，說(shuō)想說(shuō)的話，寫想說(shuō)的話。不僅要寫還要寫得美，并以此為榮。3.三人行必有我?guī)熝?。閉門造車經(jīng)常會(huì)束縛思想，這就要求同學(xué)們學(xué)習(xí)借鑒優(yōu)秀的作品。閱讀量直接影響到學(xué)生的寫作水平，閱讀必須扎根教學(xué)生活中?？梢詮慕處煂W(xué)校的層面組織一些長(zhǎng)效的閱讀活動(dòng)或者開設(shè)一些閱讀課程。不僅給學(xué)生讀書的時(shí)間還有有專門的教師教授孩子們閱讀的技巧，培養(yǎng)體會(huì)閱讀之美的能力。讓他們通過(guò)大量的課外閱讀積累語(yǔ)言。堅(jiān)持讓學(xué)生每天收集一些名人名言、好的句段、古詩(shī)詞要求他們?cè)诿刻斓脑缱x課之前輪流將自己收集到好詞佳句抄寫在小黑板上，同時(shí)讓其他同學(xué)也將當(dāng)天的記在積累本上，熟讀成誦。在閱讀課上讓學(xué)生自己或者小組交流找課文中的好詞佳句并進(jìn)行交流等有趣有益的活動(dòng)，提高學(xué)生積累的興趣和積極性，加深他們對(duì)語(yǔ)言本身及其應(yīng)用的印象，把這些積累到的好詞佳句運(yùn)用到寫作中去，這樣學(xué)生的文章內(nèi)容就不會(huì)單一，枯燥無(wú)味了。4.教師是教學(xué)的組織者和學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者。語(yǔ)文教學(xué)就是為了使學(xué)生得到方法于課內(nèi)，然后再得方法于課外。課文，實(shí)際就是給學(xué)生借鑒提供的范例。正如葉圣陶所說(shuō)：“語(yǔ)文教材無(wú)非是例子?！边@就要求科任教師重視語(yǔ)文教學(xué)是對(duì)課文的分析和講授，為寫作做好鋪墊。5.任何事物的發(fā)展內(nèi)因起主要作用。為了是學(xué)生寫好作文，心理疏導(dǎo)也必不可少。根據(jù)小學(xué)生好勝心強(qiáng)的特點(diǎn)，開展作文競(jìng)賽活動(dòng)，并組織學(xué)生參加一些報(bào)刊的寫作競(jìng)賽活動(dòng)。根據(jù)小學(xué)生喜愛表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)的特點(diǎn)，每次習(xí)作要充分肯定他們的成績(jī)，讓學(xué)生體驗(yàn)到成功的快樂(lè)。對(duì)差生更不能忽視，要努力去發(fā)現(xiàn)作文中的閃光點(diǎn)，哪怕是一句話，一個(gè)詞也不能放過(guò)?？傊?，教無(wú)定法，貴在得法。我相信只要我們農(nóng)村教師鍥而不舍的職業(yè)精神一直傳承下去，我們的孩子一定會(huì)像城市孩子那樣擁有一個(gè)美好的未來(lái)。請(qǐng)相信，野百合也會(huì)有春天。評(píng)價(jià)學(xué)生的課堂活動(dòng)，就是依據(jù)課堂教學(xué)目的，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)及其進(jìn)展情況進(jìn)行檢查，提出情報(bào)，做出評(píng)判。它是和反饋、矯正等過(guò)程密切相關(guān)的，它貫穿于教師主導(dǎo)作用和學(xué)生主體作用運(yùn)行過(guò)程的始終。準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)學(xué)生的課堂活動(dòng)，可使學(xué)生隨時(shí)從教師那里了解自己，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)欲望；即使產(chǎn)生了不成功感，也會(huì)使學(xué)生及時(shí)檢查并調(diào)節(jié)自己的思維方式，表達(dá)方式和操作方式，繼而產(chǎn)生新的學(xué)習(xí)動(dòng)力。對(duì)學(xué)生課堂活動(dòng)的評(píng)價(jià)是教學(xué)手段的具體內(nèi)容，是教師發(fā)揮主導(dǎo)作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)學(xué)生的課堂活動(dòng)，主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：1、評(píng)價(jià)的客觀性有的教師在提出問(wèn)題的同時(shí)就已經(jīng)為學(xué)生設(shè)下了一個(gè)圈套，然后就千方百計(jì)地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入圈套，而且必須是完全進(jìn)入。在這個(gè)過(guò)程中，教師的評(píng)價(jià)就常常帶有主觀臆斷性。學(xué)生答得對(duì)了，馬上笑容可掬地問(wèn)：“他答得對(duì)不對(duì)呀？”學(xué)生答錯(cuò)了，立刻緊鎖眉頭地問(wèn)：“這樣答對(duì)嗎？”再輔之以語(yǔ)氣變化，學(xué)生無(wú)需思考，單從老師的語(yǔ)氣和面部表情就能判斷出答案的正確與否。在這里，教師忽略了評(píng)價(jià)的客觀性，沒有給學(xué)生以一定的思考和判斷的時(shí)機(jī)。長(zhǎng)此以往，學(xué)生就會(huì)用辨別老師的語(yǔ)氣和表情來(lái)代替思考和判斷了。而有經(jīng)驗(yàn)的教師在學(xué)生回答之后，往往不置可否，欲揚(yáng)先抑，進(jìn)一步傾聽學(xué)生的意見，培養(yǎng)學(xué)生求異思維的能力。筆者曾聽過(guò)一個(gè)小學(xué)低年級(jí)教師的一節(jié)看圖說(shuō)話課，老師指著一幅三個(gè)小學(xué)生在校園打掃衛(wèi)生的彩圖問(wèn)：“你們看，圖上表示的是什么時(shí)刻？”幾個(gè)學(xué)生意見不統(tǒng)一，有說(shuō)早上，有說(shuō)下午，老師沒有給予肯定或否定的評(píng)價(jià)，而是進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論：“噢，有不同意見。請(qǐng)大家仔細(xì)觀察，說(shuō)出依據(jù)來(lái)?！睂W(xué)生甲：“是早晨，因?yàn)閽叱荚谠绯俊！睂W(xué)生乙：“是中午，因?yàn)樵绯客瑢W(xué)們是來(lái)上學(xué)的，這圖上的小朋友是背著書包回家的?！睂W(xué)生丙；“不，不是早上，也不是中午，是下午放學(xué)的時(shí)候，因?yàn)橹形绶艑W(xué)是不背書包的?！焙芏鄬W(xué)生贊同最后一種說(shuō)法。這位老師在學(xué)生回答問(wèn)題的時(shí)候，沒有急于滲透主觀意識(shí)，而是把討論的局面充分展開，使學(xué)生在這一過(guò)程中增強(qiáng)了思維和判斷能力。如果一開始有學(xué)生說(shuō)出是“下午放學(xué)”時(shí)，老師就給予肯定的評(píng)價(jià)，豈不是既省時(shí)又省力，但這樣學(xué)生就只能停留在“知其然”的水平上。2、評(píng)價(jià)的層次性對(duì)學(xué)生表達(dá)的評(píng)價(jià)應(yīng)該有層次性。這也是評(píng)價(jià)的順序機(jī)能的具體體現(xiàn)，其主要作用是鼓勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)向縱深和高層次發(fā)展。如果不注意評(píng)價(jià)的層次性，學(xué)生的學(xué)習(xí)就會(huì)停滯于低級(jí)水平。有一個(gè)老師在要求學(xué)生用“窮”字組詞時(shí)，幾個(gè)學(xué)生先后組了“很窮”，“貧窮”、“層出不窮”，老師的評(píng)價(jià)全是“好”?！昂芨F”和“層次不窮”，兩個(gè)學(xué)生的構(gòu)詞能力差別是很大的，嚴(yán)格講“很窮”是個(gè)臨時(shí)組合的詞。這位老師的評(píng)價(jià)不分層次，全是“好”，一些學(xué)生就會(huì)滿足于“很窮”，影響了“層出不窮”、“一窮二白”、“圖窮匕首現(xiàn)”的出現(xiàn)。同樣是組詞，又一個(gè)教師就處理得不錯(cuò)。學(xué)生用“身”字組詞，第一個(gè)學(xué)生說(shuō)了個(gè)“上身”，老師問(wèn)：“還有沒有別的？”這學(xué)生接著說(shuō)了個(gè)“身體”，老師說(shuō)“行”。第二個(gè)學(xué)生說(shuō)了個(gè)“身經(jīng)百戰(zhàn)”，老師說(shuō)“好”。第三個(gè)學(xué)生說(shuō)了個(gè)“身臨其境”，老師說(shuō)“有水平”。這個(gè)老師分別用“有沒有別的”，“行”、“好”、“有水平”對(duì)“上身”、“身體”、“身經(jīng)百戰(zhàn)”、“身臨其境”等詞語(yǔ)的組成作出了評(píng)價(jià)，層次分明，鼓勵(lì)了學(xué)生尋求好詞語(yǔ)的積極性。這樣的層次性評(píng)價(jià)，就會(huì)使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，由淺入深，不斷發(fā)展，使那些有獨(dú)到見解和有創(chuàng)新意識(shí)的學(xué)生不斷得到鼓勵(lì)，使他們的聰明才智得以鍛煉和發(fā)展。當(dāng)然評(píng)價(jià)的層次性還應(yīng)根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)而定，不同的學(xué)生也要有不同層次的評(píng)價(jià)。3、評(píng)價(jià)的啟發(fā)性學(xué)生在回答問(wèn)題時(shí)，會(huì)出現(xiàn)這樣或那樣的錯(cuò)誤。盡管原來(lái)想得不錯(cuò)，但會(huì)由于緊張，將想好的內(nèi)容或語(yǔ)言忘記，或由于突然的思維障礙而停頓。這就需要老師的評(píng)價(jià)富于激勵(lì)性和啟發(fā)性，幫助學(xué)生掃清思維障礙，消除緊張因素，糾正錯(cuò)誤。有的教師圖省時(shí)省事，一個(gè)學(xué)生答錯(cuò)了或講不下去了，就叫另一個(gè)，不斷換人，“點(diǎn)對(duì)為止”，不獲“答案”，決不收兵。這樣就影響了學(xué)生思維的深入，也會(huì)使課堂形成猜謎的局面。如語(yǔ)文課的分段，某篇課文共五個(gè)自然段，學(xué)生分段，教師先后否定了“兩段”“四段”的分法，到這時(shí)智力再差的學(xué)生也知道是三段了。不是“加減”，就是“乘除”。這實(shí)際上是教師主觀臆斷的具體表現(xiàn)，沒有把學(xué)生當(dāng)做學(xué)習(xí)的主體，牽著學(xué)生的鼻子走。正確的做法應(yīng)該是不斷地肯定其正確的方面，哪怕是一點(diǎn)點(diǎn)，鼓勵(lì)其說(shuō)下去，并運(yùn)用啟發(fā)的手段，指點(diǎn)迷津，另辟蹊徑，引導(dǎo)學(xué)生繼續(xù)深入的學(xué)習(xí)。有這樣一節(jié)寫人物的作文指導(dǎo)課：教師在引導(dǎo)學(xué)生口述人物特點(diǎn)和主要事件時(shí)，一個(gè)學(xué)生說(shuō)的人物正是講課的老師，課堂氣氛頓時(shí)活躍。當(dāng)學(xué)生講了老師“平易近人，博學(xué)多才，從不批評(píng)學(xué)生”等特點(diǎn)之后，卻講不出什么具體事例，這個(gè)老師沒有再讓他想事例，而是進(jìn)一步去啟發(fā)；“你很注意觀察，對(duì)老師也很有好感。你說(shuō)老師從不批評(píng)人，那學(xué)生課堂違犯紀(jì)律怎么辦哪？從不批評(píng)，大家都隨隨便便，課怎么上??？”這一下，這個(gè)學(xué)生有話說(shuō)了，說(shuō)老師用眼神、手勢(shì)、語(yǔ)言提醒不注意聽講的學(xué)生，又講了一個(gè)“我”在課堂看課外書，老師如何在課后誘導(dǎo)幫助的事情，使這個(gè)學(xué)生寫出了一篇很不錯(cuò)的文章。在這個(gè)過(guò)程中教師的主導(dǎo)作用通過(guò)啟發(fā)性的評(píng)價(jià)得以充分的發(fā)揮。總而言之，準(zhǔn)確的課堂評(píng)價(jià)是培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、發(fā)展學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的重要環(huán)節(jié)。只要教師深入鉆研教材，不斷提高課堂應(yīng)變能力，就能準(zhǔn)確把握評(píng)價(jià)的尺度，真正達(dá)到提高教育效率的目的。阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后阿司匹林抵抗與臨1ASAResistanceandClinicalOutcomesDanielI.SimonMDAssociateDirector,InterventionalCardiologyBrighamandWomen'sHospitalAssociateProfessorofmedicineHarvardMedicalSchoolBostonMAUSA的IGHAMASAResistanceand2ASAResistance:KeyQuestions.DoesastandardizeddefinitionexistAretherereliableteststodiagnosethisphenomenon?Whatarethepossiblemechanismsandfuturemplications?oDoesithaveanyclinicalsignificance?HowdowemanagepatientswithAspirinresistanceASAResistance:KeyQuestions3EstablishedPlateletFunctionTestsPItFunctionTestAdvantagesDisadvantagesBleedingtimeInVivoscreeningtestPhysiologicalInsensitive,invasivehighvariabilityAggregometry-turbidometricResponsivenesstopanelagonistsDiagnosticLaborintensive&non-Aggregometry-impedanceResponsivenesstopanelagonistsWholebloodtestInsensitivemethodsaggregometryCombinedaggregationandADPMoreinformationSemi-quantitativeluminescencereleaseAdeninenucleotidesStoredandreleasedADPSensitiveSpecializedequipmentThromboelastography(TEG)GlobalHemostasisPredictsbleedingMeasuresclotpropertiesonly,insensitivetoASAGlassfilterometerHighshearplateletfunctionRequiresbloodcounterPlateletreleasemarkersvivoplateletactivationmarkersSimple,systemicPronetoartifactmeasureofplateletactivationHarrisonP.BrJHematology2000:111:733-744EstablishedPlateletFunction4NewerPlateletFunctionTestsAssaySubstrateBedsidePrincipleComments(PFA)-100WholebloodLimitedrange-mostptsafterGPllb/lllainhibitorshave(highshearclosuretimes>300sec,somayadhes/aggreg)notbeabletodiscerndiffUsedClotSignatureWholebloodAdhesionLargeinstrumentforroutineuseAnalvzeaggregationandinterpretationofresultsisomplexRapidplateletWholebloodAggregationGPllb/lla:baselinesamplereqClinicaloutcomedata(GOLD)Aspirin:AA-likeagonistFlowcytometryWholebloodPlateletGPFlexible&powerful.Requiresactivationmarkers,specializedoperator.ExpensivePlateletfunctionarnsonP.BrJHematology2000:111:733-7MukherjeeDMoliternoDJ.ClinPharmacokinet2000:39(6):445-458NewerPlateletFunctionTests5PrevalenceofASAResistance325patientswithstableCVDtakingASA325mg>7daysPartialResponders23.8%55%◆Resistant9.5%70.7%90.5%AspirinSensitiveAspirinSensitiveAggregometerPFA-100ResponsetoADPandAAASA-R:meanaggregation270%withuM10ADP220%with0.5mg/mlAAGumPAetal.AmJCardio/2001:88:230-235PrevalenceofASAResistance6PrevalenceofAspirinResistance422patientspresentingtocardiaccathlabonASA81-325mg>7d234%Aspirinnon-responsiveAccumetricsVerifyNowAspirinDefinitionARU>550Multivariateanalysis:historyofCADassociatedwithtwicetheoddsofbeingASAnon-responder(oddsratio2.09,95%c|1.189-3.411,p=0.009)Noassociationwithgender,DM,smoking,ASAdoseWangJCetal.AmerJCardio/2003:92:1492-4PrevalenceofAspirinResistan7ClinicalStudiesClinicalStudies8ASAResistance:Long-termClinicalStudiesPtsASAdoseTestF兒UEnd-pointResultsStroke!1500mgPItReactivity24mStroke/MI/10-foldlowerVasculardeathriskinASAPVD100mg87%higherrisk(n=100)OcclusioninASA-RCVD/CVA3100mgPFA-10>60mRecurrentCVA/RecurrentCVA34%TIAASA-RVS.0%norecurrenteventsgroup75-325mgUrinary11-dehydro5yrsMI/Stroke/1.8timesHOPECVDeathuppervs.loweCVDspticalplatelet679±185Death/McV14%ASA-R(n=326)aggregationdays10%ASA-S[HR3.12(95%CI1.1GrotemeyerKH,etal.ThrombRes1993:71:397-40389,p=0.03)MuellerMR.etal.ThrombHaemost1997:78:1003-10074.EikelboomJW,etal.Circulation2002:105:1650-16555.GumPA.etal.JAmCollCardio/2003:41:961-965ASAResistance:Long-termClin9ASAResistanceandClinicalOutcomeinCADPatientsHOPETrial