為何靜脈全麻藥丙泊酚可致過敏反應(yīng)

為何靜脈全麻藥丙泊酚可致過敏反應(yīng)丙泊酚作為一種速效、短效靜脈全麻藥，持續(xù)輸注后不易蓄積，且術(shù)畢蘇醒迅速而完全，目前為其他靜脈全麻藥所無法比擬，故臨床普遍用于全麻誘導(dǎo)與維持。但臨床偶有引起過敏反應(yīng)者，因此，對有藥物過敏史的患者務(wù)必引起注意，臨床上由丙泊酚引起過敏反應(yīng)兩例回顧、分析如下：【案例與回顧】例1患兒女，8.5歲，25kg，因診斷急性闌尾炎入院，擬在全麻下行闌尾切除術(shù)。術(shù)前全身情況良好，既往無藥物過敏及哮喘病史，實驗室檢查各項化驗指標(biāo)均在正常范圍。麻醉前30分鐘肌注異丙嗪15mg、阿托品0.5mg，入手術(shù)室后測心率97次/分、血壓95/60mmHg、SpO2為98%。全麻誘導(dǎo)剛靜脈注射完畢丙泊酚35mg、芬太尼0.05mg，患兒SpO2迅速開始下降（達83%），面罩加壓給氧手感呼吸道阻力倍增，但SpO2可維持在81%，給予潘庫漠銨2mg后繼續(xù)面罩加壓供氧通氣，SpO2可上升至88%。繼續(xù)靜注丙泊酚15mg，SpO2下降嚴(yán)重（為72%），此時心率增至162次/分、血壓降至55/31mmHg，并出現(xiàn)吸氣性喉鳴及〃三凹征”明顯，緊急行氣管插管，但喉鏡窺喉所見會厭、聲帶顯著蒼白，并呈嚴(yán)重性水腫狀，聲門明顯縮窄，只能插入4.5ID氣管導(dǎo)管。而其胸部皮膚則布滿大小不等、形狀不規(guī)則的紅斑，聽診雙肺聞及支氣管哮鳴音，初步考慮藥物過敏反應(yīng)即刻靜脈注射地塞米松10mg、氨茶堿40mg、麻黃堿5mg。同時機械通氣期間呼吸道壓力為36~41cmH2O，約5分鐘后SpO2開始逐漸上升，可達93%，心率及血壓也逐漸恢復(fù)至麻醉誘導(dǎo)前水平，而胸前紅斑于25分鐘后全部消失，此時SpO2升至99%，心率、血壓基本在正常范圍。術(shù)中以氯胺酮與異氟烷麻醉維持，間斷小劑量靜注潘庫漠銨與芬太尼維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后約20分鐘患兒蘇醒，拔除氣管內(nèi)插管后無呼吸困難癥狀及其他并發(fā)癥發(fā)生。該患兒診斷為丙泊酚所致急性過敏反應(yīng)。例2患者女,31歲，50kg，因停經(jīng)45天，診斷早孕，擬在丙泊酚靜脈全麻下行無痛人工流產(chǎn)術(shù)。開放靜脈通道，緩慢持續(xù)推注丙泊酚160mg，注藥后約6分鐘，患者面部先出現(xiàn)潮紅，隨之全身皮膚出現(xiàn)蕁麻疹，此時患者心率、血壓尚在正常范圍。即刻靜脈注射地塞米松10mg,10%葡萄糖酸鈣10ml加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，10分鐘后面部潮紅逐漸開始減少，手術(shù)完畢患者清醒，其蕁麻疹也已完全消退，詢問患者無不良感覺，繼續(xù)觀察1小時，無異常情況?！居懻撆c分析】目前丙泊酚產(chǎn)生過敏反應(yīng)的機制尚未完全明了，其可能因素有：①丙泊酚的苯環(huán)和雙異丙基側(cè)鏈易引起過敏反應(yīng)的發(fā)生，故對雙異丙基類藥物敏感者容易發(fā)生丙泊酚過敏②丙泊酚中的脂肪乳含卵磷脂及大豆油成分，有可能也是導(dǎo)致過敏反應(yīng)的因素。例1患兒入手術(shù)室前曾用過異丙嗪和阿托品，但距過敏反應(yīng)發(fā)生間隔時間已達30多分鐘，全麻誘導(dǎo)前兩次SpO2下降均在使用丙泊酚期間，尤其第二次重復(fù)應(yīng)用丙泊酚SpO2下降更為顯著，故考慮丙泊酚導(dǎo)致過敏。引起過敏反應(yīng)依據(jù):①呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸道黏膜水腫，呼吸道壓力明顯增高，雙肺聞及支氣管哮鳴音（細(xì)小支氣管痙攣）:②心血管功能表現(xiàn)為血壓顯著下降，心率代償性增快;③胸部皮膚出現(xiàn)紅斑。例2患者僅用丙泊酚一種藥物麻醉，即出現(xiàn)面部潮紅，以及全身皮膚隨之出現(xiàn)蕁麻疹，可認(rèn)為丙泊酚所致過敏反應(yīng)。至于過敏反應(yīng)的類型，兩者應(yīng)屬類過敏反應(yīng)，因例1與例2患者首次接觸丙泊酚，屬非抗原-抗體反應(yīng)。此外，也有文獻報道單純應(yīng)用丙泊酚引起過敏性休克者。［防范與處理】①丙泊酚產(chǎn)生過敏反應(yīng)大多為一過性，若出現(xiàn)輕度過敏一般無嚴(yán)重影響，通常經(jīng)抗過敏處理效果良好。一旦發(fā)生急性呼吸道水腫，尤其急性喉水腫，應(yīng)立即作出迅速有效處理，除糖皮質(zhì)激素應(yīng)用外，務(wù)必保障呼吸道通暢，包括氣管內(nèi)插管，如插管困難者需考慮緊急氣管切開造口氣管內(nèi)插管，搶救措施必須迅速有效（尤其急性喉水腫），以防止機體缺氧窒息死亡;②靜脈全麻藥丙泊酚臨床應(yīng)用較為普遍，雖產(chǎn)生過敏反應(yīng)者非常少見，但務(wù)必予以重視，若單純?yōu)槭n麻疹，一般多為一過性，有時不予處理短時間也可消失，且不留皮膚痕跡。一旦出現(xiàn)呼吸功能危象與循環(huán)系統(tǒng)虛脫，除對癥處理外，應(yīng)給予較大劑量地塞米松沖擊療法效果較好;③類過敏反應(yīng)通?？刹扇p少用藥劑量或減慢靜脈滴注速度來降低其反應(yīng);④應(yīng)用丙泊酚前應(yīng)詢問患者有無對牛奶、雞蛋、豆類等食品過敏史，因?qū)ι鲜鍪称啡菀走^敏者更易產(chǎn)生丙泊酚過敏;⑤應(yīng)值得警惕的是，現(xiàn)今臨床上行無痛人工流產(chǎn)術(shù)者明顯增多，由于丙泊酚代謝快、蘇醒迅