美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度前言醫(yī)療是一個(gè)重大的民生議題。中國(guó)在90年代開始了對(duì)醫(yī)療制度的改革。改來(lái)改去，幾易其稿，始終無(wú)法找到一個(gè)皆大歡喜的辦法。相反地，似乎社會(huì)上對(duì)醫(yī)療制度改革的不滿情緒越來(lái)越強(qiáng)烈，從業(yè)者也有越來(lái)越多的苦水，矛盾非常明顯，甚至到了有可能影響社會(huì)穩(wěn)定的程度。最近國(guó)內(nèi)公布了新一輪醫(yī)療改革的政策和措施。醫(yī)療制度是一個(gè)龐大的體系，關(guān)系到社會(huì)的方方面面和很多相關(guān)產(chǎn)業(yè)行業(yè)，不可能一次性頒布幾個(gè)政策而達(dá)到優(yōu)化狀態(tài)。我認(rèn)為這是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)性的動(dòng)態(tài)過(guò)程，將不斷在實(shí)踐中進(jìn)行總結(jié)，修改，完善。筆者在美國(guó)醫(yī)療管理行業(yè)從業(yè)多年，一直想把美國(guó)的醫(yī)療管理制度寫一下，以便使國(guó)內(nèi)的同仁和其他對(duì)醫(yī)療制度比較關(guān)心的人士有一個(gè)對(duì)比，參考和借鑒的對(duì)象。最近終于下了決心，開始動(dòng)筆，希望在以后幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)能基本寫完。本文將以連載的方式對(duì)美國(guó)醫(yī)療制度的方方面面進(jìn)行比較詳細(xì)的描述，并且結(jié)合本人實(shí)際工作中的體會(huì)，以期在對(duì)比中引發(fā)大家的理性的思考，形成有建設(shè)性的想法。討論的目的并不是要完全統(tǒng)一所有人的思想，這是不可能的，也沒(méi)有必要。討論的目的是在于互相啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)各自想法中的不足，在不斷的撞擊中達(dá)到新的高度。醫(yī)療體制是事關(guān)國(guó)民健康和社會(huì)穩(wěn)定的大事。從一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療制度的運(yùn)行可以觀照這個(gè)國(guó)家的宏觀管理水平，制度創(chuàng)新能力，社會(huì)公平程度，國(guó)民生活水準(zhǔn)。希望中國(guó)社會(huì)各界都能認(rèn)真嚴(yán)肅，以合作互信的態(tài)度，研究各國(guó)之長(zhǎng)，去其不足，來(lái)完善中國(guó)的醫(yī)療制度。我寫此文的初衷便是在這一過(guò)程中略盡我個(gè)人的綿薄之力。主要章節(jié)目錄一總述二美國(guó)醫(yī)療財(cái)政制度三醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療訴訟四醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)五醫(yī)生六護(hù)士和其他醫(yī)療專業(yè)人士七醫(yī)療教育八醫(yī)學(xué)和醫(yī)療研究九醫(yī)療監(jiān)管制度十醫(yī)療設(shè)備儀器產(chǎn)業(yè)十一制藥產(chǎn)業(yè)十二醫(yī)療信息管理系統(tǒng)十三各種醫(yī)療行業(yè)組織和利益集團(tuán)十四中醫(yī)等非主流醫(yī)療方法在美國(guó)的發(fā)展十五美國(guó)醫(yī)療制度的困境和改革第一章總述美國(guó)的醫(yī)療體系是一個(gè)充滿矛盾的龐然巨物。一方面，它在醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的產(chǎn)生和就業(yè)方面占據(jù)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的極大比重，生物醫(yī)療研究和醫(yī)療科技、制藥產(chǎn)業(yè)領(lǐng)先世界，醫(yī)療管理和監(jiān)督非常嚴(yán)格。另一方面結(jié)構(gòu)重復(fù)，浪費(fèi)驚人，資源分配不合理。這個(gè)龐然巨物的產(chǎn)生有其歷史的根源，也是歷屆政府和國(guó)會(huì)屈服于各大利益集團(tuán)，回避實(shí)質(zhì)性改革的產(chǎn)物。2014年，美國(guó)在醫(yī)療方面的支出將達(dá)到2萬(wàn)5千億美元，人均8160美元，占據(jù)GDP的17.6%。這個(gè)比例在過(guò)去的10年里一直持上升趨勢(shì)，而且將一直保持。預(yù)計(jì)到2018年，美國(guó)醫(yī)療方面的支出將達(dá)到4萬(wàn)3千億美元，人均13100美元，占GDP的20%。也就是說(shuō)，屆時(shí)美國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值，每5美元里就有1美元產(chǎn)生在了醫(yī)療上，或者說(shuō)消耗在了醫(yī)療上。這個(gè)數(shù)字是驚人的，在世界各發(fā)達(dá)國(guó)家中也是絕無(wú)僅有的。根據(jù)美國(guó)勞工部的統(tǒng)計(jì)，2014年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)約有1500萬(wàn)雇員，占全國(guó)所有工作職位的10%左右，已經(jīng)超過(guò)了美國(guó)制造業(yè)雇用人員的總和。到2016年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)預(yù)計(jì)將雇用將近1900萬(wàn)員工，達(dá)到所有工作職位的11.4%，也就是說(shuō)每9個(gè)工作職位中，就有一個(gè)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。這同樣顯示了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在美國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的舉足輕重的地位。美國(guó)的生物醫(yī)學(xué)科技卻是領(lǐng)先于世界的，聯(lián)邦政府，各大醫(yī)科大學(xué)，研究機(jī)構(gòu)，各大公司都在研究開發(fā)方面投入巨大資金，在各種癌癥，傳染病，基礎(chǔ)生物科學(xué)，制藥，診斷儀器等等方面的研究開發(fā)方面都傲視全球。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的昂貴和醫(yī)療科技的發(fā)達(dá)是眾所周知的，然而同時(shí)醫(yī)療資源的分配也不竟合理。大約有將近5000萬(wàn)65歲以下的美國(guó)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，他們通常無(wú)力負(fù)擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，只有當(dāng)病重的時(shí)候，才到醫(yī)院的急診室，對(duì)病情進(jìn)行穩(wěn)定和簡(jiǎn)單治療。政府開設(shè)的慈善醫(yī)院人滿為患，也不是所有的人都可以享受。這些醫(yī)院長(zhǎng)期投資不足，靠地方政府的撥款也僅夠艱難度日。這已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。很多家庭因?yàn)楦甙旱尼t(yī)療費(fèi)用而破產(chǎn)，更多人因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的原因而不得不接受低工資。從費(fèi)用上來(lái)講，醫(yī)療越來(lái)越成為一種奢侈品，而不是必需品，或者說(shuō)變成了一種奢侈的必需品。這個(gè)現(xiàn)實(shí)遭到美國(guó)社會(huì)的嚴(yán)重不滿，醫(yī)療體系中的很多行業(yè)，甚至最近歷屆美國(guó)政府和國(guó)會(huì)都受到了美國(guó)人的廣泛批評(píng)，醫(yī)療費(fèi)用昂貴的問(wèn)題屢屢成為選舉中的熱點(diǎn)話題。2014年，美國(guó)著名的社會(huì)批評(píng)電影制作人麥克摩爾（MichaelMoore)拍攝了電影《病入膏肓》（Sicko）對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了猛烈的抨擊，引起了社會(huì)廣泛的`共鳴。2014年美國(guó)選舉周期中，醫(yī)療又成了一個(gè)焦點(diǎn)話題。當(dāng)時(shí)民-主黨候選人之一的奧巴馬因?yàn)橘澩壑缘娜癖ｋU(xiǎn)計(jì)劃而得到了廣泛的認(rèn)同，這也是他最后得以勝選的原因之一。所有這些想象都和美國(guó)醫(yī)療體制中的特點(diǎn)有密切的關(guān)系。這些特點(diǎn)有的是長(zhǎng)處，有的是缺陷，而很多特點(diǎn)則具有雙面性。美國(guó)醫(yī)療體制的一大特點(diǎn)是管理非常嚴(yán)格。比如醫(yī)生為病人提供診治服務(wù)，醫(yī)生做的每一件事都有一個(gè)五位數(shù)字的代碼，叫做“當(dāng)前診治專用碼”（CurrentProceduralTerminology,簡(jiǎn)稱CPTCode)，由全美醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)制定，每年增訂公布。醫(yī)生按代碼收費(fèi)，所有付費(fèi)機(jī)構(gòu)或個(gè)人都按照代碼付費(fèi)。醫(yī)生用什么代碼都要有病歷和診斷依據(jù)為憑證，接受醫(yī)師協(xié)會(huì)監(jiān)督和政府的審計(jì)。這樣嚴(yán)格透明的管理把治療的過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，透明化，做到有據(jù)可查，責(zé)任明確，收費(fèi)可比，極大地減少了治療的不規(guī)范和收費(fèi)的隨意性。具體的操作和代碼我將在以后的章節(jié)中具體闡述。與其他發(fā)達(dá)國(guó)家公營(yíng)醫(yī)療體系最大不同之處是美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于歷史的原因絕大多數(shù)是私營(yíng)的，醫(yī)院為非營(yíng)利性的居多。各級(jí)政府通過(guò)不同的方式為病人直接或間接支付一部分治療住院費(fèi)用，如果病人符合條件的話。政府所付的費(fèi)率基本上全國(guó)一致，但略有地區(qū)和個(gè)別差異。這種私營(yíng)公補(bǔ)的混合模式保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)性，有利于提高效率，改善管理，注重服務(wù)。這種模式成功的基礎(chǔ)是強(qiáng)有力的政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督，杜絕或極大地減少對(duì)政府的醫(yī)療欺詐，同時(shí)使醫(yī)院的診療結(jié)果和質(zhì)量公開化。美國(guó)醫(yī)療體制的另一大特點(diǎn)是體系內(nèi)部的各個(gè)部分都非常獨(dú)立，而且往往各自為政，互不溝通，分工協(xié)作非常不便，手續(xù)繁雜重復(fù)，效率低下，存在著大量的重復(fù)浪費(fèi)的不合理現(xiàn)象。一個(gè)非常典型的例子是美國(guó)的醫(yī)生和醫(yī)院是相對(duì)獨(dú)立的。絕大多數(shù)的醫(yī)生并不受雇于醫(yī)院，而是自組機(jī)構(gòu)，和醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，在醫(yī)院內(nèi)行醫(yī)，醫(yī)生醫(yī)院獨(dú)立各自向病人，保險(xiǎn)公司或政府收取費(fèi)用。造成的后果是病人在醫(yī)院看完病后會(huì)收到從同一醫(yī)院不同部門和不同?？漆t(yī)生寄來(lái)的一大堆賬單，令人不勝負(fù)擔(dān)。美國(guó)的體制中一個(gè)不足就是注重治療疾病，對(duì)疾病預(yù)防重視不足。疾病的造成有多種因素，有的是遺傳，有的是環(huán)境因素，包括自然和社會(huì)環(huán)境，有的是生活方式，包括個(gè)人的生活飲食習(xí)慣，心理狀態(tài)等等。要減低國(guó)民的醫(yī)療費(fèi)用，提高國(guó)民健康程度和生活質(zhì)量，鼓勵(lì)健康的生活方式和習(xí)慣，減少環(huán)境中的致病因素，保證食品短期和長(zhǎng)期安全是事半功倍的策略。而且這種策略要在具體的政策制定和實(shí)施當(dāng)中得到體現(xiàn)，用經(jīng)濟(jì)手段來(lái)起到調(diào)節(jié)作用。美國(guó)比較注重對(duì)疾病的研究和治療，但是在引導(dǎo)國(guó)民健康的生活方式方面非常不足。比較明顯的一個(gè)例子是美國(guó)的病態(tài)肥胖人群非常龐大。這是美國(guó)高熱高糖的速食行業(yè)和加工食品工業(yè)加上其低收入消費(fèi)者缺乏鍛煉的結(jié)果。病態(tài)肥胖導(dǎo)致各種長(zhǎng)期慢性疾病，包括糖尿病，高血壓等，每年耗費(fèi)國(guó)家巨額的醫(yī)療費(fèi)用。還有一個(gè)比較特殊的情況是在美國(guó)涉及到醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)，產(chǎn)品的各個(gè)行業(yè)都形成全國(guó)性的組織，雇傭著大批游說(shuō)人士，用各種方式直接間接地影響醫(yī)療制度方面的立法，千方百計(jì)地?cái)U(kuò)大自身的利益。這個(gè)現(xiàn)象的出現(xiàn)同美國(guó)政治體系中金錢選舉的弊端有非常緊密的聯(lián)系，也是屢次改革胎死腹中的非常重要的原因之一。總而言之，美國(guó)醫(yī)療制度的特點(diǎn)和弊端同其發(fā)展的歷史和社會(huì)政治的環(huán)境有密切的關(guān)系。這個(gè)制度和世界其他發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療制度有非常不同的方面，本文將詳細(xì)地進(jìn)行說(shuō)明。近年來(lái)，由于醫(yī)療制度方面的種種問(wèn)題，改革的呼聲和提議不絕于耳，但始終只聽樓梯響，不見人下來(lái)。對(duì)這些改革和提議本書也將在最后一章進(jìn)行分析。二美國(guó)醫(yī)療財(cái)政制度美國(guó)每年在醫(yī)療上花費(fèi)的近2萬(wàn)5千億，人均8160美元是由誰(shuí)來(lái)買單的呢？簡(jiǎn)而言之，政府，雇主，醫(yī)療保險(xiǎn)投保人，病人。為醫(yī)療花費(fèi)最多的是美國(guó)各級(jí)政府，包括聯(lián)邦，各州和各縣政府。這里簡(jiǎn)單說(shuō)一句，美國(guó)的政府有聯(lián)邦、州、縣、市鎮(zhèn)四級(jí)，上一級(jí)政府沒(méi)有任命下一級(jí)政府的權(quán)利，下一級(jí)不向上一級(jí)政府述職，全部分開獨(dú)立選舉，直接向選民負(fù)責(zé)。根據(jù)美國(guó)醫(yī)療和社會(huì)福利部（DepartmentofHealth&HumanServices)數(shù)據(jù)，2014聯(lián)邦政府在醫(yī)療上預(yù)計(jì)將花費(fèi)8732億美元，州縣地方政府將花費(fèi)3172億美元，總計(jì)將達(dá)11900億美元，占醫(yī)療總支出的48%。絕大多數(shù)65歲以下的美國(guó)人的保險(xiǎn)都是通過(guò)雇主購(gòu)買的。雇主承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)的75%左右，作為員工的福利，員工承擔(dān)大約25%。雇主承擔(dān)的那部分可以作為工資福利成本，免交企業(yè)所得稅。員工眾多的大企業(yè)往往自己承保本企業(yè)員工的醫(yī)療保險(xiǎn)，然后購(gòu)買再保險(xiǎn)（Reinsurance)。這種情況下，他們往往與一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽約，讓他們來(lái)運(yùn)營(yíng)本企業(yè)的員工保險(xiǎn)。小企業(yè)主，包括執(zhí)業(yè)律師、會(huì)計(jì)師等，以及自由職業(yè)者往往通過(guò)地區(qū)行業(yè)協(xié)會(huì)一起到保險(xiǎn)公司購(gòu)買，支付100%保費(fèi)。但是因?yàn)楹芏囝愃破髽I(yè)一起購(gòu)買，形成了足夠大的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)群體（RiskPool),這樣保費(fèi)比一般單個(gè)個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)要優(yōu)惠。根據(jù)美國(guó)醫(yī)療和社會(huì)福利部（DepartmentofHealth&HumanServices)數(shù)據(jù)，所有由保險(xiǎn)公司出面支付的醫(yī)療費(fèi)用2014年將達(dá)到8544億美元，略低于聯(lián)邦政府的份額，達(dá)到34%。最后，病人在看病前、后要支付保險(xiǎn)合同規(guī)定的自付部分（Out-of-PocketPayment)。這部分占醫(yī)療總支出的11%。如果沒(méi)有保險(xiǎn)，又不符合政府醫(yī)療福利的條件，就要全額支付醫(yī)療費(fèi)用。這部分占7%。也就是說(shuō)個(gè)人直接支付的醫(yī)療費(fèi)占總支出的18%左右。然而羊毛出在羊身上，政府財(cái)政來(lái)源是各種稅收。雇主支付的醫(yī)療福利最終轉(zhuǎn)嫁到員工和消費(fèi)者身上。保險(xiǎn)公司支付的醫(yī)療費(fèi)來(lái)自投保人交的保費(fèi)。其實(shí)真正為醫(yī)療買單的是每一個(gè)公民。政府所起的作用是把醫(yī)療資源的費(fèi)用和享受在不同的人群之間進(jìn)行分配。問(wèn)題在于這樣的再分配是否公平和有效，或者說(shuō)怎樣才能使這樣的再分配更加公平有效。第二章美國(guó)醫(yī)療財(cái)政制度第二節(jié)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保障（Medicare）美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療和社會(huì)福利部(DepartmentofHealth&HumanServices)下屬醫(yī)療保障和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CenterforMedicare&MedicaidServices)所管理的聯(lián)邦醫(yī)療保障（Medicare）是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中最大的單一付費(fèi)方（Payer)。2014年其支付的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)到5030億美元，占全國(guó)醫(yī)療總支出的20%。2018年預(yù)計(jì)將達(dá)到9318億美元，占醫(yī)療總支出的21.4%。聯(lián)邦醫(yī)保是約翰遜總統(tǒng)（LyndonB.Johnson）偉大社會(huì)（GreatSociety）計(jì)劃的一部分，于1965年作為社會(huì)安全法案（SocialSecurityAct）的修正案通過(guò)。前總統(tǒng)杜魯門（HarryTruman）成為了這項(xiàng)法案的第一個(gè)受益人，參加了法案的簽字儀式。2014年，共有4300萬(wàn)美國(guó)人享受聯(lián)邦醫(yī)保。聯(lián)邦醫(yī)保的財(cái)政來(lái)源是工資稅（PayrollTax），?？顚Ｓ茫惵适枪べY總額的2.9%，由雇員和雇主各交一半。比如你年薪5萬(wàn)，那這部分稅是每年1450美元，你自己交725美元，從你工資里扣，你的雇主另交725美元。這里要注意的是工資稅和個(gè)人所得稅（PersonalIncomeTax）的不同。如果你不工作，而是靠投資生活的話，你的投資收入是不需要交工資稅的，但必須交聯(lián)邦個(gè)人所得稅?，F(xiàn)在收取的醫(yī)保稅用來(lái)支付現(xiàn)在受益人的醫(yī)療費(fèi)用。目前納稅人將來(lái)的福利將由未來(lái)的納稅人承擔(dān)。目前，聯(lián)邦醫(yī)保共有4類福利組成，所有過(guò)了65歲生日的老人和所有殘障人士及需要做腎臟透析的病人都可以享受。第一類(PartA)為醫(yī)院的三天以上的大部分住院費(fèi)，包括雙人病房，醫(yī)院住院餐，普通護(hù)士監(jiān)護(hù)，臨床化驗(yàn)和醫(yī)院的其他服務(wù)，但是不包括專用護(hù)士，電視和電話。需要病人自付的部分為：第1天到60天，自付1024美元。第61天到90天，自付256美元一天。第91天到150天，自付512美元一天。150以上，全部自付。出院后必需的專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)（SkilledNursingFacility)的治療（100天為限）、精神病院、臨終病院（Hospice）、不住院的康復(fù)治療（OutpatientRehabilitation)也由政府負(fù)擔(dān)。只要受益人在退休之前從工資中繳納聯(lián)邦醫(yī)保稅，享受醫(yī)院的住院費(fèi)不需要每月交費(fèi)，但是每年需要自付最開始的約1600美元。如果你以前沒(méi)交過(guò)工資稅，你必須申請(qǐng)并每月交納423美元才可以享受這一福利。這個(gè)數(shù)目每年有所調(diào)整。第二類(PartB)為80%的醫(yī)生診治費(fèi)用的福利，包括門診費(fèi)，手術(shù)費(fèi)，診斷費(fèi)，麻醉等。醫(yī)生診治費(fèi)用的福利需要每月付費(fèi)，2014年大約每月為96.4美元。這個(gè)數(shù)目每年有所調(diào)整。2014年，醫(yī)生診治費(fèi)最初的135美元由病人自己負(fù)擔(dān)。第三類(PartC)是基于政府醫(yī)保的保險(xiǎn)。聯(lián)邦醫(yī)保特許保險(xiǎn)公司結(jié)合PartA、PartB、PartD和一些額外的服務(wù)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)計(jì)劃，由符合聯(lián)邦醫(yī)保條件的人群購(gòu)買。我將在保險(xiǎn)公司一章中說(shuō)明這種保險(xiǎn)。第四類（PartD)201