省產(chǎn)業(yè)工會(huì)職工大病醫(yī)療互助保障實(shí)施辦法-浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育

PAGEPAGE1浙江省省級(jí)產(chǎn)業(yè)工會(huì)職工大病醫(yī)療互助保障實(shí)施辦法為發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛(ài)、互助互濟(jì)的光榮傳統(tǒng),幫助職工減輕患重癥大病時(shí)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，特制定《浙江省省級(jí)產(chǎn)業(yè)工會(huì)職工大病醫(yī)療互助保障實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本辦法)。參加對(duì)象第一條凡省產(chǎn)業(yè)工會(huì)所屬基層工會(huì)所在單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且未超過(guò)法定退休年齡的在職職工，均可按照自愿原則，由本人所在單位工會(huì)統(tǒng)一組織、集體參加職工醫(yī)療互助保障。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工總數(shù)大于30人（含30人）的單位，職工醫(yī)療互助保障參保數(shù)應(yīng)達(dá)到75%以上，其余為85%以上。保障期限第二條本辦法保障期限為一年，自2014年的11月1日零時(shí)起至2015參保費(fèi)用第三條醫(yī)療互助保障金繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每份100元，且每人限保一份，由所在單位工會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理。醫(yī)療互助保障金可由職工個(gè)人繳納或職工個(gè)人與單位行政、工會(huì)共同繳納。共同繳納的，具體比例由參保單位自行確定，但原則上職工個(gè)人應(yīng)承擔(dān)不少于12元的費(fèi)用。保障責(zé)任第四條每份保障享受如下待遇：項(xiàng)目保障內(nèi)容補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一般住院補(bǔ)助按照住院天數(shù)支付，累計(jì)最多20天。50元/天，累計(jì)最高補(bǔ)助1千元。重大疾病補(bǔ)助首次確診罹患13種重大疾病且已住院治療（重大疾病詳見(jiàn)附注）。一次性支付補(bǔ)助金1.5萬(wàn)元。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保障期內(nèi)單病種住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自理自費(fèi)總額超過(guò)1萬(wàn)元的（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)為準(zhǔn)，保障期內(nèi)多次住院可累計(jì)），給予大額醫(yī)療補(bǔ)助。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)行分段按比例計(jì)算：1萬(wàn)元(不含)－2萬(wàn)元（含）的，按40%補(bǔ)助；2萬(wàn)元-3萬(wàn)元（含）的，按50%補(bǔ)助；3萬(wàn)元以上的，按60%補(bǔ)助。累計(jì)最高補(bǔ)助不超過(guò)1萬(wàn)元。備注重大疾病補(bǔ)助和大額醫(yī)療補(bǔ)助不重復(fù)享受第五條重大疾病補(bǔ)助和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助不重復(fù)享受。如果參保職工在一個(gè)保障期內(nèi)同時(shí)符合享受重大疾病補(bǔ)助和大額醫(yī)療補(bǔ)助條件，由參保職工自行選擇其中一項(xiàng)。保障期內(nèi)，參保職工已享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助后，又符合重大疾病補(bǔ)助條件的，可重新選擇享受重大疾病補(bǔ)助，但需扣除已享受的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金。第六條參保職工在本保障期內(nèi)確診患有本辦法約定的重大疾病且已申領(lǐng)過(guò)重大疾病補(bǔ)助金的，該重大疾病及其并發(fā)癥在今后續(xù)保時(shí)不再享受同病種的重大疾病補(bǔ)助，但可享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或新生其他病種的重大疾病補(bǔ)助。第七條職工參保后享受保障待遇不受工作單位變動(dòng)的限制。保障期內(nèi)不辦理退保和新增人員的參保。第八條保障期滿(mǎn)或達(dá)到最高給付限額時(shí)，保障責(zé)任即告終止。參保手續(xù)第九條單位辦理參加保障手續(xù)時(shí)必須提供以下材料:1、能正確反映本單位本季度或上季度參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工人數(shù)報(bào)表的復(fù)印件一份；2、填寫(xiě)《浙江省省級(jí)產(chǎn)業(yè)工會(huì)職工大病醫(yī)療互助保障參保憑單》一式兩聯(lián)，并加蓋參加保障單位的工會(huì)印章；3、參加醫(yī)療互助保障的職工（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保職工）紙質(zhì)名冊(cè)和相應(yīng)電子文檔各一份，該名冊(cè)須用excel表格，按“序號(hào)、姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)保號(hào)”制作（見(jiàn)樣表）；4、在職職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)證明。保障金的申請(qǐng)和給付第十條申領(lǐng)醫(yī)療互助保障補(bǔ)助金應(yīng)提供以下材料：1、一般住院補(bǔ)助的申領(lǐng)：（1）《浙江省省級(jí)產(chǎn)業(yè)工會(huì)職工大病醫(yī)療互助保障住院補(bǔ)助金申請(qǐng)表》；（2）住院病歷和出院小結(jié)（記錄）；（3）生育住院申請(qǐng)需加附計(jì)劃生育準(zhǔn)生證；（4）被保障人身份證原件和復(fù)印件。如由他人代辦，還需代辦人員身份證原件和復(fù)印件；（5）本會(huì)認(rèn)為必須加附的其他證明材料。以上第（2）項(xiàng)如無(wú)法提供原件的，經(jīng)本會(huì)同意可提供加蓋醫(yī)院專(zhuān)用章的復(fù)印件。2、重大疾病補(bǔ)助的申請(qǐng)：（1）《浙江省省級(jí)產(chǎn)業(yè)工會(huì)職工大病醫(yī)療互助保障重大疾病補(bǔ)助金申請(qǐng)表》；（2）住院病歷，手術(shù)記錄、出院小結(jié)（記錄）；（3）首次確診檢查報(bào)告單（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）；（4）被保障人的身份證原件和復(fù)印件。如由他人代辦，還需代辦人員身份證原件和復(fù)印件；（5）本會(huì)認(rèn)為必須加附的其他證明材料。以上第（2）、（3）項(xiàng)如無(wú)法提供原件，經(jīng)本會(huì)同意可提供加蓋醫(yī)院專(zhuān)用章的復(fù)印件。3、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的申請(qǐng)：（1）《浙江省省產(chǎn)業(yè)工會(huì)職工大病醫(yī)療互助保障大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金申請(qǐng)表》；（2）本保障期內(nèi)各次住院的住院病歷、診斷證明和出院小結(jié)（記錄）；（3）本保障期內(nèi)各次住院的收費(fèi)憑據(jù)；（4）被保障人的身份證原件和復(fù)印件。如由他人代辦，還需代辦人員身份證原件和復(fù)印件；（5）本會(huì)認(rèn)為必須加附的其他證明材料。以上第（2）、（3）項(xiàng)如無(wú)法提供原件，經(jīng)本會(huì)同意可提供加蓋醫(yī)院專(zhuān)用章的復(fù)印件。第十一條被保障人應(yīng)在本保障期內(nèi)及時(shí)向本會(huì)申領(lǐng)補(bǔ)助金。因特殊情況無(wú)法在本保障期滿(mǎn)內(nèi)申領(lǐng)的，被保障人最遲應(yīng)在本保障期期滿(mǎn)后的30天之內(nèi)提出申領(lǐng)，否則視為對(duì)申領(lǐng)權(quán)利的放棄。第十二條本會(huì)收到申領(lǐng)材料后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成初核，對(duì)材料不完整、不規(guī)范等問(wèn)題應(yīng)一次性告知。初核完成后按程序進(jìn)行復(fù)核、調(diào)查、審批，15個(gè)工作日內(nèi)以轉(zhuǎn)賬（匯款）方式轉(zhuǎn)入職工個(gè)人賬戶(hù)。除外責(zé)任第十三條發(fā)現(xiàn)以下所列情況之一，免除給付一般住院補(bǔ)助金和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金的責(zé)任，已發(fā)放的補(bǔ)助，予以追回。1、有欺騙、故意行為；2、醉酒、斗毆；故意自傷、故意犯罪或拒捕;3、酒后駕駛、無(wú)有效執(zhí)照駕駛或者駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)、助動(dòng)交通工具；被保障人負(fù)主要及以上責(zé)任的交通事故；4、保胎、流產(chǎn)、墮胎、分娩等；5、未在與本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心同意轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；6、一般健康檢查、療養(yǎng)、特別護(hù)理、康復(fù)性治療、以物理治療為主的醫(yī)療行為；7、整容、整容手術(shù)、美容、美容手術(shù)、矯形、矯形手術(shù)、外科整形手術(shù)，變性手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)（如預(yù)防性闌尾切除），以及因此而引起的并發(fā)癥。但因意外傷害所致的矯形、矯形手術(shù)、外科整形手術(shù)不在此限；8、在醫(yī)院掛床，但實(shí)際并未住院者。第十四條發(fā)現(xiàn)以下所列情況之一，免除給付重大疾病補(bǔ)助金的責(zé)任，已發(fā)放的補(bǔ)助，予以追回。1、在參加本期互助保障前，已患有本辦法規(guī)定的重大疾?。?、有隱瞞病史、偽造或篡改病史以及其他各種欺騙、作弊行為；3、被醫(yī)院錯(cuò)誤診斷為患本辦法規(guī)定的重大疾??；4、主觀(guān)故意行為導(dǎo)致的傷害事故，被相關(guān)部門(mén)認(rèn)定應(yīng)由被保障人負(fù)主要及以上責(zé)任；5、首次參加互助保障后90天內(nèi)發(fā)現(xiàn)本辦法規(guī)定的重大疾病。附則第十五條本辦法自2014年11月1日附注：重大疾病的病種范圍和定義本辦法保障范圍內(nèi)所指的重大疾病必須符合以下定義：（一）各種原發(fā)性惡性腫瘤（原發(fā)性癌癥）指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在補(bǔ)助范圍內(nèi)：（1）原位癌；（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。唬?）相當(dāng)于A(yíng)nnArbor分期方案I期程度的何杰金氏??；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。（二）終末期腎病（或稱(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。（三）良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿(mǎn)足下列至少一項(xiàng)條件：（1）實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；（2）實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在補(bǔ)助范圍內(nèi)。（四）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。（五）心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。（六）急性心肌梗塞指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿(mǎn)足下列至少三項(xiàng)條件：1、典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；2、新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；4、發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。（七）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。（八）重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿(mǎn)足下列全部條件：1.骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；2.外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：（1）中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L；（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%；（3）血小板絕對(duì)值≤20×109/L。（九）急性或亞急性重型肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿(mǎn)足下列全部條件：（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）肝性腦??；（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積爭(zhēng)速萎縮；（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。（十）主動(dòng)脈手術(shù)指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。（十一）腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)（進(jìn)