針刺治療中風后痙攣性癱瘓隨機對照試驗的系統(tǒng)評價

針刺治療中風后痙攣性癱瘓隨機對照試驗的系統(tǒng)評價

中風是一種嚴重的人類疾病。隨著診斷和急救水平的提高，死亡率顯著下降，但死亡率很高。據(jù)統(tǒng)計,在存活的中風病患者中,約有75%的患者不同程度地喪失勞動能力,其中重度致殘者約占40%。全國每年用于治療中風后遺癥的費用在100億元以上,加上各種間接經(jīng)濟損失,每年支出接近200億元人民幣。近年來,大量的臨床研究證實了針灸可以改善中風偏癱患者的中樞神經(jīng)功能,對于腦損傷后功能重塑有積極作用,是治療、緩解中風偏癱肢體痙攣的重要方法。但目前關(guān)于針刺治療中風后痙攣性癱瘓的臨床對照試驗尚缺乏系統(tǒng)評價,因此本研究旨在對任何類型針刺療法治療中風后痙攣性癱瘓的臨床隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(quasi-RCT)進行Cochrane系統(tǒng)評價,為進一步提高針刺治療中風后痙攣性癱瘓的臨床療效提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1包括和排除標準(1)brunnstrom風壓病①研究類型:RCT和quasi-RCT,無論是否采用盲法。②研究對象:中風中醫(yī)診斷依據(jù)《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》,西醫(yī)診斷符合WHO或1986年、1994年全國第二、第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標準,或明確地描述臨床癥狀、體征和CT/MRI診斷,Brunnstrom中風恢復(fù)級在Ⅱ-Ⅳ級;痙攣的Ashworth評定癱瘓肢體肌張力>0級;患者的年齡、性別、病例來源不限。③干預(yù)措施:任何類型的針刺療法對比中藥、西藥、康復(fù)等非針灸療法;針刺與某種非針刺療法合用對比非針刺療法的其他療法的RCT和quasi-RCT均被納入。④結(jié)局指標:Ashworth評分、Fugel-Meyer評分、Barthel指數(shù)評分、Carr-Shepherd運動評分、神經(jīng)功能缺損程度評分、髖內(nèi)收肌張力評分等各項指標。(2)并發(fā)癥的預(yù)防①研究對象為其他基礎(chǔ)疾病伴隨的痙攣性癱瘓,除外既往有運動功能障礙,合并有嚴重的肺內(nèi)感染、腎功能障礙、水電解質(zhì)失衡、重癥糖尿病者,語言理解障礙或嚴重癡呆者;②僅對比不同針法的試驗。1.2文獻檢索及檢索電子檢索CochraneCentralofControlledTrials、ACPJournalClub(1991—2008年)、CochraneDatabaseofSystema-ticReview(1996—2008年)、中國知網(wǎng)(CNKI,1979—2008年)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP,1989—2008年)、萬方數(shù)據(jù)庫(1998—2008年)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM,1978—2008年),手工檢索天津中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊資料庫及相關(guān)會議論文集。檢索詞為acupuncture、stroke、apoplexy、cerebrovascularaccident、palsy、spasm、musculartension、針刺、中風、癱瘓、痙攣、肌張力等。檢索語種限于中文和英文,所有檢索均截止2008年10月15日。1.3評估方法(1)納入試驗的確定兩位研究者獨立閱讀文題和摘要,在排除明顯不符合納入標準的試驗后,對可能符合納入標準的試驗閱讀全文,以確定是否真正符合納入標準。兩位研究者交叉核對納入試驗的結(jié)果,對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第三位研究者決定其是否納入。(2)質(zhì)量評價按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.2版推薦的質(zhì)量評價標準評價納入研究的質(zhì)量,同時采用Jadad質(zhì)量記分法進行評分。1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.8軟件進行Meta分析。首先對納入研究進行臨床異質(zhì)性分析,按照臨床同質(zhì)性和方法學(xué)同質(zhì)性對各研究進行亞組分析,然后分析亞組內(nèi)的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。采用χ2檢驗分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,顯著性水平設(shè)定為P=0.10,同時采用I2對異質(zhì)性進行定量評估,I2≤25%時其異質(zhì)性小,>25%且≤50%存在中等程度異質(zhì)性,I2>50%時,異質(zhì)性較大。無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性研究結(jié)果之間的合并分析采用固定效應(yīng)模型;反之,有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性研究結(jié)果之間的合并分析采用隨機效應(yīng)模型;療效效應(yīng)量同時采用區(qū)間估計和假設(shè)檢驗,計數(shù)資料采用相對危險度(RR),計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD),區(qū)間估計均采用95%CI;假設(shè)檢驗采用u檢驗,用Z值和P值表示,P<0.05時表示不同療法的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義,假設(shè)檢驗結(jié)果在森林圖中列出。采用漏斗圖分析可能的發(fā)表偏倚。亞組中存在低質(zhì)量研究時進行敏感性分析。2結(jié)果2.1搜索結(jié)果(1)納入研究的基本特征根據(jù)檢索策略、資料收集方法及納入排除標準,通過閱讀標題、摘要和全文后,電話與原作者詢問核實,并排除重復(fù)發(fā)表和明顯原始數(shù)據(jù)錯誤的文獻后,截至2008年10月15日,共14篇[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]中文文獻978例患者納入本研究,無英文文獻符合納入標準,未檢出有關(guān)針刺治療中風后痙攣性癱瘓的系統(tǒng)評價(SR)或Meta分析。詳見表1。(2)順序分配/分并無特殊規(guī)定從表2中可知,①隨機方法:1篇采用隨機數(shù)字表法,3篇采用按就診的先后順序分配的方法,其余各篇隨機方法不清;②分配隱藏:各篇均不清楚;③盲法:各篇均未描述;④失訪/退出:各篇均未描述;⑤基線情況:2篇未描述,其余各篇均交代基線資料具有可比性;⑥Jadad評分普遍不高。2.2臨床同質(zhì)性研究共有12個研究[7,8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]使用該方法,但只有4個研究具有臨床同質(zhì)性。分析結(jié)果顯示,各亞組均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。2.3臨床同質(zhì)性評分/臨床同質(zhì)性考察共有7個研究[10,13,15,16,17,19,20]用到該評分,且均具有臨床同質(zhì)性。分析結(jié)果顯示,除針刺VS灸法(上肢)組、針刺VS灸法(下肢)組有統(tǒng)計學(xué)意義,其余各亞組均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。2.4臨床同質(zhì)性評定共有7個研究[7,8,13,14,16,17,20]使用該評分,但只有4個研究具有臨床同質(zhì)性。分析結(jié)果顯示,除針刺VS康復(fù)無統(tǒng)計學(xué)意義,其余各亞組均有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。2.5shpherd一項額外的運動評估共有2個研究,用到該評分,且均有臨床同質(zhì)性。分析結(jié)果顯示,各亞組均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。2.6神經(jīng)缺損分類僅納入1項研究,結(jié)果顯示,針刺VS康復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=2.65,95%CI(-0.40,5.70)]。2.7wmd比較僅納入1項研究,結(jié)果顯示,針刺+按摩VS西藥+按摩差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.70,95%CI(-1.05,-0.35)]。2.8其他結(jié)論指標1項研究用到Brunnstrom分期法,報道針刺組優(yōu)于康復(fù)治療組。1項研究用到下肢CSI痙攣指數(shù),報道針刺組優(yōu)于康復(fù)治療組。2.9副作用各篇文獻均未報道有不良反應(yīng)。3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量本系統(tǒng)評價納入14個研究,共計978例患者,但總體研究質(zhì)量不高,真正符合隨機對照的研究只有1個,所有研究均未明確是否采用盲法,缺乏超過1個月的長期隨訪,有關(guān)病死率、不良反應(yīng)等報道較少,均未報道住院費用等經(jīng)濟學(xué)指標,同時采用單純針刺治療的研究較少,故不能得出肯定性結(jié)論。納入研究均為中文文獻且數(shù)量偏少,所用的資料均為已發(fā)表的文獻,缺乏灰色文獻,因而可能會漏掉陰性結(jié)果的研究而產(chǎn)生發(fā)表偏倚。納入的文獻還采用了其他較多的指標進行評價,但因報道較少,標準不統(tǒng)一,不便于統(tǒng)計而未進行分析。此外,針刺施治方法和結(jié)果評價在這些試驗中也存在很大不同。因此本系統(tǒng)評價所獲得的結(jié)論將受到這些研究上的缺陷和測量指標選擇不佳的影響。通過對納入本評價的14個試驗的系統(tǒng)評價表明,針刺對中風后痙攣性癱瘓有一定的療效,在生活能力、肢體運動功能方面都有改善,但是這些試驗的方法學(xué)質(zhì)量不佳,降低了結(jié)論的可靠性,尚需更多高質(zhì)量的研究提供更加可靠的證據(jù)對其療效予以證實。因此,進行高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗非常必要。今后的研究應(yīng)該致力于提高研究的質(zhì)量,采用真正充分的隨機方法分組,并切實做好分配隱藏,盡量采用雙盲、三盲或保證盲法評價療效,對于退出試驗或失訪的患者應(yīng)妥善處理(如記錄和報道失訪人數(shù),做