醫(yī)改后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的思考

醫(yī)改后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的思考

隨著醫(yī)療和醫(yī)療改革的逐步深入，“醫(yī)療費(fèi)用劃分計(jì)算、分別管理、修訂收入和藥品收入的固定比例”制度的實(shí)施，醫(yī)院面臨了新的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)，也面臨著新的機(jī)遇。醫(yī)院要生存和發(fā)展,那么在運(yùn)行過(guò)程中的物耗、活勞動(dòng)消耗理所當(dāng)然應(yīng)得到補(bǔ)償,而補(bǔ)償?shù)那乐挥袃蓚€(gè),一是政府,二是市場(chǎng),在政府補(bǔ)償越來(lái)越趨近于零的情況下,醫(yī)院的出路只能依賴于市場(chǎng)補(bǔ)償。要拓展市場(chǎng),首先必須改變醫(yī)院“不核算”的痼疾,由預(yù)算服務(wù)型向經(jīng)營(yíng)服務(wù)型轉(zhuǎn)變,按市場(chǎng)規(guī)則參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),而新的“醫(yī)藥分開(kāi)核算”制度的實(shí)施又為醫(yī)院的市場(chǎng)補(bǔ)償限定了條件,“核定收入、超收和藥品收入定比例上繳”決定了醫(yī)院必須在收入大致既定的情況下,追求支出的最小化,以最低的物耗和活勞動(dòng)消耗實(shí)現(xiàn)最大的診療效益。那么在新的形勢(shì)下,如何采取切實(shí)有效的措施,提高醫(yī)療收入的含金量,成為各級(jí)醫(yī)院為生存和發(fā)展必須面對(duì)的重要課題。要解決好這一問(wèn)題,應(yīng)重點(diǎn)抓好如下兩點(diǎn):一是加強(qiáng)成本核算,引入成本效益機(jī)制,切實(shí)降低成本費(fèi)用;二是降低藥品收入比重,同時(shí)調(diào)整收入結(jié)構(gòu),促進(jìn)醫(yī)院管理由粗放型向集約型過(guò)渡。1樹(shù)立和樹(shù)立發(fā)展“結(jié)構(gòu)調(diào)整”思想,推行藥品費(fèi)比重區(qū)間控制方案眾所周知,絕大部分二級(jí)醫(yī)院藥品收入占到醫(yī)療總收入的50%以上,醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值在很大程度上是通過(guò)賣(mài)藥來(lái)體現(xiàn)的,隨著“醫(yī)改”的深入,實(shí)行藥品的順加作價(jià)方式將成為必然,靠賣(mài)藥來(lái)維持醫(yī)院生存的時(shí)代即將過(guò)去,那么能否在降低藥品收入的同時(shí),調(diào)整收入結(jié)構(gòu),就成為能否適應(yīng)“醫(yī)改”的關(guān)鍵,也是補(bǔ)償因藥品收入降低引起的價(jià)值損失的必然途徑。要實(shí)現(xiàn)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整,一個(gè)重要前提是在大幅度降低藥品收入的同時(shí),積極拓寬醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目,逐步扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理的局面,從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量和水平上體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,這也是“醫(yī)改”必須解決的政策問(wèn)題。隨著這一問(wèn)題的解決,采取何種措施和方法,是否科學(xué)和有效就成為收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的關(guān)鍵。我院是一所二級(jí)綜合醫(yī)院,1999年以來(lái),我院把藥品費(fèi)比重區(qū)間控制納入獎(jiǎng)金核算體系,運(yùn)用獎(jiǎng)金杠桿,促進(jìn)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整,同時(shí)利用這一契機(jī)促進(jìn)全院職工解放思想,更新觀念,改變傳統(tǒng)的“等、靠、要”的“大鍋飯”思想,強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí),促使醫(yī)院轉(zhuǎn)換機(jī)制和搞活體制。藥品費(fèi)比重區(qū)間控制的基本思想是把握“結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一要點(diǎn),采取切實(shí)有效的措施,達(dá)到一是降低藥品費(fèi)比重,二是保持醫(yī)療收入適當(dāng)增長(zhǎng),從而增加收入含金量的目的。藥品收入降低和醫(yī)療收入適當(dāng)增長(zhǎng)看似一對(duì)矛盾,但醫(yī)院為生存和發(fā)展就必須解決好這對(duì)矛盾,其途徑是把握“結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一核心,在降低藥品收入的同時(shí)增加醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入的比例。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入的增加通過(guò)兩個(gè)因素來(lái)共同作用,一是通過(guò)國(guó)家政策調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),二是完善醫(yī)院管理機(jī)制,大力促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度,以病人為中心提供更多、更新、更高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)來(lái)達(dá)到增加醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入比例的目的,而第二點(diǎn)更為關(guān)鍵,它是保證收入結(jié)構(gòu)按正確軌道調(diào)整的重要前提,離開(kāi)這一前提就將使“結(jié)構(gòu)調(diào)整”步入歧途。為保證結(jié)構(gòu)調(diào)整沿正確軌道進(jìn)行,我院完善了質(zhì)量保證體系、技術(shù)進(jìn)步激勵(lì)機(jī)制、服務(wù)態(tài)度監(jiān)督考核機(jī)制,在這一基礎(chǔ)上我們推行了藥品費(fèi)比重區(qū)間控制方案,其基本方法如下:從臨床科室入手,以科室平均床日醫(yī)療費(fèi)用和平均藥品費(fèi)比重為基本指標(biāo),通過(guò)控制這兩個(gè)指標(biāo),來(lái)達(dá)到收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的目的。由于科室特點(diǎn)和病種特點(diǎn)決定了各科室藥品費(fèi)客觀比重水平有較大差異,所以臨床科室不可能設(shè)定統(tǒng)一的控制標(biāo)準(zhǔn),而只能根據(jù)各科室的具體情況建立相應(yīng)的控制標(biāo)準(zhǔn),只有這樣才能在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低藥品費(fèi)比重。為此,我們將全院10個(gè)臨床科室1996—1998年3年36個(gè)月的月平均床日醫(yī)療費(fèi)用及藥品費(fèi)所占比重作為樣本,以樣本均數(shù)來(lái)估計(jì)該科的總體均數(shù),以樣本標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)估計(jì)該科的總體平均離差,從而計(jì)算出該科的總體基本參數(shù),即:藥品費(fèi)比重均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。在藥品費(fèi)比重均數(shù)的基礎(chǔ)上指令性降低10%作為控制中軸,在控制中軸基礎(chǔ)上上下浮動(dòng)一倍標(biāo)準(zhǔn)差,得出該科最終的藥品費(fèi)比重控制區(qū)間,若當(dāng)月該科的藥品費(fèi)比重實(shí)際水平超過(guò)控制區(qū)間上限,每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)按確定的標(biāo)準(zhǔn)扣罰獎(jiǎng)金,而要得到藥品費(fèi)比重控制獎(jiǎng),則必須同時(shí)滿足兩個(gè)條件:①藥品費(fèi)實(shí)際比重低于控制區(qū)間下限,②平均床日醫(yī)療費(fèi)用不低于計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)。床日醫(yī)療費(fèi)用計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)是在上年度平均水平的基礎(chǔ)上增長(zhǎng)8%,這樣既實(shí)現(xiàn)了藥品費(fèi)比重的降低,又保證了收入的適度增長(zhǎng),從而達(dá)到調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的目的。2醫(yī)院效益運(yùn)行機(jī)制和消耗控制的關(guān)系隨著“醫(yī)改”的逐步深入,醫(yī)院的出路在市場(chǎng),而要開(kāi)拓市場(chǎng),在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗,就必須善于經(jīng)營(yíng)、善于管理,要做到這一點(diǎn),成本核算和建立成本效益運(yùn)行機(jī)制是至關(guān)重要的,要充分挖掘醫(yī)院人、財(cái)、物的潛力,用較少的勞動(dòng)耗費(fèi)取得更多的勞動(dòng)成果,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)、高效、安全、低耗,這也是醫(yī)院生存和發(fā)展的方向。消耗是構(gòu)成成本費(fèi)用的重要內(nèi)容,也是最容易失控的因素之一,要控制成本首先必須對(duì)消耗加以有效控制,減少浪費(fèi)和流失,從而控制成本增長(zhǎng),增加收入含金量。1999年以來(lái),我院試行了把消耗的雙區(qū)間控制納入獎(jiǎng)金核算體系,使消耗水平控制在模糊定量的范圍之內(nèi),方法如下:2.1臨床科室單位消耗水平的客觀現(xiàn)實(shí)醫(yī)院的消耗包括衛(wèi)生材料、規(guī)定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)以下的消耗器材、低值易耗品、日雜用品、供應(yīng)洗滌物品、辦公用品、水、電、氣等,而單位消耗是指每一個(gè)單位要素所平均耗費(fèi)的消耗價(jià)值水平,如:平均床日消耗、平均每一門(mén)診人次消耗、平均每一折合透視人次消耗、平均每一折合基本手術(shù)消耗、平均每一折合檢驗(yàn)項(xiàng)次消耗等。我院通過(guò)控制單位消耗水平,來(lái)達(dá)到降低消耗總水平的目的,那么如何客觀地描述各科室為維持正常醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展并保證工作質(zhì)量所必須的基本消耗水平,就成為消耗控制成敗的關(guān)鍵。為此,我們分析了影響臨床科室單位消耗水平的因素:①人平住院日愈短,單位消耗水平愈高,反之亦然;②床位周轉(zhuǎn)越快,單位消耗水平越高,反之亦然;③科室特點(diǎn)及病種特點(diǎn)決定消耗的客觀水平;④新開(kāi)展的對(duì)消耗有明顯影響的醫(yī)療項(xiàng)目將使消耗的原水平發(fā)生變化。因此,我們?cè)诔浞挚紤]以上客觀因素的基礎(chǔ)上以1996-1998年共3年各科室單位消耗平均數(shù)為基礎(chǔ),加以合理調(diào)整得出控制中軸,在控制中軸基礎(chǔ)上上下浮動(dòng)5%即為單位消耗控制區(qū)間。均數(shù)的調(diào)整我們采用加權(quán)平均的方法,以1996年—1998年3年實(shí)際數(shù)權(quán)數(shù)的變化來(lái)調(diào)整均數(shù),如心內(nèi)科以前消耗控制較好,今后下降空間不大,故將3年中實(shí)際消耗水平較高一年的權(quán)數(shù)加大,而計(jì)算得出加權(quán)均數(shù)作為控制中軸,胸外科以前消耗控制較差,因而將3年中消耗水平較低一年的權(quán)數(shù)加大,而得出控制中軸。用此方法分別建立各科室的單位消耗控制區(qū)間,若該科當(dāng)月單位消耗低于區(qū)間下限即為單位節(jié)約,節(jié)約的部分按規(guī)定比例提取節(jié)約獎(jiǎng);若該科當(dāng)月單位消耗高于區(qū)間上限即為超標(biāo),超標(biāo)部分按相同比例扣罰獎(jiǎng)金。2.2消耗與收入比區(qū)間控制在醫(yī)療活動(dòng)中,某些醫(yī)療項(xiàng)目的消耗是與收入成比例的,即為實(shí)現(xiàn)某一醫(yī)療項(xiàng)目收入的增長(zhǎng),必然要引起相應(yīng)的消耗增長(zhǎng),為了達(dá)到既控制消耗,又鼓勵(lì)合理創(chuàng)收的目的,我們?cè)讵?jiǎng)金核算體系中引入了消耗與收入比區(qū)間控制,方法如下:以1996—1998年3年中該科室消耗/收入最低1年的月平均數(shù)為該科消耗/收入的控制中軸,在控制中軸基礎(chǔ)上上下浮動(dòng)5%作為控制區(qū)間,若當(dāng)月該科實(shí)際比低于區(qū)間下限即獎(jiǎng),高于區(qū)間上限即罰。3醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益顯著我院試行藥品費(fèi)比重區(qū)間控制和消耗雙區(qū)間控制半年以來(lái),事實(shí)證明效果是顯著的,作用是明顯的,它給我院的管理和運(yùn)行機(jī)制注入了活力,達(dá)到了收入結(jié)構(gòu)調(diào)整和降低藥品費(fèi)比重的目的,促進(jìn)了全院職工成本效益意識(shí)的提高,有效地降低了消耗水平,更加明確了質(zhì)量第一、服務(wù)第一、以病人為中心的指導(dǎo)思想,使兩個(gè)效益同步增長(zhǎng)。3.1藥品費(fèi)比重區(qū)間控制和消耗雙區(qū)間控制必須建立在不斷提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的前提下,為此,我院狠抓了醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量,積極引進(jìn)先進(jìn)的、治療效果好的、病人經(jīng)濟(jì)上能承受、又能為醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目,大力改善服務(wù)態(tài)度,以點(diǎn)帶面逐步推行整體護(hù)理,改善醫(yī)院環(huán)境和病區(qū)環(huán)境,為病人提供更高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),保證了收入結(jié)構(gòu)調(diào)整沿正確方向推行。3.2有效地降低了藥品費(fèi)比重。1999年上半年我院臨床藥品費(fèi)比重為41.0%,比去年同期下降了3.8個(gè)百分點(diǎn),降幅為8.5%,藥品收入比去年同期減少了4萬(wàn)元,下降了1.5%,這是在連續(xù)多年持續(xù)增長(zhǎng)的情況下首次出現(xiàn)下降。3.3收入結(jié)構(gòu)調(diào)整取得了明顯成效。盡管臨床藥品收入比去年同期下降了,但臨床醫(yī)療總收入?yún)s增長(zhǎng)了7.8%,使因藥品收入下降引起的價(jià)值損失得到含金量更高的補(bǔ)償。3.4各種消耗得到有效控制。1999年上半年我院各種消耗合計(jì)比去年同期下降了11.2%,這是在連續(xù)多年持續(xù)增長(zhǎng)的情況下首次出現(xiàn)下降,從節(jié)約的角度看,分為直接節(jié)約和間接節(jié)約,直接節(jié)約指單位消耗比去年同期下降實(shí)現(xiàn)的節(jié)約為8.3萬(wàn)元,間接節(jié)約指與去年同期比用更低的消耗實(shí)現(xiàn)相同的收入而體現(xiàn)的節(jié)約為9.4萬(wàn)元,兩項(xiàng)合計(jì)綜合節(jié)約17.8萬(wàn)元,而實(shí)發(fā)節(jié)約獎(jiǎng)僅占直接節(jié)約的5.8%,占綜合節(jié)約的2.8%,可謂“四兩拔千斤”。3.5經(jīng)濟(jì)效益明顯提高。1999年上半年