剖宮產(chǎn)麻醉值得關(guān)注的幾個問題

剖宮產(chǎn)麻醉值得關(guān)注的幾個問題產(chǎn)科麻醉由于其高度特殊性、高風(fēng)險性、高并發(fā)癥發(fā)生率，一直深受關(guān)注，我們認(rèn)為下列幾個值得特別關(guān)注：全麻實施問題、輸液輸血問題、凝血功能問題、穿刺選擇問題、神經(jīng)毒性問題、術(shù)后鎮(zhèn)痛問題、高危妊娠麻醉等，現(xiàn)根據(jù)有關(guān)進(jìn)展資料和我們的經(jīng)驗體會分別討論如下，不當(dāng)之處請各位專家和同行批評指正！全麻實施問題

由于現(xiàn)今剖宮產(chǎn)全麻很少，因而一般對此問題逐漸生疏化，對年輕醫(yī)生而言可能經(jīng)驗和能力儲備甚少！加上曾有報道產(chǎn)科死亡率全麻與區(qū)域麻醉相比為32/百萬：1.9/百萬，全麻危險觀點深入人心，也成為禁錮麻醉醫(yī)生的魔咒，但近年此觀點越來越受到質(zhì)疑，例如由LeeA.Fleisher所著、LingQunHu主譯的《臨床循證麻醉學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社2006年出版）即指出，上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)為小概率事件，并且是從死亡病例回顧性分析得出的結(jié)論。實際上因不適合區(qū)域麻醉的才選擇全麻，本身屬高危，對此問題北京婦產(chǎn)科醫(yī)院徐銘軍教授也多次表達(dá)了相同看法。最新的產(chǎn)科麻醉指南推薦首選椎管內(nèi)麻醉，但不必過于顧慮全麻。實施者應(yīng)熟悉產(chǎn)科全麻特點，如全麻優(yōu)缺點，其優(yōu)點有誘導(dǎo)迅速、心血管功能穩(wěn)定、良好的氣道控制，最嚴(yán)重的問題則是氣管插管失敗和反流誤吸，其他如新生兒抑制，子宮收縮抑制等。如果實施產(chǎn)科全麻，首先必須掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥問題，由盛卓人主編的《實用臨床麻醉性》第三版（遼寧科學(xué)技術(shù)出版社）所列舉的適應(yīng)癥和禁忌癥在如今仍十分實用，適應(yīng)癥如：急產(chǎn)；精神?。辉挟a(chǎn)婦要求；先兆子宮破裂；心肌缺血性疾病；前置胎盤失血或（和）休克；嚴(yán)重貧血或凝血機(jī)制障礙；椎管內(nèi)麻醉禁忌如脊柱畸形、穿刺部位有感染灶；需要子宮松弛如內(nèi)倒轉(zhuǎn)、肩位牽出、子宮復(fù)位、高位產(chǎn)鉗。相對禁忌癥：飽食；妊高癥全身高度浮腫；小頜癥；張口困難，產(chǎn)科全麻無絕對禁忌癥。與全麻有關(guān)的妊娠生理較為特殊，如由于孕酮的鎮(zhèn)靜作用，全麻藥耐量下降，吸入麻醉藥敏感性增加；膈肌膨升，胸廓順應(yīng)性減少45%，F(xiàn)RC減少20%，誘導(dǎo)速度快；代謝增加，氧耗增加20%，因而易發(fā)生低氧血癥；胃酸增加，排空時間延長等。解剖生理影響：膈肌抬升，呼吸受限；盆腔淤血易形成血栓等。與全麻有關(guān)的妊娠藥理有：脂溶性高、非解離狀態(tài)、分子量小、蛋白結(jié)合能力低的易通過血-胎盤屏障，低濃度吸入麻醉藥對子宮收縮力、頻率、最大張力無明顯抑制，如0.5~0.8MAC異氟醚、50%NO-O2；氯胺酮產(chǎn)科應(yīng)用特點：1.靜脈注射后60秒即可透過胎盤；2.大于2mg/kg時胎兒抑制增加；3.半小時內(nèi)總量勿超過100mg；4.抑制咽喉反射；5.精神病史、先兆子癇、子宮破裂者禁忌。其它與全麻有關(guān)的妊娠藥理特點還主要有：麻醉性鎮(zhèn)痛藥極易透過胎盤，但杜冷丁娩出前4h以上或1h以內(nèi)可；芬太尼1μg/kg影響較??；曲馬多100mg靜脈單次應(yīng)用，對母嬰沒妊娠合并DIC問題，發(fā)生率0.03%～

0.13%。絕大部分病人有產(chǎn)科合并癥，如重度妊高征、胎盤早剝、前置胎盤、死胎等。發(fā)生機(jī)制：產(chǎn)婦處于高凝、低纖溶狀態(tài)，在上述病理情況下，由于血管內(nèi)皮損傷，羊水、胎盤或脫膜等組織活酶進(jìn)入母體循環(huán)。早發(fā)現(xiàn)：陰道出血且血不凝,傷口及針眼出血,皮膚散在出血點,臟器栓塞表現(xiàn)；早診斷：血小板<100×109/L，,并進(jìn)行性下降,纖維蛋白原<1.5g/L或>4.0g/L,凝血酶原時間比正常對照延長3s,3P試驗陽性。分期：高凝期、消耗性低凝血期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，但往往病程呈跳躍型發(fā)展,分期不明顯,有時出現(xiàn)重疊并存狀態(tài)。妊娠合并DIC的處理：去除病因，如及時終止妊娠，擇氣管插管全麻，行罌粟堿30mg解痙、降壓,輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、血小板，輸注纖維蛋白原至關(guān)重要：首次1～2g,觀察5～10min,如出血不止或血液不凝,重復(fù)使用,每次給予0.5g。動態(tài)觀察血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間、3P試驗及陰道出血量、血液凝固情況,調(diào)節(jié)纖維蛋白原的用量；肝素的應(yīng)用有爭議，應(yīng)依據(jù)具體情況和血凝結(jié)果。氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、氨基己酸等抗纖溶治療藥物只用于纖溶亢進(jìn)期,并必須在肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用,否則有可能造成腎功能衰竭、DIC惡化。其它治療如抗休克、糾酸等。硬膜外首劑劑量問題（供探討！）硬膜外麻醉首量是否一定應(yīng)減少

1/3？主張減量理由：硬膜外腔靜脈叢怒張、對局麻藥敏感性增加、內(nèi)分泌改變致孕婦對疼痛的忍受力增加。分析：靜脈叢怒張使硬膜外腔容積縮小，對每一節(jié)段阻滯用藥量減少1/3~1/2，但剖宮產(chǎn)麻醉平面一般至少須達(dá)T8~S4,正常人達(dá)此范圍一般需2.5ml×(4+5)+2ml×4=30.5ml,產(chǎn)婦則需15~20ml。故實際上總量較平時普通硬膜外麻醉其實并沒減少，故不必過于限定初量，在足夠觀察時間后若未完善仍可追加，若阻滯范圍和深度不夠，結(jié)果是病人痛苦和手術(shù)者埋怨。當(dāng)然，大劑量須防局麻藥毒性反應(yīng)！也確有產(chǎn)婦用試驗劑量即達(dá)阻滯范圍和深度者，即異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)，其臨床特征是延遲出現(xiàn)（10～15分鐘）的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性等（見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識2008》），故應(yīng)嚴(yán)格按操作常規(guī)：給與試驗劑量！足夠觀察時間！按需分次追加！才可保效果和安全。腰硬聯(lián)合問題CSEA優(yōu)點是快、確切、完善、麻醉總成功率高、局麻藥少、深受手術(shù)者和產(chǎn)婦喜歡；缺點是穿刺難度增大和穿刺損傷機(jī)會增多、循環(huán)干擾大、影響術(shù)后鎮(zhèn)痛；由于針內(nèi)針技術(shù)使腰麻后頭痛發(fā)生率很低，總體認(rèn)為較CEA更安全、合理、有效，近年有逐漸取代CEA趨勢。脊麻比重問題值得分析。等比重優(yōu)點有：1.回抽過程若順利，腰麻效果絕對確切；2.減少抽取生理鹽水和糖水環(huán)節(jié)即減少污染；3.平面與體位無關(guān)，無須匆忙置管；4.

胎兒娩出后麻醉無平面波動可能；缺點是麻醉平面不容易上升，需以較快速度推注，生理鹽水稀釋其實相當(dāng)于等比重；重比重是由糖水稀釋，常用，但應(yīng)注意高糖神經(jīng)毒性問題，見后述，胎兒娩出后可能平面上升、效果減弱和術(shù)后高平面呼吸抑制；輕比重則是注射用水稀釋。CSEA穿刺點（供探討?。菏沁x擇L3-4還是L2-3？以往人們普遍認(rèn)為圓錐末端位于L1下緣或L1-2間隙，但2003年有活體流行病學(xué)研究，報道通過磁共振成像顯示有13.18%成年人位于L2椎體以下（包括L2椎體），而其中位于L2-3間隙及以下的占1.003%，女性圓錐位置則低于男性(P<0.001)（王國華,王葵光,姜立民,等.國人脊髓圓錐位置的磁共振成像研究.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（9）：1193-1194），尸解結(jié)果則更高，脊髓下端終止于L2-3及以下的占6%（其中男2%女4%），見（黃世寧，吳榮敏，浦洪琴，等。脊髓下端位置的觀測。解剖學(xué)研究，2003，25（3）：194-196）。由于這是正常解剖變異，而非罕見解剖異常，所以不能忽視！況且髂前上棘法法確定間隙有定錯間隙可能，欲選L2-3卻誤定L1-2，，因此在硬膜外麻醉或腰穿穿刺點高于L3椎體水平時應(yīng)格外小心，緩慢進(jìn)針,反復(fù)抽吸,切不可草率進(jìn)針。對于CSEA，我們覺得有幾點體會值得強(qiáng)調(diào)：

1.盡可能擺好體位，脊背與床垂直，不能過曲，床高度適當(dāng)，可有效增加成功率、減少誤傷，認(rèn)為自己水平高就馬虎隨便的行為非常危險！；

2.腰麻藥用0.25%布比卡因3ml即足夠；3.盡量減少低血壓可能及其時間，注入脊麻藥同時預(yù)見性靜注麻黃堿5~10mg，麻黃堿不減少子宮血流，近來主張首選去氧腎；

4.平時喜左側(cè)臥位者取左傾30°，喜右側(cè)臥位者則應(yīng)取右傾30°(不能忽視，確有部分產(chǎn)婦懷孕期間常喜歡右側(cè)臥位）神經(jīng)毒性問題近年神經(jīng)毒性問題越來越受到重視，主張盡可能低局麻藥濃度，配置腰麻藥布比卡因0.375%以下，0.25%即可），有推薦用0.125%布比卡因6~8ml；注藥速度不宜太慢，以免藥液集中于局部；至于羅哌卡因和左旋布比卡因，說明書和藥典尚無明確說法，但臨床已在廣泛使用中。避免高糖直接接觸脊髓和神經(jīng)根，注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度應(yīng)1.25％~8％，不得超過8％（椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識2008》）；避免嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用！術(shù)后鎮(zhèn)痛問題必要性？近50%產(chǎn)婦術(shù)后毫無疼痛感覺，安全性？下肢麻木活動不便；增加神經(jīng)損傷幾率，案例不少；延遲拔導(dǎo)尿管時間；以及對新生兒的影響。術(shù)后鎮(zhèn)痛對病人真的利遠(yuǎn)大于弊嗎？值得懷疑！配方主張低濃度，局麻藥0.0625%~0.125%,芬太尼1μg/ml或舒芬太尼0.1μg/ml以下。靜脈鎮(zhèn)痛可行性？國外有報道，但因仍以阿片類鎮(zhèn)痛藥為主，國內(nèi)監(jiān)護(hù)和監(jiān)測條件有差異，尤其為避免對新生兒影響，不主張！非阿片類鎮(zhèn)痛藥影響尚不明！CSEA術(shù)后鎮(zhèn)痛問題：1.腰麻后不能確定硬外導(dǎo)管放置是否到位；2.由硬膜外腔給藥時局麻藥可能通過硬脊膜擴(kuò)散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；3.L3-4穿刺術(shù)后鎮(zhèn)痛平面不夠，解決辦法：接鎮(zhèn)痛泵前硬膜外腔用生理鹽水10ml沖洗有一定效果。高危妊娠的麻醉要點

妊高癥：了解病史及用藥，首選硬膜外麻醉．子癇前期產(chǎn)婦容易在椎管內(nèi)麻醉或全麻插管時發(fā)生子癇抽搐，故鎂劑應(yīng)持續(xù)用至麻醉前；子癇抽搐狀態(tài)時選全麻+控制性降壓。前置胎盤或胎盤早剝首選全麻。妊娠合并糖尿病則硬膜外麻醉+控制血糖，注意新生兒反應(yīng)性低血糖，防大出血準(zhǔn)備、防急性腎衰、防DIC。妊娠合并心臟病病人在胎盤娩出后，子宮收縮大量血液突然進(jìn)入循環(huán)，增加心功能危險；心臟病術(shù)后剖宮產(chǎn)的病人評價其心功能狀態(tài)，對低血壓、缺氧耐受差；肝素、華法林等應(yīng)24～48h停藥，PT延長可靜注VitK1；妊娠合并二尖瓣狹窄（MS）麻醉一般首選CEA，有創(chuàng)血壓監(jiān)測和中心靜脈壓等