從指南看ARB的新地位-心力衰竭

M001101112從指南看ARB的新地位--心力衰竭內(nèi)容提要1、各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)2、指南藥物治療推薦3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4、總結(jié)內(nèi)容提要1、各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)2、指南藥物治療推薦3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4、總結(jié)各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)第一階段：為強(qiáng)心利尿階段〔1903-1960年〕前向?qū)W說(shuō)：心臟泵血減少→腎灌注減少→少尿、水腫。后向?qū)W說(shuō)：靜脈瘀血→循環(huán)〔肺、體〕靜脈壓增高→水腫。治療措施主要是洋地黃〔增強(qiáng)心肌收縮力〕和利尿劑〔減少心臟前負(fù)荷、血容量〕。各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)第二階段：為擴(kuò)張血管階段〔1960-1978年〕血液動(dòng)力學(xué)說(shuō)：心衰不僅存在心臟功能衰竭，同時(shí)存在外周動(dòng)靜脈系統(tǒng)收縮，即前后負(fù)荷均增加。治療措施主要是使用血管擴(kuò)張劑減少前后負(fù)荷。包括α受體阻滯劑、硝酸酯類、動(dòng)脈擴(kuò)張劑〔鈣拮抗劑〕。第三階段：為正性肌力階段〔1978-1988年〕是血液動(dòng)力學(xué)說(shuō)的進(jìn)一步完善：強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)心肌收縮力以改善泵衰竭。治療措施主要是β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑〔米力農(nóng)〕。各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素(ng/mL/h)15129630NLHF加壓素(pg/mL)126420NLHF心利鈉肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活治療手段臨床上心衰治療應(yīng)包括一般治療、病因治療、藥物治療、并發(fā)癥治療。治療方式包括保守治療和創(chuàng)傷性治療〔機(jī)械裝置、導(dǎo)管介入、安裝起搏器、心臟手術(shù)和心臟移植〕。

內(nèi)容提要1、各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)2、指南藥物治療推薦3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4、總結(jié)NYHA心功能分級(jí)ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無(wú)心衰癥狀I(lǐng)級(jí)有心臟病，無(wú)明顯活動(dòng)受限C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀I(lǐng)I級(jí)一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)II級(jí)輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級(jí)靜息時(shí)仍有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療2005ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級(jí)的區(qū)別HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.葉任高等主編.內(nèi)科學(xué)〔第6版〕ACEI：心力衰竭治療的推薦嚴(yán)重腎功能不全而禁用ACEI/AIIRA*心功能IV級(jí)的患者（與上述藥物合用）螺內(nèi)酯第二線咳嗽不能耐受ACEI的有癥狀患者*ARB硝酸鹽+肼屈嗪第三線與上述藥物合用改善癥狀；快速房顫次選地高辛病情穩(wěn)定的輕、中度心力衰竭患者次選

阻滯劑有液體潴留證據(jù)的有癥狀心力衰竭患者首選利尿劑左室收縮功能異常（LVEF≤40%）首選ACEI第一線適應(yīng)證優(yōu)先權(quán)藥物檔次*其療效尚未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)AmJCardiol1999,83:1A-38ABMJ2000,320:428-31BMJ2000,320:495-8ACE抑制劑臨床適應(yīng)證(FDA批準(zhǔn))

高血壓心力衰竭心梗后心力衰竭無(wú)癥狀左室功能異常貝那普利+卡托普利+++依那普利+++福辛普利++賴諾普利++莫昔普利+喹那普利++雷米普利++群多普利+ACEI副作用：低血壓ACEI治療的心力衰竭患者幾乎都有不同程度的血壓下降，通常不伴病癥，大多數(shù)患者能很好耐受無(wú)病癥收縮壓降低〔甚至≤90mmHg〕不是停藥指征伴腎功能惡化、視力模糊或暈厥的低血壓最常發(fā)生在開(kāi)始治療或調(diào)高劑量的最初幾天內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活最顯著的患者〔臨床特點(diǎn)為存在明顯低鈉血癥，或最近快速利尿〕易發(fā)生早期低血壓反響先用小劑量短效制劑如卡托普利6.25mg，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。暫停利尿劑1~2天，有可能增加平安性NavookarasuNT,RahmanAR,AbdullahI.IntJClinPract.1999;53:25-30.ACEI治療心力衰竭--首劑低血壓-16.8*-15*-13.3*-5.8撫慰劑依那普利2.5mg賴諾普利2.5mg卡托普利6.25mg首劑動(dòng)脈壓平均最大下降

(mmHg)*P<0.05vs基線血壓-0-4-6-8-10-12-14-16-18-280例心力衰竭患者單次給藥后平均峰值血壓下降28ACEI副作用：咳嗽Israili收集1992年前400多篇文獻(xiàn)，使用ACEI患者咳嗽發(fā)生率為0%~39%多數(shù)5%~20%＞1000例的10項(xiàng)研究中，咳嗽發(fā)生率1%~7%亞洲華人人群中，有咳嗽發(fā)生率44%的報(bào)道女性咳嗽發(fā)生率明顯高于男性心力衰竭患者中咳嗽常見(jiàn)SOLVD治療試驗(yàn)，撫慰劑組31%/依那普利組37%SOLVD預(yù)防試驗(yàn)，撫慰劑27.3%/依那普利組33.8%ACE抑制劑－治療心衰的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)名稱受試對(duì)象結(jié)果CONSENSUSI慢性心衰IV級(jí)病死率降低40%SOLVD-T慢性心衰II-III級(jí)；EF≤35%病死率降低16%V-HeFTII慢性心衰II-III級(jí)病死率降低28%SAVE無(wú)癥狀心肌梗塞后；EF≤40%病死率降低19%SOLVD-P無(wú)癥狀/；EF≤35%慢性心衰進(jìn)展降低37%臨床試驗(yàn)CONSENSUS、SOLVD、V-HeFTII都是依那普利的大規(guī)模臨床試驗(yàn)ACE抑制藥能顯著改善心衰者的預(yù)后，降低心衰患者的病殘率和死亡率，奠定了ACE抑制藥在心衰治療中的地位，使人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生了根本性轉(zhuǎn)變，即神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活參與了心衰的發(fā)生、開(kāi)展。2021年版中國(guó)高血壓防治指南

ARB的適用人群擴(kuò)展至8個(gè)2005年修訂版2010年修訂版2型糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI所致咳嗽左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征2021年版中國(guó)高血壓防治指南ARB在慢性心衰治療中的作用得到了驗(yàn)證嗎?CHARM研究：

坎地沙坦對(duì)心衰患者有益患者例數(shù)坎地沙坦1013 929 831 434122安慰劑1015 887 798 4271260123年01020304050HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004

校正HR0.70，p<0.00013.5406(40%)334(33%)1年時(shí)HR0.64P<0.0001安慰劑坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，換用坎地沙坦或撫慰劑治療CHARM替代試驗(yàn)說(shuō)明，對(duì)于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要終點(diǎn)心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%〔p=0.0004〕GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6．研究回憶5010例患者

18歲;EF<40%;NYHAII–IV利尿劑(85%),地高辛(67%),-阻滯劑(35%)

ACE抑制劑(93%)纈沙坦

40mgbid調(diào)整至

160mgbid隨機(jī)分組接受基礎(chǔ)治療安慰劑Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文?,高選擇性阻斷組織RAAS,幫您顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率5010例心力衰竭患者，平均隨訪23個(gè)月基于Val–HeFT研究結(jié)果，纈沙坦成為第一個(gè)擁有FDA批準(zhǔn)的心衰適應(yīng)癥的ARB0657075808590950369121518212427100月無(wú)事件概率(%)13.2%纈沙坦+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療〔n=2511〕撫慰劑+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療〔n=2499〕p=0.009聯(lián)合死亡率和發(fā)病率降低標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和β阻滯劑同時(shí),代文?幫您改善心衰患者的病癥，

顯著降低因心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)，提高生存質(zhì)量Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.Montescanoetal.JournalofCardiacFailure2005;11(4):253-259.0657075808590950369121518212427100p<0.00001月無(wú)事件概率〔%〕27.5%代文?+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療〔n=2511〕撫慰劑+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療〔n=2499〕標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和β阻滯劑5010例心力衰竭患者，平均隨訪23個(gè)月n=1506n=1504生存質(zhì)量〔MLWHF＊SCORE〕次級(jí)變量：較基線的改變好差p=0.005較基線的MLWHF評(píng)分變化撫慰劑組代文?組代文?降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn)44%未接受ACEI根底治療亞組03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00**p<0.00002月無(wú)事件生存率MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002)纈沙坦n=185撫慰劑n=18144%

危險(xiǎn)降低**

代文，顯著延緩心衰疾病進(jìn)程，明顯改善心衰患者預(yù)后的有效藥物

2002年FDA