腰椎間盤突出癥診治中的思考課件

腰椎間盤突出癥診治的

問題與思考蘭空機(jī)關(guān)醫(yī)院周衍亮腰椎間盤突出癥診治的

問題與思考蘭空機(jī)關(guān)醫(yī)院周衍亮一、椎間盤的基本生理及功能

椎間盤為一類圓柱體容器形結(jié)構(gòu)，由軟骨板（底）、纖維環(huán)（壁）髓核（內(nèi)容物）構(gòu)成。（一）軟骨板---厚約1mm的透明軟骨，連于椎體與間盤之間，其微孔是椎間盤內(nèi)水份營養(yǎng)物質(zhì)交換通道。（二）髓核---構(gòu)成：軟骨細(xì)胞+膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)=膠凍膠原物---特性：含水80%，蛋白粘多糖，具彈性和膨脹性

軟骨板-髓核內(nèi)無血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)一、椎間盤的基本生理及功能椎間盤為一類圓柱體容（三）纖維環(huán)---組成：膠原纖維+纖維軟骨，共12層---意義：承受縱向壓力，受到扭轉(zhuǎn)之力易撕裂---特性：纖維環(huán)表層有細(xì)小血管、竇椎神經(jīng)支配（四）椎間盤的生理作用對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動及緩沖震蕩的彈性墊作用。（三）纖維環(huán)（五）腰椎間盤生物力學(xué)---間盤測壓：站立位負(fù)荷=100%，坐位=150%

站立前屈位=210%，坐位前屈位=270%---間盤承受壓力：平臥時20kg，直立放松時210kg

彎腰持重時340kg

舉重50kg時800kg（L45或L5S1）（五）腰椎間盤生物力學(xué)（六）椎間盤與腰椎穩(wěn)定1、脊柱的穩(wěn)定因素由骨骼和骨骼肌兩方面組成。2、椎間盤是脊柱穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一（前柱、中柱）（六）椎間盤與腰椎穩(wěn)定二、腰椎間盤突出的基本病因（一）椎間盤退變（正常人從20～30歲開始，具體與年齡、遺傳等有關(guān)）1、纖維環(huán)退變：纖維環(huán)在力的經(jīng)常性不均勻作用下變薄弱、出現(xiàn)斷裂裂隙及彈性下降。2、髓核退變：含水量下降（正常人從出生的90%下降到成人的70%，病變的髓核更低）、膠原減少及纖維軟骨組織增多、髓核組織整體組成不均柔韌性下降（不再能均勻傳力）。（二）外傷1、瞬間作用力使脊柱運(yùn)動失衡。2、各組肌肉力的不均衡造成脊柱運(yùn)動失衡。3、肌肉疲勞性損傷后不能有效調(diào)節(jié)脊柱的運(yùn)動導(dǎo)致脊柱運(yùn)動失衡。二、腰椎間盤突出的基本病因（一）椎間盤退變（正常人從20～3椎間盤突出模型椎間盤突出模型椎間盤突出模型椎間盤突出模型三、椎間盤突出與臨床關(guān)系（一）病理分型根據(jù)椎間盤容器的完整性分為膨出型和破裂型兩型。1、膨出型（即隆起型）：椎間盤容器的完整性未破壞（主要指纖維環(huán)整體未完全破裂），部分髓核進(jìn)入椎間盤容器破裂區(qū)。三、椎間盤突出與臨床關(guān)系（一）病理分型腰椎間盤突出癥診治中的思考課件2、破裂型：椎間盤容器的完整性破壞,部分髓核離開椎間盤容器；分單純破裂型和游離破裂型。①單純破裂型：椎間盤容器的完整性破壞，部分髓核位于容器破裂區(qū)及纖維環(huán)外，但仍與容器破裂口相連。2、破裂型：椎間盤容器的完整性破壞,部分髓核離開椎間盤容器②游離破裂型：椎間盤容器破漏，有部分髓核位于椎間盤容器外且與破裂口區(qū)組織脫離。分為纖維環(huán)型、軟骨板型和軟骨板-纖維環(huán)型。②游離破裂型：椎間盤容器破漏，有部分髓核位于椎間盤容器外且與軟骨板型軟骨板型（二）臨床癥狀產(chǎn)生的原因1、突出物對竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根的壓迫2、突出物周圍炎性介質(zhì)的刺激3、突出物炎性組織的粘連及其壓迫4、椎間盤內(nèi)高壓對周圍組織的刺激5、椎間盤源性腰痛的概念及與椎間盤突出的關(guān)系----源于腰椎間盤本身的疼痛；----腰椎間纖維環(huán)外層和表面的神經(jīng)受刺激；----椎間盤并無突出。（二）臨床癥狀產(chǎn)生的原因（三）臨床診斷1、癥狀和體征的結(jié)合2、表現(xiàn)和影像學(xué)的結(jié)合3、膨出（膨?。┦欠袷峭怀觯膊。?？4、椎間盤源性腰痛和椎間盤突出的區(qū)別與關(guān)系?（三）臨床診斷腰椎間盤突出癥診治中的思考課件腰椎間盤突出癥診治中的思考課件腰椎間盤突出癥診治中的思考課件腰椎間盤突出癥診治中的思考課件腰椎間盤突出癥診治中的思考課件腰椎間盤突出癥診治中的思考課件腰椎間盤突出癥診治中的思考課件腰椎間盤突出癥診治中的思考課件腰椎間盤突出癥診治中的思考課件椎間盤的壓力測定站立位——100％坐位——120％站立前屈位——210％坐立前屈位——270％椎間盤的壓力測定站立位——100％腰椎間盤突出癥診治中的思考課件四、腰椎間盤突出癥的治療（一）基本原則1、椎間盤突出的基本病因是退變，主要病理包括機(jī)械壓迫和化學(xué)刺激（包括炎性物質(zhì)及炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、免疫反應(yīng)等）以及椎間盤內(nèi)壓增高等。2、椎間盤組織可以因?yàn)樽陨砻庖叩仍蚨孕锌s小甚至消失。3、治療的主要目的是解除腰腿痛等癥狀而不是治愈椎間盤突出或退變。4、椎間盤突出癥的康復(fù)除主要治療外還應(yīng)包括恢復(fù)或加強(qiáng)脊柱的動態(tài)穩(wěn)定和心理康復(fù)。四、腰椎間盤突出癥的治療（一）基本原則（二）針對不同病理改變進(jìn)行治療1、針對化學(xué)因素等的治療---主要選擇非手術(shù)方法，也是絕大多數(shù)發(fā)病患者的治療選擇。其基本手段是臥床休息。在此基礎(chǔ)上可以選擇的方法還包括：（1）消炎鎮(zhèn)痛類西藥或中藥（內(nèi)服或外敷）；（2）牽引、按摩、理療、封閉等。（3）針對非炎性刺激因素的治療，由于相關(guān)基礎(chǔ)研究或者與臨床結(jié)合研究的缺乏，目前沒有明確的藥物，但中藥臨床可能達(dá)到此目的。保守治療應(yīng)該也必須是腰椎間盤突出癥的首選或優(yōu)先治療，至少對急性患者！（二）針對不同病理改變進(jìn)行治療2、針對機(jī)械壓迫或內(nèi)壓增高的治療---以手術(shù)治療為主，包括推拿手法治療。但絕大多數(shù)應(yīng)該在保守治療之后或明確機(jī)械壓迫原因（實(shí)際臨床較難證實(shí)）。主要方法包括：（1）推拿手法：復(fù)位或回納？（2）微創(chuàng)髓核摘除神經(jīng)根間接減壓手術(shù)：包括經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)、低溫消融冷凝技術(shù)（射頻）、激光氣化技術(shù)、臭氧技術(shù)、髓核溶解術(shù)；以上方法主要適應(yīng)單純的椎間盤突出。2、針對機(jī)械壓迫或內(nèi)壓增高的治療---以手術(shù)治療為主，包括推（3）微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下手術(shù)：如微創(chuàng)管狀顯微椎間盤切除術(shù)、經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下激光間盤切除術(shù)、微創(chuàng)后外側(cè)間盤切除術(shù)等?？傮w上可分為后外側(cè)或經(jīng)神經(jīng)根管椎間盤內(nèi)技術(shù)和后路椎間盤外技術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，后路微創(chuàng)手術(shù)已可治療包括椎間盤突出在內(nèi)的多種疾病。（3）微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下手術(shù)：如微創(chuàng)管狀顯微椎間盤切除術(shù)、經(jīng)椎間（4）開放手術(shù)---以腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)方法。有前路和后路之分，以后路為主，主要包括：開窗術(shù)髓核摘除術(shù)、半椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù)、全椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù)，以及在此基礎(chǔ)上的后路釘棒固定、椎間或椎板融合術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)等。（4）開放手術(shù)---以腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)方法。有前路和（5）幾個問題1）腰椎間盤突出癥的治療指征（影