安全管理體系關(guān)鍵理念和方法課件

安全管理體系關(guān)鍵理念和方法安全管理體系培訓(xùn)系列教材1安全管理體系關(guān)鍵理念和方法101SMS的理念02SMS的要素03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04公司推薦的做法目錄CONTENTS201SMS的理念02SMS的要素03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04公司推薦的安全管理體系的關(guān)鍵理念系統(tǒng)思維風(fēng)險管理主體責(zé)任數(shù)據(jù)驅(qū)動3安全管理體系的關(guān)鍵理念系統(tǒng)思維3什么是系統(tǒng)思維？2014年，凌晨02:20左右，某公司重慶至貴陽航班。塔臺管制員指揮該航班在重慶機場正在不停航施工的20R跑道起飛。發(fā)現(xiàn)錯誤后，管制員指揮航班中斷起飛，飛機在中斷滑跑過程中，與跑道上擺放的一塊禁行標牌發(fā)生碰撞，飛機受損，人員安全。4什么是系統(tǒng)思維？2014年，凌晨02:20左右，某公司重慶至什么是系統(tǒng)思維？5什么是系統(tǒng)思維？5什么是系統(tǒng)思維？2014年8月26日，重慶機場計劃從凌晨02:30分在02L/20R跑道實施不停航施工，相關(guān)航行通告于8月25日下午15:37分發(fā)布。02:03分，機場場務(wù)向塔臺申請上西跑道擺禁行標志，當班管制席管制員同意其進入跑道。02:04分，機組向塔臺申請放行許可，管制員發(fā)布放行許可，機組復(fù)誦正確。02:15分，機組申請滑行，管制員發(fā)布滑行許可，并指揮飛機進跑道20R。02:19分，管制員起飛指令，隨后意識到跑道上有障礙物，在發(fā)布起飛許可39秒后發(fā)布中斷起飛指令，機組復(fù)誦指令并立即中斷起飛。6什么是系統(tǒng)思維？2014年8月26日，重慶機場計劃從凌晨0277什么是系統(tǒng)思維？Reason模型是英國曼徹斯特大學(xué)的JamesReason教授在其著名的心理學(xué)專著《HumanError》中提出的事故致因模型,可以協(xié)助我們建立系統(tǒng)思維。8什么是系統(tǒng)思維？Reason模型是英國曼徹斯特大學(xué)的Jame組織決策隱患條件工作條件防御顯性失效什么是系統(tǒng)思維？系統(tǒng)思維的分析框架9組織決策隱患條件工作條件防御顯性失效什么是系統(tǒng)思維？系統(tǒng)思維組織決策隱患條件工作條件防御顯性失效管制員喪失情景意識，在20R跑道已經(jīng)被占用的情況下，發(fā)布飛機使用20R跑道起飛指令是造成本次事件的直接原因。什么是系統(tǒng)思維？顯性失效可能是差錯，也可能是違規(guī)。10組織決策隱患條件工作條件防御顯性失效管制員喪失情景意識，在21111凌晨2點，警覺度低。夜間很難發(fā)現(xiàn)跑道已被占用。跑道燈光未關(guān)閉，被誤認為是一條可以正常使用的跑道。什么是系統(tǒng)思維？工作場所條件：直接影響工作人員效率的因素。12組織決策隱患條件工作條件防御顯性失效凌晨2點，警覺度低。什么是系統(tǒng)思維？工作場所條件：直接影響工什么是系統(tǒng)思維？安全防御：規(guī)章、技術(shù)和培訓(xùn)技術(shù)：重慶場面監(jiān)視雷達及場監(jiān)自動化系統(tǒng)，收發(fā)信機工作不正常，畫圖功能不精確，飛行計劃識別率低等問題。重慶機場的空管分局不將雷達數(shù)據(jù)作為直接工作依據(jù)，只作為工作參考。規(guī)章：民航局《關(guān)于下發(fā)帶班主任工作職責(zé)和“雙崗制”含義說明的通知》要求：空中交通管制崗位嚴格執(zhí)行“雙崗制”，協(xié)調(diào)席位管制員除負責(zé)管制移交、協(xié)調(diào)、通報等工作外，還應(yīng)負責(zé)協(xié)助、監(jiān)督管制席的工作。13什么是系統(tǒng)思維？安全防御：規(guī)章、技術(shù)和培訓(xùn)13場監(jiān)雷達工作不正常，塔臺管制員沒有將雷達圖像作為工作依據(jù)。管制崗位“雙崗制”未被執(zhí)行，塔臺協(xié)調(diào)管制席管制員沒有履行監(jiān)督管制席的職責(zé)。什么是系統(tǒng)思維？防御是遏制隱患條件和差錯的最后一層安全網(wǎng)。14組織決策隱患條件工作條件防御顯性失效場監(jiān)雷達工作不正常，塔臺管制員沒有將雷達圖像作為工作依據(jù)。什什么是系統(tǒng)思維？隱患條件：第一類是不恰當?shù)奈ｋU源識別或安全風(fēng)險管理。第二大類則是監(jiān)管缺失，違規(guī)行為的正?；?。15什么是系統(tǒng)思維？隱患條件：第一類是不恰當?shù)奈ｋU源識別或安全風(fēng)風(fēng)險管控：禁行標牌的擺放在跑道端頭飛行員看不到禁行標牌。監(jiān)管缺失：違規(guī)正?；?，管制崗位“雙崗制”未被執(zhí)行什么是系統(tǒng)思維？16組織決策隱患條件工作條件防御顯性失效風(fēng)險管控：禁行標牌的擺放在跑道端頭飛行員看不到禁行標牌。什么什么是系統(tǒng)思維？組織決策包括：政策的制訂、計劃、溝通、資源配置、監(jiān)管等等?？展芊志趾蜋C場集團制定了《機場跑道蓋被和二類盲降工程不停航施工實施方案》。并達成協(xié)議，不停航施工均采用提前30分鐘進場擺放和提前30分鐘撤除標牌的模式，具體施工時間由空管、機場擴建指揮部和飛行區(qū)管理部根據(jù)航班運行情況協(xié)調(diào)確定。8月25日，15:51分發(fā)布航行通告，8月26日開始施工。17什么是系統(tǒng)思維？組織決策包括：政策的制訂、計劃、溝通、資源配不停航施工保障方案《民用機場運行安全管理規(guī)定》（CCAR-140）第234條不涉及機場飛行程序、起飛著陸最低標準等更改的航行通告，應(yīng)在發(fā)布七天后方可開始施工。什么是系統(tǒng)思維？18組織決策隱患條件工作條件防御顯性失效不停航施工保障方案什么是系統(tǒng)思維？18組織決策隱患條件工作條什么是系統(tǒng)思維？系統(tǒng)思維就是把認識對象作為系統(tǒng)，從系統(tǒng)和要素、要素和要素、系統(tǒng)和環(huán)境的相互聯(lián)系、相互作用中綜合地考察認識對象的一種思維方法，讓我們建立整體觀。19什么是系統(tǒng)思維？系統(tǒng)思維就是把認識對象作為系統(tǒng)，從系統(tǒng)和要素防御規(guī)章手冊新技術(shù)培訓(xùn)隱患條件風(fēng)險管理監(jiān)督檢查組織決策決策信息化安全文化安全溝通工作條件運行管理疲勞管理變革管理顯性失效公正文化能力提升安全管理的系統(tǒng)思維20防御隱患條件組織決策工作條件顯性失效安全管理的系統(tǒng)思維20什么是風(fēng)險管理？防止飛機前起落架在地面收起飛機起落架控制手柄；飛機空地電門控制；飛機切斷液壓安全銷。21理論上只要三者中有一個處于正常工作狀態(tài)，飛機前起落架就不可能在地面收起。什么是風(fēng)險管理？21理論上只要三者中有一個處于正常工作狀態(tài)，“AVchanginggearmodule,gotpinsinstalled.Gouptoprepareforretractiontestforgearmodulechange.Departurecrewandmaintenancecomeandtakeoutpins.”即便安全銷拔下，起落架也不會收起。但恰恰是此時駕駛艙的電子維修人員開始了起落架電子組件的測試，從而導(dǎo)致了事故的發(fā)生。1.電子維修人員更換起落架電子組件。4.航前人員按照規(guī)范進行航前檢查操作3.按照維修規(guī)范要求保持安全銷在位未與之前的電子組人員進行交接班或溝通，操作過程中拔出了安全銷。在進行該項測試時飛機下面未保留其他電子人員與駕駛艙人員保持耳機溝通。2.登機進行起落架電子組件測試22“AVchanginggearmodule,got此類事件可以管控么？從何入手呢？人的因素+不安全的狀態(tài)=事故新航這一“跪”大致有50,000,000美元左右的損失。50,000,000美元按照今天美元兌人民幣的匯率，是317,615,000元人民幣。什么是風(fēng)險管理？此類事件可以管控么？人的因素+不安全的狀態(tài)=事故新航這一“冗余度人增加系統(tǒng)的冗余度或安全裕度，以期使其能容納所有的誤差。當然這是不可能做到的，一是冗余度先天不足，二是其會隨著時間和情景的變化，失去作用。盡量避免人犯錯誤，不斷的提升人的安全意識和能力。

但是人的行為并不可靠和完全可控，人的因素會隨著環(huán)境的變化而改變，其規(guī)律性因為個體的差異性而很難捕捉并加以利用。24風(fēng)險管理：增加安全裕度，減少人的差錯。冗余度人增加系統(tǒng)的冗余度或安全裕度，以期使其能容納所有的誤差風(fēng)險管理人員流程/文件過程手冊程序?qū)υ擃惞ぷ鏖_展的時間（如夜間工作）、地點（機庫？機坪）、人員以及所需的資源的規(guī)定。不同工作、班組交互進行的溝通程序和規(guī)定。是否持續(xù)的對此類手冊和程序的有效性評估。以下幾種情況可能需要操作起落架手柄至UP位來進行測試：（1）更換手柄；（2）更換起落架收放作動筒液壓管；（3）收放通路上的各個活門；（4）手冊要求的其他情況。25風(fēng)險管理人員流程/文件過程手冊對該類工作開展的時間（如夜間工風(fēng)險管理人員流程/文件現(xiàn)場操作人員電子維護人員/航線人員：資質(zhì)（提供的培訓(xùn)資源是否足夠？）數(shù)量（是否足夠，判別的標準？如不足是否有控制措施？）工作壓力（疲勞管理，按時完成工作供早航班使用的組織壓力）26風(fēng)險管理人員流程/文件現(xiàn)場操作人員電子維護人員/航線人員：2風(fēng)險管理人員流程/文件過程現(xiàn)場操作流程與流程間的接口的落實（過程）機務(wù)之間的溝通，包括工作的交接和現(xiàn)場的溝通（工具、方法）維修派工部門的合作（管理）27風(fēng)險管理人員流程/文件過程現(xiàn)場流程與流程間的接口的落實（過程如果員工主動報告了…28如果員工主動報告了…28如果實施了有效的自我監(jiān)督檢查…3年的檢查和審計6次系統(tǒng)審計9次專項安全檢查411個監(jiān)察發(fā)現(xiàn)問題因子分析和相關(guān)性分析三個專業(yè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題對比分析30次現(xiàn)場檢查MNT4.8

專用工具設(shè)備標識及清單，并建立保管制度。（5次）MNT4.1庫房設(shè)施符合要求。（4次）MNT7.1按照航線工作單實施飛機維護。（3次）22個問題29如果實施了有效的自我監(jiān)督檢查…3年的檢查和審計6次系統(tǒng)審計風(fēng)險管理：包括安全風(fēng)險的評估和緩解過程。評估已識別出的危險源的風(fēng)險并且發(fā)展和應(yīng)用有效與合適的緩解措施。30ORGANIZATION績效基準系統(tǒng)設(shè)計運行的績效運行偏移危險源預(yù)先的非常高效非常有效有效的不足High主動的Middle被動的Low被動的數(shù)據(jù)分析監(jiān)督檢查員工報告事故和事件風(fēng)險管理風(fēng)險管理：包括安全風(fēng)險的評估和緩解過程。評估已識別出的危險源誰是SMS的責(zé)任人？2012年9月28日凌晨，某空港航空地面服務(wù)有限公司人員在操作某快遞公司航班貨物卸機任務(wù)時，其中一個貨物集裝箱被大風(fēng)吹動后刮碰到停放在相鄰機位的其他飛機，造成該飛機右后貨艙門的貫穿性撕裂損傷。31誰是SMS的責(zé)任人？2012年9月28日凌晨，某空港航空地面硬件、環(huán)境？肇事AMJ箱尺寸為3120（長）×2440（寬）×2400（高側(cè)）/180（低側(cè)）毫米，AMJ箱單重350公斤，托盤單重1420公斤。經(jīng)現(xiàn)場查看，AMJ箱與托盤固定、連接牢固，各方向鎖卡功能正常。329月28日凌晨5:15-5:32期間，本場陣風(fēng)較強，最高達到13.2m/s，風(fēng)向約300度，即西北風(fēng)，與AMJ箱移動方向基本一致。N108、N109停機位為遠機位，周圍無遮擋建筑物。硬件、環(huán)境？肇事AMJ箱尺寸為3120（長）×2440（寬）員工？負責(zé)裝卸的員工在明知進行機上貨物裝卸過程中一次最多只能拖拉2個托盤的情況下，進行一次性拖拉了3個托盤的操作，將兩個以上的托盤連接在一起臨時擺放在機坪。違反了《站坪部操作手冊》的要求。負責(zé)快件運輸?shù)膯T工，在挑選快件類的貨物時，將部分托盤分開，并且在未采取有效制動方式，將單個托盤單獨遺留在機坪區(qū)域擺放。33N109N108北MD11FB737-800貨物集裝箱大致移動軌跡員工？負責(zé)裝卸的員工在明知進行機上貨物裝卸過程中一次最多只能手冊程序？程序中未明確機坪操作托盤組裝或分解的職責(zé)部門。交接程序不清晰?！墩酒翰坎僮魇謨浴分嘘P(guān)于貨物在機位進行交接的規(guī)定中，只規(guī)定了裝卸小組與本部門運輸隊司機在機下的交接程序，未明確與貨運部快件操作組的交接程序。34手冊程序？程序中未明確機坪操作托盤組裝或分解的職責(zé)部門。3培訓(xùn)？貨運部快件操作組運輸司機和裝卸工均未接受過機坪操作的安全培訓(xùn)，不知道無動力設(shè)備（如托盤）在機坪的停放及使用相關(guān)規(guī)定。從貨運部部分管理人員到一線員工均不知道在機坪保障作業(yè)的安全要求，認為機坪保障作業(yè)安全管理要求與內(nèi)場沒有差別。公司未將機坪保障作業(yè)安全管理要求向貨運部員工進行過培訓(xùn)或者要求。35培訓(xùn)？貨運部快件操作組運輸司機和裝卸工均未接受過機坪操作的安管理人員？貨運部針對快件裝卸工實行不定時工作制，值勤時間以“上兩天班，休息一天”為一個周期進行循環(huán)排班，即：第一天值勤時間為8︰00-19︰30，第二天值勤時間為19︰30-8︰00，第三天休息。經(jīng)對當事快件裝卸工的考勤表進行統(tǒng)計，自2012年8月27日-2012年9月28日整整一個月期間，其共計值勤254小時。其他快件裝卸工的值勤時間基本與此類似。36管理人員？貨運部針對快件裝卸工實行不定時工作制，值勤時間以“文化？負責(zé)運輸普通貨物的員工，雖然發(fā)現(xiàn)機坪有4個單獨擺放的貨物集裝箱，只是出于運輸?shù)谋憷?，向調(diào)度進行了匯報要求派員工進行連接，實現(xiàn)減少運輸次數(shù)的目的。但在此過程中，沒有一方認識到：機坪單獨擺放的托盤存在的重大安全隱患，尤其在大風(fēng)天氣條件下。站坪部員工之前多次發(fā)現(xiàn)從事快件運輸?shù)呢涍\部員工執(zhí)行快件運輸任務(wù)時會將單個托盤遺留在機坪的現(xiàn)象，但管理層未對該重大隱患有效識別并解決。37文化？負責(zé)運輸普通貨物的員工，雖然發(fā)現(xiàn)機坪有4個單獨擺放的貨誰是SMS的責(zé)任人？SMS要求全體人員共同參與，而不僅僅是安全監(jiān)管部門和SMS崗位人員的工作。SMS要求運行過程和風(fēng)險管控融合，運行單位是管控運行過程就是管理風(fēng)險。SMS更強調(diào)組織決策過程中的風(fēng)險管理，領(lǐng)導(dǎo)干部在制定政策前，要有分析和風(fēng)險評估的過程。38誰是SMS的責(zé)任人？SMS要求全體人員共同參與，而不僅僅是安誰是SMS的責(zé)任人？主體責(zé)任：誰的風(fēng)險誰管控，誰的體系誰建設(shè)。監(jiān)管責(zé)任：糾偏、建議和獎懲。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：“一把手”是體系建設(shè)的主責(zé)人。崗位責(zé)任：遵章守紀、報告隱患。39誰是SMS的責(zé)任人？主體責(zé)任：誰的風(fēng)險誰管控，誰的體系誰建設(shè)什么是數(shù)據(jù)驅(qū)動？40描述性分析發(fā)生了什么？可能發(fā)生什么？可以從事情中學(xué)到什么？四種分析各有所長預(yù)測性分析指導(dǎo)性分析認知分析下一步該怎么做？什么是數(shù)據(jù)驅(qū)動？40描述性分析發(fā)生了什么？可能發(fā)生什么？可以41414242434344444545預(yù)測性分析46預(yù)測性分析46SMS將“NoNewsisGoodNews”變成為“NoNewsisBadNews”航空安全決策數(shù)據(jù)化47SMS將航空安全決策數(shù)據(jù)化4701SMS的理念02SMS的要素03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04公司推薦的做法目錄CONTENTS4801SMS的理念02SMS的要素03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04公司推薦的安全管理體系事故率和事故次數(shù)之間的矛盾49安全管理體系事故率和事故次數(shù)之間的矛盾49事故和安全需求之間的矛盾

即使在這么低的事故率水平情況下，若不加以控制，2020這一年每7到10天就會出現(xiàn)一次大型飛機的墜毀,這是人們不可接受的安全狀況。解決矛盾推出一種新的安全管理方法就成為必須選擇的行為，這種方法就是建立安全管理體系（SMS）。安全管理體系50事故和安全需求之間的矛盾解決矛盾安全管理體系50安全管理的進化51安全管理的進化51安全政策、風(fēng)險管理、安全保證、安全促進是安全管理體系的四大支柱。52安全政策與目標安全目標、安全政策安全風(fēng)險管理識別危險源、風(fēng)險評估與緩解安全推廣安全文化安全保障措施安全績效監(jiān)測、衡量和變革管理強調(diào)依靠被動、主動和預(yù)測性安全數(shù)據(jù)收集方法的使用強調(diào)公司必須確保安全人員對SMS的了解達到與職位相稱的程度安全績效安全政策、風(fēng)險管理、安全保證、安全促進是安全管理體系的安全政策反映了運營人安全管理理念以及對安全的承諾是建立SMS的基礎(chǔ)，為建設(shè)積極的安全文化提供清晰導(dǎo)向。包括：

安全方針安全策劃組織機構(gòu)及職責(zé)與法規(guī)的符合性程序與控制應(yīng)急響應(yīng)文件管理等內(nèi)容中國民航局AC-121/135-FS-2008-26四大支柱——政策53安全政策反映了運營人安全管理理念以及對安全的承諾是建立SMS安全政策ICAO附件19《安全管理》：管理安全的系統(tǒng)做法，包括必要的組織結(jié)構(gòu)、問責(zé)制、政策和程序。Doc.9859《安全管理手冊》CAAC121R4《關(guān)于航空運營人安全管理體系的要求》（AC-121/135-FS-2008-26）公司《安全管理手冊》《安全管理程序和規(guī)定》54安全政策ICAO附件19《安全管理》：管理安全的系統(tǒng)做法，包安全政策—決策的合理性安全風(fēng)險管理委員會（RMC）管理者，尤其是高層管理者對安全管理體系建設(shè)的參與是體系能夠發(fā)揮作用的關(guān)鍵。風(fēng)險管理委員會負責(zé)對本單位重大風(fēng)險進行管理（重大決策、組織機構(gòu)變更、關(guān)鍵人員變動、機型變化、新航線運行、手冊程序變化、新技術(shù)運用等）。采取全體委員表決和委員負責(zé)制，決定風(fēng)險接受與否及安全管理資源的投入。55安全政策—決策的合理性安全風(fēng)險管理委員會（RMC）55四大支柱——風(fēng)險管理56風(fēng)險管理過程常用于營運人的運行功能和運行環(huán)境，以識別危險源，分析評價相關(guān)風(fēng)險，風(fēng)險管理過程處于營運人提供的運輸服務(wù)的過程中，不是一個獨立的特殊的過程。包括：系統(tǒng)和工作分析危險源識別風(fēng)險分析風(fēng)險控制風(fēng)險評價中國民航局AC-121/135-FS-2008-26四大支柱——風(fēng)險管理56風(fēng)險管理過程常用于營運人的運行功能四大支柱——風(fēng)險管理57危險源：指可能造成人員傷亡、設(shè)備或結(jié)構(gòu)受損、環(huán)境受到破壞或安全執(zhí)行能力減弱的任何現(xiàn)有的或潛在的狀況。風(fēng)險：以危險源出現(xiàn)的概率和潛在的嚴重性來表達危險源的影響和可能性的量化方式。四大支柱——風(fēng)險管理57危險源：指可能造成人員傷亡、設(shè)備或識別危險源的途徑和方法系統(tǒng)工作分析數(shù)據(jù)驅(qū)動不安全信息報告

安全檢查/安全審計

飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控

事件調(diào)查

員工主動自愿安全報告基本分析法（頭腦風(fēng)暴、問卷調(diào)查、業(yè)務(wù)流程分析、行業(yè)參照、）FTA故障樹法魚骨圖法情景分析法識別危險源的途徑和方法系統(tǒng)工作分析基本分析法（頭腦風(fēng)暴、問卷危險源識別的PDCA邏輯系統(tǒng)和過程分析PDCA邏輯C：過程責(zé)任人是誰？對他的要求是什么？滿足要求嗎？A：如果不滿足要求，措施是什么？如果滿足要求，如何提升？P：過程是如何策劃的？過程結(jié)果如何？D：文件（流程）是如何規(guī)定的？是按文件（流程）作業(yè)的嗎？按照規(guī)定作業(yè)最終能否滿足要求？危險源識別的PDCA邏輯系統(tǒng)和過程分析PDCA邏輯C：過程責(zé)流程1人員4任務(wù)3要素2目標輸入來向流程輸出去向流程危險品的安檢安檢人員對危險品進行安檢S1：《航空保安手冊》

S2：人員培訓(xùn)S3：《危險品手冊》S4：《危險品規(guī)則》

H1：危險品貨物

H2：運輸文件

H3：危險品的外包裝H4：危險品標記標簽H5：安檢儀E1：危險品安檢通道

確保進入危險品倉庫的危險品符合安全運輸要求危險品貨物及運輸文件危險品的收運符合安檢要求的危險品貨物及運輸文件危險品倉儲邏輯與系統(tǒng)過程的統(tǒng)一PDCA過程責(zé)任人是誰？對他的要求是什么？滿足要求嗎？如果不滿足要求，措施是什么？如果滿足要求，如何提升？過程是如何策劃的？過程結(jié)果如何？文件（流程）是如何規(guī)定的？是按文件（流程）作業(yè)的嗎？按照規(guī)定作業(yè)最終能否滿足要求？流程1人員4任務(wù)3要素2目標輸入來向流程輸出去向流程危險品風(fēng)險分析和評估可能性的分析方法經(jīng)驗分析法趨勢分析法目標參考法嚴重性的分析方法經(jīng)驗分析法條件概率推導(dǎo)法風(fēng)險分析和評估可能性的分析方法差錯惡劣天氣程序差錯機場空域威脅差錯管理TEMTthreatEerrorMmanagement風(fēng)險管理的標準化差錯惡劣天氣程序差錯機場空域威脅差錯管理TEM風(fēng)險管理的標準風(fēng)險分析—威脅63風(fēng)險分析—威脅63風(fēng)險分析—差錯64風(fēng)險分析—差錯64風(fēng)險評估—自動化65風(fēng)險評估—自動化65控制措施的制定66控制措施的制定66安全保證功能運用質(zhì)量管理技術(shù)，判斷設(shè)計于運營人的過程中的風(fēng)險控制是否在被實施并按計劃運行，以確保設(shè)計后的風(fēng)險控制過程與要求持續(xù)符合，并在保持風(fēng)險處于可接受水平內(nèi)這一方面持續(xù)有效。包括：

信息獲取信息分析系統(tǒng)評價預(yù)防和糾正措施四大支柱——安全保證67安全保證功能運用質(zhì)量管理技術(shù)，判斷設(shè)計于運營人的過程中的風(fēng)險安全管理體系關(guān)鍵理念和方法課件安全管理體系關(guān)鍵理念和方法課件安全管理體系關(guān)鍵理念和方法課件安全管理體系關(guān)鍵理念和方法課件7272安全促進的核心是組織“文化”的培養(yǎng)，組織的“文化”將影響組織內(nèi)每個員工對待問題態(tài)度和行為。包括：安全文化溝通文化學(xué)習(xí)文化中國民航局AC-121/135-FS-2008-26四大支柱——安全促進73安全促進的核心是組織“文化”的培養(yǎng)，組織的“文化”將影響如何管理員工自愿報告—安全文化簡單、易操作的報告渠道獎勵機制/反饋機制員工安全報告管理人員隊伍建設(shè)逐步倡導(dǎo)、培育積極的安全文化74如何管理員工自愿報告—安全文化簡單、易操作的報告渠道74被動的方法事件報告事故報告主動的方法檢查審計安全報告預(yù)先的方法過程分析觀察系統(tǒng)安全績效信息輸入識別/分析管理落實管理文件風(fēng)險發(fā)布制定控制和緩解措施危險源信息庫危險源危險源運行反饋識別危險源評估風(fēng)險等級對措施實施分解確定職責(zé)落實措施安全通告風(fēng)險警示持續(xù)改進安全管理信息再評估措施有效性SMS的基本框架75被動的方法主動的方法預(yù)先的方法信息輸入識別/分析管理落實管理安全管理體系的認知一種方法論：從上到下，所有的工作領(lǐng)域，應(yīng)用系統(tǒng)化的方式來管理安全的相關(guān)工作，確認工作中潛存的風(fēng)險，并將其控制在可接受的范圍之內(nèi)。76一個工具箱：它包括著航空組織在提供服務(wù)時為控制由危險源帶來的安全風(fēng)險所需要的各種工具。一系列工作：不間斷的危險源識別、安全數(shù)據(jù)收集和分析、安全風(fēng)險評估和減緩政策的執(zhí)行。安全管理體系的認知一種方法論：從上到下，所有的工作領(lǐng)域，應(yīng)用體系成功時的樣子管理者關(guān)注系統(tǒng)和組織對安全的影響，運行單位將安全管理融入日常的運行管理中，并采取更為主動的安全管理模式降低事故率。落實安全責(zé)任，實現(xiàn)全員參與，實施風(fēng)險管理，有效地配備資源，在滿足規(guī)章的基礎(chǔ)上，不斷提高運行水平。通過健全內(nèi)部安全管理體系，為管理層提供監(jiān)控安全相關(guān)過程的結(jié)構(gòu)化方法，實施安全績效管理，加強安全文化建設(shè)，形成自我管理、自我改進的機制，實現(xiàn)閉環(huán)管理，改善安全業(yè)績。77體系成功時的樣子管理者關(guān)注系統(tǒng)和組織對安全的影響，運行單位將01SMS的理念02SMS的要素03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04公司推薦的做法目錄CONTENTS7801SMS的理念02SMS的要素03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04公司推薦的體系現(xiàn)狀2011年，完成安全管理體系的基礎(chǔ)構(gòu)建，獲得局方認可?！栋踩芾硎謨浴?，安全管理體系建設(shè)的綱領(lǐng)性文件。具備了安全信息獲取分析，安全檢查、風(fēng)險管理、系統(tǒng)評價、安全評審等功能，能定期的輸出風(fēng)險管理通告，系統(tǒng)評價報告等文件。2015年，建立安全網(wǎng)和運行控制風(fēng)險管理系統(tǒng)，初步形成了通過數(shù)據(jù)對風(fēng)險進行管控的模式。79體系現(xiàn)狀2011年，完成安全管理體系的基礎(chǔ)構(gòu)建，獲得局方認可80體系現(xiàn)狀未落實體系建設(shè)主體責(zé)任01管控模式與組織架構(gòu)復(fù)雜02體系關(guān)鍵要素缺失04安全文化建設(shè)滯后05安全管理基礎(chǔ)薄弱能力欠缺03主要問題80體系現(xiàn)狀未落實體系建設(shè)主體責(zé)任01管控模式與組織架構(gòu)復(fù)雜81未落實體系建設(shè)主體責(zé)任01體系建設(shè)停留在公司層面，無法真正落實到運行中。現(xiàn)狀：運行單位領(lǐng)導(dǎo)不積極、運行人員未參與。關(guān)鍵信息收集不上來、控制措施落實不下去，“兩張皮”。領(lǐng)導(dǎo)安全管理責(zé)任的缺位。無法做到“心中有數(shù)，心中有底”。81未落實體系建設(shè)主體責(zé)任01體系建設(shè)停留在公司層面，無法真82管控模式與組織架構(gòu)復(fù)雜02組織架構(gòu)和管控模式的條塊混合。安全管理喪失了整體性和系統(tǒng)性。既適用于一體化單位，部分一體化單位，又適合非一體化單位的指標、標準、規(guī)定。復(fù)雜性導(dǎo)致體系建設(shè)難以形成合力，系統(tǒng)性管理無法實施，阻礙了安全體系有效性的發(fā)揮。82管控模式與組織架構(gòu)復(fù)雜02組織架構(gòu)和管控模式的條塊混合。83基礎(chǔ)薄弱，能力欠缺。03安全管理體系是建立在規(guī)章符合性基礎(chǔ)之上的管理方法?；A(chǔ)不牢，無源之水，無本之木。人的能力決定了安全體系建設(shè)的質(zhì)量和效果。人員數(shù)量少、兼職多，沒有專業(yè)背景，欠能情況嚴重。安全管理體系關(guān)鍵功能無法發(fā)揮作用。83基礎(chǔ)薄弱，能力欠缺。03安全管理體系是建立在規(guī)章符合性基84體系關(guān)鍵要素缺失04局方咨詢通告要求：23個體系要素。運行管理、技術(shù)管理和教育培訓(xùn)三個要素缺失。避免管理型風(fēng)險進入運行一線，符合安全管理體系預(yù)先管理的理念，又可以降低公司的安全管理成本。相關(guān)職能部門和培訓(xùn)機構(gòu)未能建立風(fēng)險管控機制。84體系關(guān)鍵要素缺失04局方咨詢通告要求：23個體系要素。85安全文化建設(shè)滯后05體系建設(shè)，文化先行。注重制度層面的建設(shè)，文化層面的建設(shè)滯后。領(lǐng)導(dǎo)對體系建設(shè)工作缺少積極性和組織計劃。運行人員對體系沒有產(chǎn)生足夠的認同感。無法將理論轉(zhuǎn)化為可用的實踐。85安全文化建設(shè)滯后05體系建設(shè)，文化先行。01SMS的理念02SMS的要素03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04公司推薦的做法目錄CONTENTS8601SMS的理念02SMS的要素03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04公司推薦的87體系現(xiàn)狀改進方向01統(tǒng)一思想，深化認識02明確職責(zé)，科學(xué)考核03完善要素，提升能力04培育文化，優(yōu)化系統(tǒng)從經(jīng)驗型、粗獷型向量化管理轉(zhuǎn)變87體系現(xiàn)狀改進方向01020304從經(jīng)驗型、01統(tǒng)一思想，深化認識管理者，尤其是高層管理者對安全管理工作的認識，是安全管理體系建設(shè)的支持是體系能夠發(fā)揮作用的關(guān)鍵。

公司將開展針對高層領(lǐng)導(dǎo)、單位安全第一責(zé)任人的安全管理理念和安全管理體系建設(shè)方法的培訓(xùn)，促使高層管理者樹立正確管理理念、掌握安全管理體系建設(shè)方法、熟悉公司安全管理的手冊、程序和規(guī)定。建議公司培訓(xùn)中心將安全管理體系培訓(xùn)納入管理人員日常培訓(xùn)中，將其作為一項制度化、長期性的工作持續(xù)開展。8801統(tǒng)一思想，深化認識管理者，尤其是高層管理者對安全管理02明確職責(zé)，科學(xué)考核“誰的風(fēng)險誰識別，誰的風(fēng)險誰控制。”成立“安全風(fēng)險管理委員會”，采取全體委員表決和委員負責(zé)制。風(fēng)險管理委員會負責(zé)對本單位重大風(fēng)險進行管理（組織機構(gòu)變更、關(guān)鍵人員變動、機型變化、新航線運行、手冊程序變化、新技術(shù)運用等）。決定風(fēng)險接受與否及安全管理資源的投入。建立以安全績效為核心的安全量化管理機制。以指標變化來評估單位的安全狀況，以目標的實現(xiàn)程度來評價管理者的能力。獎優(yōu)罰劣，落實運行單位的主體責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)干部的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。8902明確職責(zé)，科學(xué)考核“誰的風(fēng)險誰識別，誰的風(fēng)險誰控制?！?03