糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療教學(xué)課件

糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療預(yù)防醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生學(xué)教研室丁玉松糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療預(yù)防醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生學(xué)教研室1糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療概述糖尿病的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)治療原則治療方案設(shè)計(jì)常見并發(fā)癥的處理糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療概述2概述

2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲及以上居民糖尿病患病率為2.6%，與1996年糖尿病抽樣調(diào)查資料相比，大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，中小城市由3.4%上升到3.9%。糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)是中、老年人高于年輕人，腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者，超重和肥胖者發(fā)病率較高，富裕地區(qū)高于貧困地區(qū)，城市高于農(nóng)村。概述2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況現(xiàn)3概述

糖尿病是一個(gè)古老的疾病。公元前400年，我國(guó)最早的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng).素問》及《靈樞》中就記載過“消渴癥”這一病名。漢代名醫(yī)張仲景《金匱要略》的消渴篇對(duì)“三多”癥狀已有記載。唐朝初年，我國(guó)著名醫(yī)家甄立言首先指出，消渴證患者的小便是甜的，在夏秋兩季，糖尿病患者的小便有時(shí)招蒼蠅。

概述糖尿病是一個(gè)古老的疾病。公元前4004概述

糖尿病是由多種因素引起的，以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。糖尿病的基本病理生理過程表現(xiàn)為胰島素分泌的絕對(duì)或相對(duì)不足或者作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)的代謝異常。臨床表現(xiàn)為糖耐量降低、高血糖、糖尿以及多尿、多飲、多食、消瘦乏力等。概述糖尿病是由多種因素引起的，以慢性高血5糖尿病的分類1型糖尿?。河幸葝uβ細(xì)胞的破壞，有酮癥酸中毒傾向。2型糖尿?。簾o胰島β細(xì)胞的自身免疫損傷，病人血漿胰島素水平可正常或升高。妊娠期糖尿病其他特殊類型糖尿病糖尿病的分類1型糖尿?。河幸葝uβ細(xì)胞的破壞，有酮癥酸中毒傾向6糖尿病的危險(xiǎn)因素遺傳因素環(huán)境因素：飲食因素、生理因素病理因素、社會(huì)因素糖尿病的危險(xiǎn)因素遺傳因素7糖尿病的危險(xiǎn)因素糖尿病的危險(xiǎn)因素8糖尿病的主要臨床表現(xiàn)三多一少：多尿、多飲、多食、消瘦乏力糖尿病的主要臨床表現(xiàn)9胰島素水平降低失水，多飲能量損失，多食糖異生增加，逐漸消瘦糖尿，滲透性利尿血糖升高胰島素水平降低失水，多飲能量損失，多食糖異生增加，逐漸消瘦糖10營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)能量代謝碳水化合物代謝脂類代謝蛋白質(zhì)代謝維生素代謝礦物質(zhì)代謝營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)能量代謝11營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)糖尿病的主要病理表現(xiàn)是胰島素的缺乏，而胰島素是體內(nèi)唯一促進(jìn)能源儲(chǔ)備和降低血糖的激素，因此，胰島素的不足或缺乏，或者組織對(duì)于胰島素的生物反應(yīng)性降低，可以引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水以及電解質(zhì)的代謝紊亂。營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)糖尿病的主要病理表現(xiàn)是胰島素的缺乏，而胰島素是體12能量代謝熱能攝入不足：酮血癥熱能攝入過高：血糖難以控制，加重病情能量代謝13胰島素水平降低失水，多飲能量損失，多食糖異生增加，逐漸消瘦糖尿，滲透性利尿糖利用減少血糖升高碳水化合物代謝胰島素水平降低失水，多飲能量損失，多食糖異生增加，逐漸消瘦糖14脂類代謝脂肪經(jīng)小腸吸收入血體脂乙酰輔酶A酮體進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能脂類代謝脂肪體脂乙酰輔酶A酮體進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能15脂類代謝脂肪經(jīng)小腸吸收入血體脂乙酰輔酶A酮體轉(zhuǎn)化為酮體因利用減慢而積聚膽固醇合成增加糖尿病血管并發(fā)癥酮癥酸中毒脂類代謝脂肪體脂乙酰輔酶A酮體轉(zhuǎn)化為酮體因利用減慢膽固醇合成16蛋白質(zhì)代謝

糖尿病患者胰島素不足，蛋白質(zhì)合成減少而分解增加，容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，而且由于蛋白質(zhì)的分解，生糖氨基酸進(jìn)一步升高血糖，而生酮氨基酸則進(jìn)一步使血酮升高。同時(shí)，尿中含氮廢物的增加會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)。蛋白質(zhì)代謝糖尿病患者胰島素不足，蛋白質(zhì)合成減少17維生素代謝糖尿病患者糖異生增加，B族維生素消耗增加；由于尿量增加，水溶性維生素排出增加，易導(dǎo)致缺乏。維生素代謝糖尿病患者糖異生增加，B族維生素消耗增加；18礦物質(zhì)代謝

由于糖尿病患者尿量增加，大量礦物質(zhì)隨尿排出，容易導(dǎo)致血液中某些礦物質(zhì)濃度降低，因而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。礦物質(zhì)代謝由于糖尿病患者尿量增加，大量礦19糖尿病的治療

糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前仍不能根治。臨床治療強(qiáng)調(diào)早期治療、綜合治療和治療措施個(gè)體化。在眾多治療措施中，營(yíng)養(yǎng)治療是最基本的措施，部分輕型患者單純采用營(yíng)養(yǎng)治療即可有效控制病情。糖尿病的治療糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完20營(yíng)養(yǎng)治療的目的保護(hù)胰島功能，改善血糖、尿糖和血脂水平至正常或接近正常水平；維持或達(dá)到理想體重；供給平衡膳食，以維持健康和從事正常的活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)治療的目的保護(hù)胰島功能，改善血糖、尿糖和血脂水平至正常或21糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的原則

隨著人們對(duì)糖尿病的了解逐步深入，對(duì)于糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的原則也發(fā)生了一系列變化，目前的營(yíng)養(yǎng)治療原則主要是：合理控制能量，適當(dāng)提高碳水化合物和膳食纖維，減少脂肪的攝入，而且還強(qiáng)調(diào)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的原則隨著人們對(duì)糖尿病的了解22營(yíng)養(yǎng)治療的原則1.合理控制能量攝入

合理控制能量攝入是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的首要原則。體重是評(píng)價(jià)能量攝入量是否合適的基本指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)治療的原則1.合理控制能量攝入23營(yíng)養(yǎng)治療的原則1.合理控制能量攝入量

肥胖者：體重逐漸下降至理想體重的95%-105%；兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良以及消瘦者，能量的攝入可適當(dāng)增加10%-20%。

營(yíng)養(yǎng)治療的原則1.合理控制能量攝入量24營(yíng)養(yǎng)治療的原則2.保證碳水化合物的攝入在合理控制總能量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化合物攝入量，有助于提高胰島素的敏感性、刺激葡萄糖的利用、減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和改善葡萄糖耐量。碳水化合物供能占總能量的50%-60%為宜，甚至可以高達(dá)65%。營(yíng)養(yǎng)治療的原則2.保證碳水化合物的攝入25營(yíng)養(yǎng)治療的原則3.限制脂肪和膽固醇

脂肪攝入過多會(huì)加重脂肪代謝紊亂，容易誘發(fā)血管病變。膳食中脂肪的供能占總能量的比例應(yīng)介于20%-30%，其中，不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸供能占總能量的比例應(yīng)少于10%。膽固醇的攝入量應(yīng)少于300毫克每天。營(yíng)養(yǎng)治療的原則3.限制脂肪和膽固醇26營(yíng)養(yǎng)治療的原則4.適量的蛋白質(zhì)

糖尿病患者易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，因此蛋白質(zhì)的供給應(yīng)與正常人接近，蛋白質(zhì)提供的熱能占總能量的比例為15%-20%。其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)總蛋白的三分之一。兒童、孕婦、乳母以及營(yíng)養(yǎng)不良的患者可適當(dāng)增加，而有腎功能不全的患者應(yīng)減少蛋白的攝入。營(yíng)養(yǎng)治療的原則4.適量的蛋白質(zhì)27營(yíng)養(yǎng)治療的原則5.充足的維生素

補(bǔ)充B族維生素可以改善病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；補(bǔ)充維生素C可改善微血管病變；補(bǔ)充維生素A可以改善視網(wǎng)膜病變；充足的維生素E、維生素C和維生素A可以增強(qiáng)患者的抗氧化能力。營(yíng)養(yǎng)治療的原則5.充足的維生素28營(yíng)養(yǎng)治療的原則6.適量的礦物質(zhì)

應(yīng)保證礦物質(zhì)的供給量以滿足機(jī)體的需要，適當(dāng)增加鉀、鎂、鈣、鉻、鋅等元素的供給。限制鈉鹽的攝入。營(yíng)養(yǎng)治療的原則6.適量的礦物質(zhì)29營(yíng)養(yǎng)治療的原則7.增加可溶性膳食纖維的攝入

水溶性膳食纖維能吸水膨脹，吸附并延緩碳水化合物在消化道的吸收，減弱餐后血糖的急劇升高，有助于血糖的控制。需注意，膳食纖維過多會(huì)影響礦物質(zhì)的吸收。建議供給量為20-35g/d。營(yíng)養(yǎng)治療的原則7.增加可溶性膳食纖維的攝入30營(yíng)養(yǎng)治療的原則8.合理的餐次和營(yíng)養(yǎng)分型

根據(jù)病人的血糖、尿糖升高時(shí)間、用藥時(shí)間和病情并結(jié)合其飲食習(xí)慣合理分配餐次。適當(dāng)增加餐次有助于改善糖耐量和預(yù)防低血糖的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)治療的原則8.合理的餐次和營(yíng)養(yǎng)分型31營(yíng)養(yǎng)治療的原則8.合理的餐次和營(yíng)養(yǎng)分型營(yíng)養(yǎng)治療的原則8.合理的餐次和營(yíng)養(yǎng)分型32治療方案設(shè)計(jì)食譜設(shè)計(jì)方法1.確定全日能量供給量根據(jù)病人的具體情況計(jì)算出能量供給量。2.確定碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的供給量。治療方案設(shè)計(jì)食譜設(shè)計(jì)方法33治療方案設(shè)計(jì)食譜設(shè)計(jì)方法

3.餐次分配：根據(jù)病人情況選擇餐次，每天不少于三餐，應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)、定量的進(jìn)餐習(xí)慣。

4.根據(jù)熱能及營(yíng)養(yǎng)素的需要量配餐食物成分表法、食品交換份法、統(tǒng)一菜肴法。治療方案設(shè)計(jì)食譜設(shè)計(jì)方法34治療方案選擇食物選擇原則宜用食物：

1.血糖指數(shù)低的食物：

通常粗糧的血糖指數(shù)低于細(xì)糧；復(fù)合碳水化合物低于精制糖；多種食物混合低于單一食物。2.大豆及其制品；3.新鮮蔬菜治療方案選擇食物選擇原則通常粗糧的血糖指數(shù)低于細(xì)糧；2.大豆35

血糖指數(shù)不僅取決于食物中糖類的含量，而且受進(jìn)食速度、食物中水溶性膳食纖維和脂肪的含量、胃排空速度、胃腸道消化功能以及食物中是否存在阻礙消化吸收的因素等的影響。血糖指數(shù)不僅取決于食物中糖類的含量，而且受進(jìn)食36治療方案選擇食物選擇原則忌用食物：

1.精制糖，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)除外；

2.高碳水化合物低蛋白的食物；

3.動(dòng)物性油脂，魚油除外；

4.含糖量高的水果；

5.酒治療方案選擇食物選擇原則37糖尿病并發(fā)癥

糖尿病本身并不可怕，然而糖尿病并發(fā)癥在尚未引起人們注意時(shí)已在侵蝕著全身器官，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，患糖尿病者15%合并呼吸系統(tǒng)感染，36%合并心血管病變，造成心肌梗塞死亡，36%合并視網(wǎng)膜病變，造成失明、白內(nèi)障；50%合并腎臟病變，造成尿毒癥；66%合并性功能障礙；80%合并高血壓；90%合并神經(jīng)病變，造成末梢神經(jīng)麻木或疼痛。50%合并四肢病變?cè)斐蓧木?，?dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果。糖尿病并發(fā)癥糖尿病本身并不可怕，然而糖38常見并發(fā)癥的處理糖尿病低血糖反應(yīng)

糖尿病病人使用胰島素過量、口服降糖藥過量、膳食過少或未及時(shí)進(jìn)食等均可能出現(xiàn)低血糖。表現(xiàn)為心慌、出汗、頭暈、全身無力，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏迷。常見并發(fā)癥的處理糖尿病低血糖反應(yīng)39常見并發(fā)癥的處理糖尿病低血糖反應(yīng)對(duì)于癥狀較輕、神志清楚者，可取葡萄糖或蔗糖20-50g，用溫開水沖服，幾分鐘后癥狀可消失；癥狀稍重，除飲糖水外，再進(jìn)食饅頭、餅干或面包等25g或水果一個(gè)，十幾分鐘后癥狀可消失。

常見并發(fā)癥的處理糖尿病低血糖反應(yīng)40常見并發(fā)癥的處理糖尿病低血糖反應(yīng)病情嚴(yán)重、神志不清者，應(yīng)立即靜脈輸注葡萄糖；注射胰島素者，除進(jìn)食葡萄糖或蔗糖外，還需進(jìn)食牛奶、雞蛋等吸收較慢的食物，避免反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

常見并發(fā)癥的處理糖尿病低血糖反應(yīng)41常見并發(fā)癥的處理糖尿病腎病

糖尿病腎病是嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，常表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、高血壓、氮質(zhì)血癥和水鈉潴留，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生尿毒癥。常見并發(fā)癥的處理糖尿病腎病42常見并發(fā)癥的處理糖尿病腎病

糖尿病腎病的營(yíng)養(yǎng)治療需要保證能量供應(yīng)滿足機(jī)體需要的同時(shí)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)和鈉鹽的攝入量。常見并發(fā)癥的處理糖尿病腎病43復(fù)習(xí)題糖尿病的營(yíng)養(yǎng)代謝有哪些特點(diǎn)？糖尿病有哪些典型臨床表現(xiàn)？糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療原則有哪些？糖尿病患者在選擇食物時(shí)應(yīng)注意哪些問題？復(fù)習(xí)題糖尿病的營(yíng)養(yǎng)代謝有哪些特點(diǎn)？44外科疾病的營(yíng)養(yǎng)治療預(yù)防醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生學(xué)教研室

馬儒林外科疾病的營(yíng)養(yǎng)治療預(yù)防醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生學(xué)教研室45一、外科營(yíng)養(yǎng)的重要性

1、外科手術(shù)是對(duì)機(jī)體的一種創(chuàng)傷，可引起一系列內(nèi)分泌及代謝的改變。這一改變雖有利機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的耐受，但會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)物質(zhì)的高度消耗。因此，如何保證術(shù)前的病人有足夠的物質(zhì)儲(chǔ)備，以利于對(duì)手術(shù)的耐受，是外科營(yíng)養(yǎng)的重要課題；一、外科營(yíng)養(yǎng)的重要性1、外科手術(shù)是對(duì)機(jī)體的一種創(chuàng)傷，可引46一、外科營(yíng)養(yǎng)的重要性2、在機(jī)體經(jīng)受手術(shù)后，短期的高度消耗，如何及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體盡快獲得正氮平衡，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生，以利于傷口（或切口）迅速愈合，全身康復(fù)，是外科營(yíng)養(yǎng)的又一重要課題。一、外科營(yíng)養(yǎng)的重要性2、在機(jī)體經(jīng)受手術(shù)后，短期的高度消耗，如47一、外科營(yíng)養(yǎng)的重要性3、營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致對(duì)感染的敏感性增加

臨床醫(yī)生早已發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良常與感染同時(shí)存在，表明二者是在同一生態(tài)環(huán)境下具有共同的致病因素，互為因果并起協(xié)同作用。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)常發(fā)生革蘭陰性細(xì)菌的敗血癥，外傷感染后易發(fā)生壞疽而不是化膿，營(yíng)養(yǎng)不良者的肝炎相關(guān)抗原的檢出率也較高。一、外科營(yíng)養(yǎng)的重要性3、營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致對(duì)感染的敏感性增加48一、外科營(yíng)養(yǎng)的重要性4、感染加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)展感染常導(dǎo)致食欲不振，腹瀉和嘔吐又加重了吸收不良。感染時(shí)分解代謝加快，尿氮、微量元素和維生素的排出都增加。感染時(shí)急性期反應(yīng)物糖蛋白及免疫球蛋白的合成增加，造成不同的生理“代謝庫(kù)”之間營(yíng)養(yǎng)素的重新分配。腸道內(nèi)細(xì)菌及寄生蟲感染時(shí)，糞中蛋白質(zhì)的丟失也增加，這些都加重了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)展。一、外科營(yíng)養(yǎng)的重要性4、感染加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)展49二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)

在圍手術(shù)期，患者機(jī)體會(huì)出現(xiàn)自衛(wèi)性反應(yīng)即應(yīng)激反應(yīng)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以緩解或拮抗手術(shù)或創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的傷害，圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為由神經(jīng)內(nèi)分泌引起的綜合病理生理變化。二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)在圍手術(shù)期，患者機(jī)體50二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化：1、蛋白質(zhì)代謝：糖皮質(zhì)激素增加，促進(jìn)肝外蛋白分解，肌蛋白分解加強(qiáng)，尿氮排出量增加，機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)；二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化：51二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)

（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化：2、脂肪代謝：脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，必需脂肪酸易缺乏，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性的病理性改變，使機(jī)體細(xì)胞再生和組織修復(fù)能力降低。二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變52二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)

（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化：3、碳水化合物代謝：兒茶酚胺和胰高血糖素增高，導(dǎo)致胰島素抵抗，使得血糖升高保證神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞以及免疫系統(tǒng)細(xì)胞的應(yīng)激需要，是一種保護(hù)性反應(yīng)。二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化：53二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化：4、水、電解質(zhì)代謝：水鈉潴留、鉀排出增多。磷、鋅、鎂等的排出量增加。二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化：54二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)

（二）心血管功能變化：心血管系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，每搏輸出量增加，血壓升高。但超出一定限度，心肌耗氧量增加，脂質(zhì)過氧化物增多，引起心肌細(xì)胞受損。二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（二）心血管功能變化：55二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)

（三）消化道功能變化：

交感神經(jīng)興奮，內(nèi)臟血管收縮，胃血流量減少，胃蠕動(dòng)亢進(jìn)，胃酸分泌增加，胃粘膜屏障功能降低，消化功能下降。二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（三）消化道功能變化：56二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)

（四）免疫功能降低：圍手術(shù)期患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)功能紊亂，使得淋巴細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化及功能發(fā)揮出現(xiàn)問題，出現(xiàn)免疫抑制作用。二、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（四）免疫功能降低：57三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要1、熱量

需要量是基礎(chǔ)代謝、體力活動(dòng)和食物特殊動(dòng)力作用的總和。一般中等身高體重，住院準(zhǔn)備手術(shù)的病人，體力活動(dòng)減少，若僅起來坐在床邊活動(dòng)，則僅需增加基礎(chǔ)代謝的10%左右；三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要1、熱量58三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要1、熱量若能起床活動(dòng)，則增加基礎(chǔ)代謝的20～25%；若安靜臥床發(fā)燒的病人，則體溫每升高1℃，增加基礎(chǔ)代謝的13%：三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要1、熱量59三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要1、熱量若有明顯消瘦的病人，應(yīng)按其理想體重計(jì)算。術(shù)后無并發(fā)癥，熱量需要應(yīng)略高于術(shù)前，約增高10%；若有腹膜炎等并發(fā)癥時(shí)，則需增加20～25%。

三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要1、熱量60三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要2、碳水化物

是供給熱量最經(jīng)濟(jì)最有效的物質(zhì)，并且體內(nèi)某些組織主要利用糖類作為熱量來源，如血紅細(xì)胞、骨髓、周圍神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，以及為創(chuàng)傷愈合所必需的成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞也利用葡萄糖作為主要熱量來源。故糖類的熱量應(yīng)占總熱量的60～70%左右。

三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要2、碳水化物61三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要3、脂肪

膳食中的脂肪以占總熱量的20～30%為宜。但對(duì)腸胃功能不好的外科病人，攝入量應(yīng)降低。應(yīng)考慮到必需脂肪酸的需要（特別是長(zhǎng)時(shí)間依靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)的病人）。脂肪的品種，應(yīng)選擇易于消化吸收的中鏈甘油三酯，而不選擇長(zhǎng)鏈甘油三酯。三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要3、脂肪62三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要4、蛋白質(zhì)：成人蛋白質(zhì)需要量應(yīng)占總熱量的10～15%，每日約75～80g，外科病人應(yīng)吃高蛋白膳。每日以150～200g為宜，并應(yīng)注意蛋白質(zhì)的質(zhì)量。三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要4、蛋白質(zhì)：63三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要4、蛋白質(zhì)：

若術(shù)前病人早有營(yíng)養(yǎng)不良，且血漿白蛋白含量低于3%以下，則盡可能推遲手術(shù)1～2周，積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，改善體質(zhì)。三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要4、蛋白質(zhì)：64三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要5、維生素

對(duì)手術(shù)前已有缺乏的病人，術(shù)前即應(yīng)充裕地補(bǔ)充。對(duì)于本來營(yíng)養(yǎng)狀況良好的病人，術(shù)后，脂溶性維生素的供給無需超過正常需要量太多。水溶性維生素則以2～3倍于正常需要量來供給較為合適。

三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要5、維生素65三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要6、無機(jī)鹽及微量元素

創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異，術(shù)后及康復(fù)期皆應(yīng)注意適應(yīng)補(bǔ)充。若術(shù)前即有以上情況，術(shù)后康復(fù)階段，要使氮作為肌肉蛋白儲(chǔ)存時(shí)，需要飲食中既富含蛋白質(zhì)又富含鉀。三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要6、無機(jī)鹽及微量元素

66四、外科病人營(yíng)養(yǎng)治療原則1、手術(shù)前：

供給充足的能量、蛋白質(zhì)及豐富的維生素，使患者術(shù)前有足夠的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，增加對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受，順利通過手術(shù)。四、外科病人營(yíng)養(yǎng)治療原則1、手術(shù)前：67四、外科病人營(yíng)養(yǎng)治療原則2、手術(shù)后：

供給高碳水化物、高蛋白飲食，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的供應(yīng)，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)和維生素，尤其是水溶性維生素。盡快恢復(fù)正氮平衡，減少感染和并發(fā)癥，使傷口一期愈合。四、外科病人營(yíng)養(yǎng)治療原則2、手術(shù)后：68五、手術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)治療方法

原則上以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，膳食多從要素營(yíng)養(yǎng)制劑開始，經(jīng)普通流食、半流食、軟食過渡到普食。在不能進(jìn)食的情況下，可采取鼻飼、外周靜脈營(yíng)養(yǎng)或者中心靜脈營(yíng)養(yǎng)等方式進(jìn)行。五、手術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)治療方法原則上以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為69六、外科病人食物選擇1、胃腸道手術(shù)患者：腸道功能恢復(fù)前，可采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持；腸道功能初步恢復(fù)后，選擇高蛋白、少渣食物。忌生冷、油膩及辛辣刺激性食物。2、非胃腸道手術(shù)患者：選用富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物以及富含維生素和礦物質(zhì)的新鮮蔬菜、水果。六、外科病人食物選擇1、胃腸道手術(shù)患者：70燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療71一、概述燒傷是熱力引起皮膚或其它組織的損害。由于燒傷是一種全身性損害的創(chuàng)傷，在臨床過程中，可能發(fā)生感染、毒血癥、敗血癥及其它嚴(yán)重并發(fā)癥，病程甚為復(fù)雜，所以又稱為“燒傷病”。燒傷后長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)氮平衡，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的嚴(yán)重?fù)p耗，以及上述一系列的生理紊亂，使得營(yíng)養(yǎng)在整個(gè)燒傷的臨床過程中，起著極為重要的作用。一、概述燒傷是熱力引起皮膚或其它組織的損害。由于燒傷是一種全72二、燒傷的代謝反應(yīng)燒傷后，在蛋白質(zhì)、糖類及脂肪代謝方面出現(xiàn)一系列復(fù)雜的變化。早期研究創(chuàng)傷及燒傷后發(fā)生代謝改變的是Cuthbertson，他在40多年前即將創(chuàng)傷后的代謝變化分為兩個(gè)階段，提出早期的反應(yīng)為短時(shí)間的基礎(chǔ)代謝下降，稱為代謝低潮期（在傷后1～2天內(nèi)出現(xiàn)），繼之出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的高潮期（從傷后第三天起可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周至數(shù)月），稱為代謝旺盛階段（或高潮期）。二、燒傷的代謝反應(yīng)燒傷后，在蛋白質(zhì)、糖類及脂肪代謝方面出現(xiàn)一73二、燒傷的代謝反應(yīng)目前代謝旺盛階段的存在已證實(shí)，主要是分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱和氧耗增加；一方面是糖原異生過程加速；另一方面長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)氮平衡，能量和蛋白質(zhì)、脂肪、糖類等物質(zhì)的儲(chǔ)備嚴(yán)重?fù)p耗，使機(jī)體處于急性營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，以致嚴(yán)重影響燒傷創(chuàng)面愈合及康復(fù)過程。二、燒傷的代謝反應(yīng)目前代謝旺盛階段的存在已證實(shí)，主要是分解代74三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)是改善病人全身情況和組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。燒傷后結(jié)痂、手術(shù)出血、創(chuàng)面滲出、負(fù)氮平衡、感染等消耗極大；病人抵御各種感染以及創(chuàng)面修復(fù)、供皮區(qū)再生、植皮成活需要原科。如果各種營(yíng)養(yǎng)素得不到充分補(bǔ)給，勢(shì)必使病人處于急性營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，延遲創(chuàng)面愈合，降低抵抗力，使感染及各種并發(fā)癥更加難于預(yù)防和控制，對(duì)治療極為不利。因此，營(yíng)養(yǎng)治療自始自終都是整個(gè)燒傷臨床過程中的重要治療措施之一。三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)是改善病人全身情況和組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)75三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療1、根據(jù)燒傷的臨床過程分為三期：（1）休克期：以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補(bǔ)給多種維生素，不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和熱量，應(yīng)盡量保護(hù)食欲。三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療1、根據(jù)燒傷的臨床過程分為三期：76三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（2）感染期：應(yīng)繼續(xù)利尿、消炎、解毒、給以高維生素膳食。逐漸增加蛋白質(zhì)及熱量以補(bǔ)充消耗，保證供皮區(qū)再生及植皮成活率，改善負(fù)氮平衡。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并占全日蛋白質(zhì)補(bǔ)給量的70%左右。三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（2）感染期：應(yīng)繼續(xù)利尿、消炎、解毒、給77三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（3）康復(fù)期：

應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、豐富而有全價(jià)營(yíng)養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染，提高免疫功能，增強(qiáng)抵抗力，促使迅速康復(fù)。三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（3）康復(fù)期：應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維78三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療2、營(yíng)養(yǎng)素的需要量（1）熱量需要：嚴(yán)重?zé)齻螅捎诟叽x，產(chǎn)熱和氧耗增加。因此，對(duì)熱量的需要也增加。熱量的供給應(yīng)根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度，營(yíng)養(yǎng)狀況，體重變化，按正常需要量加上發(fā)熱、感染需要量來制定。三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療2、營(yíng)養(yǎng)素的需要量79三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療(2)蛋白質(zhì)：對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∪?，成?～3g·kg-1·d-1，兒童6～8g·kg-1·d-1，是比較適宜的。成人每日蛋白質(zhì)攝入量最好維持在120～200g之間，必須保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占70±%，這對(duì)維持氮平衡極為重要。有些氨基酸對(duì)燒傷病人是特別需要的，如蛋氨酸的甲基用于合成膽堿以抗脂肪肝，蛋氨酸又可轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼岫薪舛咀饔?，在肝臟中毒時(shí)有保護(hù)作用。賴氨酸與色氨酸的比例也很重要，賴/色比例以6～7∶1為最好，可提高蛋白質(zhì)的利用率。同時(shí)賴氨酸是蛋白質(zhì)合成時(shí)最需要的氨基酸，在燒傷膳食內(nèi)必須注意供給。

三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療(2)蛋白質(zhì)：對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∪耍扇?～380三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（3）糖的需要量：糖可以保護(hù)心、腎、肝以及防止酸中毒與減緩脫水。同時(shí)也是熱能最經(jīng)濟(jì)而豐富的來源。燒傷后供的糖每日可在400～600g之間（包括靜脈輸入的葡萄糖在內(nèi)）。

三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（3）糖的需要量：糖可以保護(hù)心、腎、肝以81三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（4）脂肪脂肪攝入太多，會(huì)使食欲減退，并引起胃腸功能紊亂，對(duì)肝臟亦不利。燒傷病人一日膳食中的脂肪量，以占總熱量的30%左右為宜。選擇脂肪時(shí)，應(yīng)注意脂肪的消化率。選用含磷脂豐富的食物（如雞蛋、大豆及其制品）并注意補(bǔ)給必需脂肪酸。

三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（4）脂肪82三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（5）維生素?zé)齻缶S生素的吸收發(fā)生障礙，故應(yīng)大劑量補(bǔ)充各種維生素。缺乏維生素A、B、C均可延遲創(chuàng)面愈合，影響正常代謝，降低機(jī)體抵抗力。補(bǔ)給煙酸可減輕燒傷后血容量的喪失和水腫。葉酸及維生素B12可刺激紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板的生成，對(duì)造血有顯著的促進(jìn)作用。維生素E缺乏并伴有蛋白質(zhì)不足時(shí)，可引起急性肝硬化。補(bǔ)給充足的維生素E可以防止紅細(xì)胞破裂而造成的溶血。由于維生素E有抗氧化作用，可減少燒傷后疤痕的發(fā)生。三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（5）維生素83三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（6）無機(jī)鹽和微量元素

①鈉鹽：在嚴(yán)重?zé)齻蟮男菘似趦?nèi)，血液中納離子下降，傷后第三天血鈉逐漸正常，傷后10天左右達(dá)到平衡。也有病人發(fā)生高鈉血癥（高滲性脫水，敗血癥時(shí)）。如果病人不發(fā)生水腫及腎功能障礙，可以不限制鈉鹽，每日從膳食中攝入食鹽6g左右即可。三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療（6）無機(jī)鹽和微量元素84三、燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療②鉀鹽：嚴(yán)重?zé)齻缙谟锈浬?，但在整個(gè)燒傷病程中較多出現(xiàn)的是低鉀血癥，從尿中及創(chuàng)面均丟失鉀。鉀的代謝常常與氮代謝平行，鉀丟失時(shí)常出現(xiàn)負(fù)氮平衡。每1g蛋白質(zhì)分解代謝放出0.5mg鉀，1g糖分解代謝放出0.36mg鉀，如在補(bǔ)氮同時(shí)給鉀可促進(jìn)機(jī)體對(duì)氮的有效利用。鉀（mmol