醫(yī)學(xué)的昨天、今天和明天

危重病醫(yī)學(xué)（CCM）的學(xué)術(shù)理念發(fā)軔于北美和歐洲，在實(shí)踐中形成的醫(yī)療、教學(xué)和研究體系肇始于北美和歐洲。與亞洲和拉丁美洲相比較，北美和歐洲是一塊創(chuàng)新思維的孵化地，據(jù)領(lǐng)跑地位。危重病醫(yī)學(xué)（CCM）的學(xué)術(shù)理念發(fā)軔于北美和歐洲，在實(shí)踐中形成的醫(yī)療、教學(xué)和研究體系肇始于北美和歐洲。與亞洲和拉丁美洲相比較，北美和歐洲是一塊創(chuàng)新思維的孵化地，據(jù)領(lǐng)跑地位。在CCM進(jìn)程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上，北美和歐洲產(chǎn)生了幾位充滿思想活力的傳奇人物。對(duì)這段歷史，我們需要真實(shí)的記憶、梳理和反思，然后探索啟迪和行動(dòng)。故事就從這里講起。年哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行期間，麻醉科與感染科建立跨科合作。麻醉科主任Bj？rnAageIbsen為呼吸麻痹患者，作氣管切開(kāi)，進(jìn)行間歇性正壓通氣。病死率從%降至%。間歇性機(jī)械通氣成為有效的生命支持（lifesupport）。此后鐵肺退出歷史舞臺(tái)。歐洲及北美很多教學(xué)醫(yī)院相繼成立呼吸ICU。美國(guó)PeterJSafar教授倡導(dǎo)心肺復(fù)蘇（CPR）。他身處的年代，患者從發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，由四輪運(yùn)貨馬車，送到醫(yī)院，%心搏驟停者到達(dá)醫(yī)院前已經(jīng)死亡。他沒(méi)有讓研究成果局限在手術(shù)室內(nèi)。他把CPR推向院前救援、急診室以及ICU，推向“延續(xù)性生命支持”（prolongedlifesupport，PLS）。Safar教授這一代人的貢獻(xiàn)是把麻醉學(xué)對(duì)CCM保持著影響力，同時(shí)促進(jìn)了麻醉學(xué)的發(fā)展。年麻省總醫(yī)院外科醫(yī)師JohnFBurke報(bào)道腹膜炎早期發(fā)生急性呼吸功能衰竭，患者原來(lái)肺部可以正常。Burke比Coloradol大學(xué)外科DavidGAshbaugh發(fā)表著名論文“成人呼吸窘迫綜合征”（ARDS）早年。Ashbaugh對(duì)臨床表現(xiàn)和X線影像學(xué)進(jìn)行詳情描述。他對(duì)病因?qū)W并不清楚。后人修正為“急性呼吸窘迫綜合征”。然而，Burke和Ashbaugh各自在臨床上觀察到肺外疾病可以誘發(fā)肺部及其他遠(yuǎn)距離器官功能衰竭。此項(xiàng)發(fā)現(xiàn)富有啟發(fā)性。年，Tilney撰文報(bào)道腹主動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)后發(fā)生多個(gè)遠(yuǎn)距離器官功能衰竭，呈序貫性特點(diǎn)。他假設(shè)機(jī)體反應(yīng)中，存在著某種激發(fā)因素，像扣動(dòng)板機(jī)一樣，誘發(fā)一系列多米諾骨牌反應(yīng)，使原來(lái)正常的其他器官發(fā)生功能衰竭。年，Eiseman等推出“多器官功能衰竭”（MOF）一說(shuō)，學(xué)術(shù)界稱之為“年代綜合征”。新概念也是Ashbaugh等人思維方式的引伸?；厮莸侥?，JohnHopkins醫(yī)院內(nèi)科教授WilliamOsler有一句名言：“在較多情況下，患者似乎死于感染引起的機(jī)體反應(yīng)，而不是感染本身?！眴?wèn)題是為什么患者會(huì)死于感染引起的機(jī)體反應(yīng)？所謂機(jī)體反應(yīng)是什么？年，Aggarwall和Cerami各自分離出一種細(xì)胞因子，命名為“腫瘤壞死因子”（TNF）。此后研究證明：TNF有強(qiáng)力的促炎癥作用。全身感染引發(fā)多種炎癥介質(zhì)大量釋放，可以引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。如果SIRS反應(yīng)過(guò)度，將造成嚴(yán)重感染或感染性休克等。RogerBone教授提出“過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)”的假設(shè)。后來(lái)他認(rèn)為“促炎癥反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)的失衡”是要害。年歐美共識(shí)會(huì)議把“全身感染”（sepsis）定義為感染（infection）引發(fā)的SIRS”。Bone的貢獻(xiàn)在于把臨床問(wèn)題和基礎(chǔ)研究的成果結(jié)合起來(lái)，形成一種理論假設(shè)。說(shuō)到底，機(jī)體反應(yīng)是指免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，兩者不可分割。年JulesAHoffman，BruceBeutler和RalphMSteinman等分別發(fā)現(xiàn)Toll樣受體（TLRs）及樹突狀細(xì)胞（DCs）在人類天然免疫中發(fā)揮關(guān)鍵功能。臨床醫(yī)師把焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向免疫功能障礙問(wèn)題。重度免疫功能抑制使?jié)摲w內(nèi)的致病菌重新激活，機(jī)體喪失清除能力。應(yīng)用抗微生物藥物，難以控制重復(fù)感染。患者死于“免疫癱瘓”。謹(jǐn)慎維持免疫反應(yīng)平衡，設(shè)法遏制嚴(yán)重感染誘發(fā)性細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)免疫功能抑制狀態(tài)，是擺在我們面前的重大課題。但是，我們不能只看到北美和歐洲學(xué)者進(jìn)步成功的一面。年代初，歐美學(xué)者組織項(xiàng)多國(guó)、多中心、前瞻對(duì)照性臨床試驗(yàn)，用各種抗細(xì)胞因子，以阻斷全身炎癥反應(yīng)。結(jié)果無(wú)一例成功。教訓(xùn)主要在于對(duì)機(jī)體反應(yīng)認(rèn)識(shí)的片面性以及過(guò)份信賴動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)而造成失誤。年，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)系創(chuàng)始人，外科教授MitchellPFink曾籌資創(chuàng)辦高科技公司，計(jì)劃把某種抗嚴(yán)重感染藥物體外研究的成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用?？上б允「娼K。然而，要取得突破性進(jìn)步，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)戰(zhàn)略，繞不過(guò)，也沒(méi)有退路。北美和歐洲也面臨著困境。他們的成功或失敗將是我們吸納和借鑒的參照。醫(yī)學(xué)科學(xué)全球化和信息化進(jìn)程，向我們展示危重病醫(yī)學(xué)多年探索的“路線