動(dòng)脈血?dú)夥治?內(nèi)科百講2008

動(dòng)脈血?dú)夥治霰本┐髮W(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科馬艷良DEFINITION血?dú)夥治鍪抢?個(gè)電級(jí)（pH、CO2、O2）測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庵芯哂猩硇?yīng)氣體（O2、CO2）分壓及pH值的技術(shù)。DEFINITION作用：（1）了解有無缺氧和CO2潴留？程度？（2）酸堿失衡？類型？程度？（3）重要的重癥監(jiān)護(hù)參數(shù)，指導(dǎo)臨床診斷和治療。內(nèi)容提要一、血中O2&CO2的轉(zhuǎn)運(yùn)二、基本概念三、酸堿調(diào)節(jié)和失衡四、酸堿失衡的診斷和分析五、舉例說明六、治療O2的轉(zhuǎn)運(yùn)AlveolusCapillary一、reviews98.5%combineswithhemoglobin1.5%dissolvesinbloodCO2轉(zhuǎn)運(yùn)CapillaryTissuecellsCarbaminohemoglobin：氨基甲酰血紅蛋白一、reviews7%dissolvingdirectlyinblood外呼吸——肺內(nèi)O2的運(yùn)載和CO2釋放AlveolusCapillary一、reviewsCapillaryTissuecells內(nèi)呼吸——組織中CO2的運(yùn)載和O2的釋放一、reviews常用指標(biāo)及正常值二、BasicconceptsPaO2SaO2O-H解離曲線1.有關(guān)氧的指標(biāo)二、BasicconceptsO2CTD(A-a)O2氧合指數(shù)（1）PaO2PaO2：物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力(0.3mlO2/100mlat370Csealevelwhenbreathingroomair)意義：缺氧的早期指標(biāo)（趨勢(shì)），但不完全反映缺氧二、Basicconcepts98.5%combineswithhemoglobin1.5%dissolvesinblood（1）PaO2二、Basicconcepts正常值95mmHg

影響因素：1）大氣壓2）溫度3）吸氧濃度4）病人年齡：PaO2=104-(0.27xage)AtmosphericPressure二、Basicconcepts海拔高度(m)大氣壓(mmHg)氧分壓(mmHg)884825353610034973550037980300052311015006301320760160（2）SaO2定義：血液在一定氧分壓下，HbO2占全部Hb的百分比。每克Hb在氧100%飽和的情況下可結(jié)合1.34mlO2。意義：反映缺氧較為遲鈍，但為影響O2CT的主要因素二、Basicconcepts（2）SaO2正常值953%。SaO2和Hb的多少無關(guān)。

影響因素：1）O2pressure2）temperature3）pH二、BasicconceptsAlveolusCapillary（3）Oxygen-HemoglobinDissociationCurveO-Hcurve:1.PaO2與SaO2有關(guān)，但非直線關(guān)系；2.SaO2反映缺氧的程度遠(yuǎn)不如PaO2敏感；3.高原缺氧可保證供氧；4.有利于肺攜帶氧，組織釋放氧；5.PaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)二、Basicconcepts（4）OxygencontentO2CT：血液中所含氧量的總和，除了物理溶解于血液中的氧量外，還包括了與Hb結(jié)合的氧量O2CT=(1.34HbSaO2)+0.003PaO2

=(1.3415100%)+0.003100=20.1+0.3=20.4ml正常值：15-23ml(15gHb)意義：有無缺氧的指標(biāo)，較全面但遲鈍98.5%combineswithhemoglobin1.5%dissolvesinblood二、Basicconcepts（5）D(A-a)O2PAO2=FiO2(760-47)–1.25PaCO2

=0.21

713–1.25PaCO2=150–1.25PaCO2

D(A-a)O2=PAO2–PaO2正常值:10mmHg(<30mmHg)意義：判斷V/Q比例、彌散能力等重要指標(biāo)0.5m

二、Basicconcepts（6）IndexofOxygenation(IO)IO=PO2/FiO2正常值：400~500mmHg反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)ALI:200mmHg<IO<300mmHgARDS:IO<200二、Basicconcepts2.PaCO2PaCO2:物理溶解于動(dòng)脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力正常值：35~45mmHg意義：PaCO2是反映通氣最佳指標(biāo)，不受彌散影響>45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸；<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿7%dissolvesinplasma二、Basicconcepts3.HCO3-AB：血漿中實(shí)測(cè)HCO3-的含量，受呼吸因素影響SB：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)的HCO3-含量，不受呼吸影響意義：AB與SB為反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)正常：AB=SB，243mmol/L；如：AB>SB，通氣不足，呼酸；代堿AB<SB，通氣過度，呼堿；代酸二、Basicconcepts標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)：370C,PCO240mmHg,SaO2100%4.pH：[H+]負(fù)對(duì)數(shù)pHnmol/L6.010006.81607.01007.2637.4407.6257.8168.0109.01生命的[H+]范圍約16-160nmol/L，即7.8~6.8正常值：pH=7.400.05，[H+]=404；

正常；酸中毒/堿中毒代償期；酸中毒+堿中毒酸血癥：動(dòng)脈[H+]高于正常范圍，pH<7.35堿血癥：動(dòng)脈[H+]低于正常范圍，pH>7.45酸中毒：機(jī)體未獲代償時(shí)酸血癥狀態(tài)堿中毒：機(jī)體未獲代償時(shí)堿血癥狀態(tài)二、Basicconcepts4.pH：[H+]負(fù)對(duì)數(shù)pH

=pKa+

PCO2logHCO3-H+

=PCO2HCO3-pH=7.40[H+]=40pH

0.01[H+]

=15.BaseExcess(BE)正常值：03mmol/L代酸時(shí)BE負(fù)值增大代堿時(shí)BE正值增大意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響二、Basicconcepts6.AnionGap(AG)AG=未測(cè)定陰離子–未測(cè)定陽(yáng)離子=已測(cè)定陽(yáng)離子–已測(cè)定陰離子=[Na+]–{[Cl-]–[HCO3-]}=124mmol/L意義：AG升高主要反映體內(nèi)代酸——LEUK Lacticacidosis EthanolUremia(renalfailure)Ketones(starvation,alcoholicanddiabeticketoacidosis)

AG:SO42-/PO42-HCO3-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L155155AG越大，判定代酸越可靠，但AG正常，不等于無代酸(高氯性代酸）AG二、Basicconcepts已測(cè)定陰離子+未測(cè)定陰離子=已測(cè)定陽(yáng)離子+未測(cè)定陽(yáng)離子未測(cè)定陰離子–未測(cè)定陽(yáng)離子=已測(cè)定陽(yáng)離子–已測(cè)定陰離子7.潛在HCO3-(potentialorcorrected)HCO3-減少是由于存在未測(cè)定陰離子，每增加一分子陰離子/丟失一分子HCO3-correctedHCO3-=measuredHCO3-+(AG-12)意義：correctedHCO3-=normalHCO3-，單純代酸correctedHCO3-<normalHCO3-，復(fù)合代酸correctedHCO3->normalHCO3-，合并代堿判定有無三重酸堿平衡紊亂二、BasicconceptsAG:SO42-/PO42-HCO3-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L酸堿失衡的類型單純性：呼吸性：呼酸、呼堿代謝性：代酸、代堿復(fù)合型/混合型二重：呼酸+代堿呼酸+代酸呼堿+代堿三重：呼酸型---呼酸+代酸+代堿呼堿型---呼堿+代酸+代堿三、Acid-baseregulationandimbalances注：至今為止，臨床上只能對(duì)并發(fā)高AG代酸的TABD作出診斷，而對(duì)高氯性TABD尚缺乏有效的診斷手段。單純性酸堿紊亂的常見原因類型機(jī)制原因呼酸通氣不足COPD/OSAS/呼吸肌麻痹/安眠藥/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)群魤A通氣過度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)却狍w內(nèi)非碳酸類酸生成過多或[HCO3-]丟失過多AG性1.酮酸、乳酸、HPO42-、SO42-

：糖尿病、腎衰、心衰、休克、缺氧、脫水；2.藥物性：水楊酸過量、甲醇、乙酸高氯性(AG~)1.腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒2.藥物性:NH4Cl、CaCl2、碳酸苷酶抑制劑代堿體內(nèi)[HCO3-]增多或非碳酸類酸的H+丟失過多氯敏感性(尿<10mmol/L)生理鹽水治療有效，見于嘔吐、胃管吸引、利尿劑、堿劑氯不敏感性(尿>15mmol/L)生理鹽水治療無效，見于應(yīng)用皮質(zhì)激素、醛固酮癥、Cushing癥、低鉀等三、Acid-baseregulationandimbalances酸堿平衡的調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境平衡的三大體系水和電解質(zhì)滲透壓酸堿三、Acid-baseregulationandimbalances酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)肺臟腎臟細(xì)胞內(nèi)外離子交換1.全血緩沖系統(tǒng)AcidTypesCapacityTimeCO2Non-HCO3-buffers100%AtonceHoursFixedAcid弱酸/弱堿鹽組成Bicarbonate:HCO3-/H2CO3plasmaRBC’s35%18%Haemoglobin：HbO2-/HHbO235%PlasmaProteins:Pro-/HPro7%Phosphate:HPO42-/H2PO4-5%三、Acid-baseregulationandimbalances2.肺臟代償H++HCO3-H2O+CO2PCO2~VCO2/VA

代償時(shí)間：min

HrpH~HCO3-/H2CO320/1三、Acid-baseregulationandimbalances3.腎臟代償重吸收HCO3-直接排酸：H+-Na+交換機(jī)制排泌NH4+過程中帶走H+NH3+H+(遠(yuǎn)曲小管)NH4+遠(yuǎn)曲小管H+和K+競(jìng)爭(zhēng)性交換Na+代償時(shí)間:day1day7三、Acid-baseregulationandimbalances4.Intra-&ExtracellularIonExchange

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液H+

H+K+、Na+K+、Na+

(3K+2Na++H+)代償時(shí)間:min36hr注:最重要的代償機(jī)制位于肺、腎三、Acid-baseregulationandimbalances酸堿紊亂的診斷方法酸堿卡圖表電腦公式邏輯記憶四、Diagnosisandanalysisofacid-baseimbalancesStep1:確定有無酸堿平衡紊亂？Acidemic(pH<7.35)orAlkalemic(pH>7.45)?Step2:原發(fā)性紊亂（呼吸