第二章病毒性肝炎(一)課件

第二章病毒性傳染病第二章病毒性傳染病

作者:高志良、賴菁單位:中山大學(xué)第一節(jié)

病毒性肝炎作者:高志良、賴菁單位:中山大學(xué)第一節(jié)病毒性肝一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制五、病理生理一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制五、病理生理六、臨床表現(xiàn)七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查八、診斷和鑒別診斷九、治療十、預(yù)防六、臨床表現(xiàn)七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查八、診斷和鑒別診斷九、治療十病毒性肝炎Hepatitisvirus

甲型肝炎病毒HepatitisAvirus，HAV乙型肝炎病毒HepatitisBvirus，HBV丙型肝炎病毒HepatitisCvirus，HCV丁型肝炎病毒HepatitisDvirus，HDV戊型肝炎病毒HepatitisEvirus，HEV肝硬化Livercirrhosis肝衰竭Liverfailure

重點(diǎn)詞匯中英對(duì)照及縮寫(xiě)傳染病學(xué)（第9版）病毒性肝炎Hepatitisvirus概述一概述一（一）由多種嗜肝肝炎病毒引起的，以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。（二）按病原學(xué)分類，目前已經(jīng)確定的有甲、乙、丙、丁、戊型。（三）除外HBV為DNA病毒，其余四型均為RNA病毒。（四）甲、戊型肝炎病毒主要經(jīng)糞-口傳播；乙、丙和丁型肝炎病毒主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。傳染病學(xué)（第9版）（一）由多種嗜肝肝炎病毒引起的，以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。（五）臨床上以乏力、食欲不振、肝腫大和肝功能異常為其特點(diǎn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。（六）甲、戊型肝炎病毒感染呈急性過(guò)程，但乙、丙、丁型可轉(zhuǎn)化為慢性感染，發(fā)展為肝硬化并與肝細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)。（七）治療上采取對(duì)癥支持基礎(chǔ)上的綜合措施。（八）規(guī)范的甲型、乙型和戊型疫苗接種可有效預(yù)防疾病。傳染病學(xué)（第9版）（五）臨床上以乏力、食欲不振、肝腫大和肝功能異常為其特點(diǎn)，部病原學(xué)二病原學(xué)二1.微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒。2.球形，內(nèi)含單股線狀RNA，無(wú)包膜，32殼粒組成20面對(duì)稱體顆粒。

3.只有1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)（1）抗-HAVIgM

感染后早期產(chǎn)生，近期感染的標(biāo)志，一般持續(xù)8～12周。（2）抗-HAVIgG

保護(hù)性抗體，既往感染或免疫接種后標(biāo)志。4.抵抗力較強(qiáng)：耐酸、堿；在貝殼類動(dòng)物、水中能生存數(shù)月；100℃1分鐘能使之滅活，對(duì)紫外線、氯、甲醛敏感。（一）HAV甲型肝炎病毒結(jié)構(gòu)模式圖傳染病學(xué)（第9版）1.微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒。（一）HAV甲型肝炎1.嗜肝DNA病毒科，正嗜肝DNA病毒屬2.HBV的三種形態(tài)Dane顆粒（完整病毒，唯一具感染性）。3.抵抗力很強(qiáng)（1）

對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及常用消毒劑均能耐受。（2）100℃10分鐘、高壓蒸氣、0.2％新潔爾滅、0.5％過(guò)氧乙酸可被滅活。電子顯微鏡下的三種顆粒傳染病學(xué)（第9版）（二）HBV1.嗜肝DNA病毒科，正嗜肝DNA病毒屬電子顯微鏡下的三種顆4.Dane顆粒直徑42nm，由包膜與核心組成（1）包膜內(nèi)含HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂質(zhì)（2）核心內(nèi)含環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶和核心抗原傳染病學(xué)（第9版）（二）HBV乙型肝炎病毒結(jié)構(gòu)模式圖4.Dane顆粒直徑42nm，由包膜與核心組成傳染病學(xué)（第9（3）由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成（4）四個(gè)開(kāi)放讀碼框及其編碼蛋白：S區(qū)：前S1、S2蛋白、HBsAgC區(qū)：HBeAg、HBcAgP區(qū)：DNA聚合酶，DNA復(fù)制X區(qū)：X蛋白（5）分A~I基因型，中國(guó)最常見(jiàn)的是B和C型傳染病學(xué)（第9版）（二）HBVHBVDNA基因結(jié)構(gòu)圖（3）由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成傳染病學(xué)（第9版）（二）H傳染病學(xué)（第9版）HBV在肝細(xì)胞中復(fù)制周期圖傳染病學(xué)（第9版）HBV在肝細(xì)胞中復(fù)制周期圖

（6）HBsAg與抗-HBsHBsAg：感染后1～2周出現(xiàn)，急性感染持續(xù)1～6周，可長(zhǎng)達(dá)20周，慢性感染持續(xù)存在多年或終生抗-HBs：保護(hù)性抗體，急性感染恢復(fù)期出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

（7）HBeAg與抗-HBeHBeAg：免疫耐受因子，HBV復(fù)制活躍指標(biāo)之一抗-HBe：HBeAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)，可長(zhǎng)期存在（8）HBcAg與抗-HBcHBcAg：HBV復(fù)制活躍指標(biāo)之一抗-HBc：IgM型陽(yáng)性提示急性期或慢性肝炎急性發(fā)作，IgG型在感染后持續(xù)陽(yáng)性傳染病學(xué)（第9版）（二）HBV（6）HBsAg與抗-HBs傳染病學(xué)（第9版）（二）HB

（9）HBVDNA是HBV感染最直接、特異、靈敏指標(biāo)病毒復(fù)制和具有傳染性的直接標(biāo)志

（10）cccDNA

目前無(wú)藥物能清除該結(jié)構(gòu)是乙肝復(fù)發(fā)的根源

（11）HBVDNA多聚酶（HBVDNAP）具有反轉(zhuǎn)錄酶活性活力是判斷病毒復(fù)制、傳染性高低的指標(biāo)之一傳染病學(xué)（第9版）（二）HBV（9）HBVDNA傳染病學(xué)（第9版）（二）HBV1.黃病毒科，丙型肝炎病毒屬2.球形顆粒，核心核殼蛋白包被內(nèi)含單股正鏈RNA基因組傳染病學(xué)（第9版）（三）HCVHCV結(jié)構(gòu)圖1.黃病毒科，丙型肝炎病毒屬傳染病學(xué)（第9版）（三）HCV3.編碼區(qū):編碼多聚蛋白前體，進(jìn)而裂解成各種病毒蛋白4.非編碼區(qū)（1）5’NCR：基因組中最為保守的區(qū)段，作為HCV基因診斷的靶位點(diǎn)。（2）3’NCR：對(duì)維持HCVRNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性及病毒蛋白翻譯有重要功能。傳染病學(xué)（第9版）（三）HCVHCVRNA基因結(jié)構(gòu)示意圖3.編碼區(qū):編碼多聚蛋白前體，進(jìn)而裂解成各種病毒蛋白傳染病傳染病學(xué)（第9版）我國(guó)以1型為主5.HCV基因分型（三）HCV傳染病學(xué)（第9版）我國(guó)以1型為主5.HCV基因分型（三）HC6.抗原抗體系統(tǒng)

（1）HCVAg與抗－HCVHCVAg：HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志;抗-HCV：非保護(hù)性抗體，IgM型在發(fā)病后即可檢測(cè)到，一般持續(xù)1～3個(gè)月。若持續(xù)陽(yáng)性提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性；IgG型可長(zhǎng)時(shí)間存在，提示感染慢性化。

（2）HCVRNA病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志；定量可助于了解病毒復(fù)制水平、抗病毒治療的選擇及療效評(píng)估等。傳染病學(xué)（第9版）（三）HCV6.抗原抗體系統(tǒng)傳染病學(xué)（第9版）（三）HCV傳染病學(xué)（第9版）傳染病學(xué)（第9版）1.單鏈環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA病毒（1）一種缺陷病毒HDVRNA單鏈能自行復(fù)制；但需要HBV的輔助才能進(jìn)行病毒顆粒的裝配、釋放、表達(dá)抗原及引起肝損害。（2）可和HBV同時(shí)感染(co-infection)或者重疊感染(super-infection)（3）病毒標(biāo)志：HDAg，抗-HD，HDVRNA傳染病學(xué)（第9版）（四）HDV丁型肝炎病毒結(jié)構(gòu)模式圖1.單鏈環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA病毒傳染病學(xué)（第9版）（四）HDV1.單股正鏈RNA病毒

（1）呈球狀，無(wú)包膜，表面不規(guī)則，直徑27～34nm，肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制后經(jīng)膽汁排出。

（2）病毒標(biāo)志：HEVRNA：發(fā)病早期短時(shí)間存在于糞便和血液；抗-HEVIgM：發(fā)病初期產(chǎn)生，陽(yáng)性提示近期感染，多數(shù)3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰；抗-HEVIgG：急性期滴度高，恢復(fù)期滴度下降，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

傳染病學(xué)（第9版）（四）HEVHEV病毒顆粒電鏡圖1.單股正鏈RNA病毒傳染病學(xué)（第9版）（四）HEVHEV流行病學(xué)三流行病學(xué)三1.傳染源：隱性感染者、急性期患者（起病前2周至ALT高峰期后1周，傳染性最強(qiáng)）。2.傳播途徑：糞-口途徑，可散發(fā)或流行。3.人群易感性：普遍易感，抗-HAV-IgG具保護(hù)性且可維持終生。4.流行特征

（1）與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)。

（2）水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行，主要因食用受HAV污染的毛蚶引起。傳染病學(xué)（第9版）（一）甲型肝炎

1.傳染源：隱性感染者、急性期患者（起病前2周至ALT高峰期1.傳染源：急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者。2.傳播途徑：（1）

經(jīng)血傳播：輸血和血制品、不潔注射、血透、手術(shù)、針刺等。（2）

經(jīng)體液傳播：唾液、精液、陰道分泌物、

汗液、乳汁等（日常生活密切接觸）。（3）

母嬰傳播：我國(guó)目前最主要傳播途徑。

可宮內(nèi)妊娠、圍產(chǎn)期和分娩后傳播。傳染病學(xué)（第9版）（二）乙型肝炎

1.傳染源：急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者。傳染病學(xué)3.人群易感性：抗HBs陰性者均易感高危人群包括：HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒、反復(fù)使用血制品者、靜脈藥癮者、血液透析患者、多個(gè)性伴侶。4.流行特征：感染、發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)，但是（1）與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長(zhǎng)，HBsAg陽(yáng)性率有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，男性患者和攜帶者多于女性。（2）以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見(jiàn)于輸血后肝炎和血液透析中心。（3）全球分布、流行區(qū)與原發(fā)性肝細(xì)胞癌高發(fā)區(qū)往往重疊，前者是后者的高危因素。傳染病學(xué)（第9版）（二）乙型肝炎3.人群易感性：抗HBs陰性者均易感傳染病學(xué)（第9版）（二1.傳染源：急性、慢性患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者。2.傳播途徑：（1）經(jīng)血傳播：輸血、血制品及不潔針刺、注射是最重要途徑。（2）器官移植、血液透析及生活密切接觸。3.人群易感性：普遍易感，因抗體無(wú)保護(hù)性。高危人群包括：HCV(+)母親的新生兒、反復(fù)使用血制品者、靜脈藥癮者、血液透析患者。4.流行特征：全球分布，無(wú)明顯地理界限。傳染病學(xué)（第9版）（三）丙型肝炎1.傳染源：急性、慢性患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者。傳染病學(xué)（第91.傳染源：急性、慢性患者和HDV/HBV病毒攜帶者2.傳播途徑：類似乙型肝炎3.人群易感性：普遍易感，因抗體無(wú)保護(hù)性（1）共同感染：指未受HBV感染的個(gè)體同時(shí)感染HBV和HDV

（2）重疊感染：指?jìng)€(gè)體在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV4.流行特征：全球分布，以散發(fā)性為主傳染病學(xué)（第9版）（四）丁型肝炎1.傳染源：急性、慢性患者和HDV/HBV病毒攜帶者傳染病1.傳染源：患者及隱性感染者；動(dòng)物（家豬、羊等）也是重要的傳染源和HEV貯存宿主。2.傳播途徑：經(jīng)糞口傳播是最主要的傳播途徑。胃腸道以外的途徑少見(jiàn)，尚未有經(jīng)性接觸或母嬰之間垂直傳播的病例報(bào)告。3.人群易感性：普遍易感，IgG型抗體有保護(hù)性但持續(xù)往往短于1年。

（1）隱性感染多見(jiàn)，顯性感染主要見(jiàn)于成年人。

（2）妊娠晚期孕婦或原有慢性HBV感染基礎(chǔ)上感染HEV，病死率較高。4.流行特征：冬、春季高峰，流行多因糞便污染水源，散發(fā)因不潔食物。傳染病學(xué)（第9版）（五）戊型肝炎1.傳染源：患者及隱性感染者；動(dòng)物（家豬、羊等）也是重要的傳發(fā)病機(jī)制四發(fā)病機(jī)制四1.HAV：經(jīng)消化道→血流（病毒血癥）→肝細(xì)胞內(nèi)增殖→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出2.疾病早期HAV大量增殖，直接使肝細(xì)胞破壞3.免疫起重要作用：細(xì)胞、體液免疫導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死傳染病學(xué)（第9版）（一）甲型肝炎

1.HAV：經(jīng)消化道→血流（病毒血癥）→肝細(xì)胞內(nèi)增殖→經(jīng)膽汁傳染病學(xué)（第9版）（二）乙型肝炎1.HBV感染的自然史傳染病學(xué)（第9版）（二）乙型肝炎1.HBV感染的自然史2.免疫應(yīng)答介導(dǎo)病理?yè)p傷起最重要作用（1）免疫應(yīng)答水平與臨床疾病譜相關(guān)，受性別、年齡、宿主免疫狀態(tài)等影響免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)可導(dǎo)致肝細(xì)胞大量炎癥壞死適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答可以清除病毒嬰幼兒期感染HBV可出現(xiàn)免疫耐受狀態(tài)，感染慢性化免疫明顯低下者可發(fā)生HBV再激活（2）HBV急性感染：病毒經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟及其他器官內(nèi)復(fù)制→重返血流作用于免疫系統(tǒng)→引起細(xì)胞/體液免疫→病毒被清除（3）HBV慢性感染：細(xì)胞/體液免疫應(yīng)答→病毒長(zhǎng)期人體內(nèi)持續(xù)存在和復(fù)制增殖傳染病學(xué)（第9版）（二）乙型肝炎

2.免疫應(yīng)答介導(dǎo)病理?yè)p傷起最重要作用傳染病學(xué)（第9版）（二）傳染病學(xué)（第9版）（二）乙型肝炎

HBV人體內(nèi)復(fù)制及免疫機(jī)制模式圖傳染病學(xué)（第9版）（二）乙型肝炎HBV人體內(nèi)復(fù)制及免疫機(jī)制傳染病學(xué)（第9版）慢性HBVDNA感染自然史分期傳染病學(xué)（第9版）慢性HBVDNA感染自然史分期傳染病學(xué)（第9版）HBV相關(guān)重型肝炎不同時(shí)相及機(jī)制傳染病學(xué)（第9版）HBV相關(guān)重型肝炎不同時(shí)相及機(jī)制1.機(jī)制（1）HCV的直接細(xì)胞殺傷作用和細(xì)胞凋亡（2）宿主免疫介導(dǎo)：肝內(nèi)以CD8+攻擊HCV感染的肝細(xì)胞（3）自身免疫：HCV感染者血清中?？蓹z出多種自身抗體（4）HCVRNA很少發(fā)生自發(fā)清除：慢性化率達(dá)60%~85%。與乙肝相反，年輕患者慢性化率較低，20歲以下者約為30%而40歲患者高達(dá)76%復(fù)制過(guò)程中依賴RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，使得HCV高變異性，逃避宿主免疫監(jiān)視HCV血液中滴度低及免疫原性弱HCV對(duì)肝外細(xì)胞泛嗜性成為反復(fù)感染肝細(xì)胞來(lái)源傳染病學(xué)（第9版）（三）丙型肝炎

1.機(jī)制傳染病學(xué)（第9版）（三）丙型肝炎傳染病學(xué)（第9版）HCV感染后自然史傳染病學(xué)（第9版）HCV感染后自然史1.宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷起主要作用。2.病毒復(fù)制過(guò)程及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞直接損傷作用尚待于進(jìn)一步證實(shí)。

傳染病學(xué)（第9版）（四）丁型肝炎和戊型肝炎1.宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷起主要作用。傳染病學(xué)（第9版病理生理五41病理生理