急性心律失常-鄒蓉 2

心律失常的急診處理鄒蓉

中山大學附屬博濟醫(yī)院心律失常需要考慮的問題

患者是那種心律失常？

患者是否伴有器質(zhì)性心臟?。?/p>

心律失常需要考慮的問題心律失常是否存在心肌缺血或心功能不全？心律失常是否存在誘因？心律失常處理的原則

基礎疾病、基礎狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理心律失常處理的原則

循證醫(yī)學的證據(jù)

相應指南的建議

與患者的情況相結合心律失常重要的處理原則：

處理心律失常不能只著眼于心律失常本身急性心律失常的處理原則

終止心律失常

改變血流動力學的狀態(tài)心律失常的急診處理程序和原則病人的評價：

——病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：

——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。

——不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應立即準備電轉(zhuǎn)復急診心律失常處理程序有關抗心律失常藥物應用的有關指南《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》《2010AHA心肺復蘇術指南》有關抗心律失常藥物應用的有關指南《2008胺碘酮抗心律失常治療應用指南》《2004ACCAHAST段抬高心肌梗死并發(fā)心律失常治療指南》《2012急性心力衰竭診斷和治療指南》室顫/無脈搏室速處理程序室顫/無脈搏室速處理程序關于急診治療的目標兩個治療的目標：

——終止發(fā)作

——預防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復，少數(shù)病例可用快速心室刺激關于急診治療的目標在急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預防藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂關于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效果。可以應用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。

——文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系

——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上

——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復律反復試用多種藥物有以下缺點：

——藥物的治療作用并不一定協(xié)同

——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制

——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化關于終止發(fā)作關于反復電轉(zhuǎn)復是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復對皮膚的損害，對需要多次反復轉(zhuǎn)復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。急診藥物的選擇傳統(tǒng)以利多卡因為首選：

——醫(yī)生十分熟悉

——應用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：

——認為在終止心動過速方面療效相對不好

——而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大

——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。急診藥物的選擇

應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。

——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好

——主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷急診藥物的選擇

應用適應癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。急診藥物的選擇

靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復1.5～3mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加急診藥物的選擇

靜脈胺碘酮的劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量我們在臨床實踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。急診藥物的選擇

關于頑固室速/室顫的治療注意尋找并糾正病因及誘因應確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效。考慮聯(lián)合用藥，

——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。

——與β-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應用，也取得一定療效急診藥物的選擇

口服與靜脈胺碘酮的關系胺碘酮的藥代動力學特點，其口服制劑需相當長的時間才能達到穩(wěn)態(tài)濃度。文獻建議在靜脈胺碘酮用至4～5天時開始口服，采用較大的口服負荷量。但可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個空隙，造成室速復發(fā)。目前沒有公認的靜脈與口服交接的方法，沒有有關的臨床試驗資料我們觀察了同時靜脈和口服的方法，在靜脈應用看到療效苗頭時立即口服，可以采取常規(guī)口服負荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。

急診藥物的選擇

靜脈應用胺碘酮的注意事項不同病人用量、反應均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應，出現(xiàn)這些效應的時間不同病人相差很多急診藥物的選擇

靜脈應用胺碘酮的注意事項要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)急診藥物的選擇

心律失常復發(fā)后的再負荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復發(fā)因為胺碘酮藥代動力學的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應該進行再負荷室速的復發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小根據(jù)我們的經(jīng)驗，大約是起始負荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負荷量計算，還應根據(jù)情況因人而異再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量有器質(zhì)性心臟病的

室性早博基礎心臟病的治療是首要的任務注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物有器質(zhì)性心臟病的

非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一有器質(zhì)性心臟病的

非持續(xù)性室速

電生理檢查進行誘發(fā)試驗可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應癥）無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療有器質(zhì)性心臟病的

非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作ICD在一級預防中的應用冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術后3個月左室射血分數(shù)小于等于30%(IIa，證據(jù)級別B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查(IIb.證據(jù)級別C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高危患者，如QT延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B)冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在電生理試驗中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B)ICD在一級預防中的應用存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失常的反復暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugadasyndrome)(IIb，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因(IIb，證據(jù)級別C)TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation

(F-Uduration)CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDSEmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodaronen=202(6years)n=60(24months)n=1016(18.2months)n=346(2years)n=659(3years)IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47%vs60%P=0.007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14%vs35%p=0.0215.8%vs24.0%(drugs)P<0.02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.