《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》解讀20150623(對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))

《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》解讀2015年6月24日《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》

（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）解讀概況《辦法》的主要內(nèi)容2《辦法》的調(diào)整內(nèi)容33《辦法》的制定背景及原則31對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指引4一、制定《辦法》的背景（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)保條例》）一、制定《辦法》的背景為了保障制度的順利實(shí)施，《醫(yī)保條例》規(guī)定市政府應(yīng)當(dāng)制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施辦法。我市經(jīng)過(guò)13年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐，有關(guān)政策和辦法已基本成熟，但現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范性文件的種類(lèi)、數(shù)量較多，且比較分散，有必要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定進(jìn)行系統(tǒng)整合和優(yōu)化完善。一、制定《辦法》的背景《辦法》制定的總體原則一是按照《辦法》內(nèi)容與《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)保條例》等上位法的規(guī)定不沖突、內(nèi)容不重復(fù)的原則，對(duì)《醫(yī)保條例》相關(guān)章節(jié)和條款的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化的規(guī)定。二是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行系統(tǒng)整合和優(yōu)化完善，將行之有效的、長(zhǎng)期穩(wěn)定的政策辦法在《辦法》中予以明確和固化?！掇k法》將現(xiàn)行的多個(gè)主要政府規(guī)章、規(guī)范性文件的內(nèi)容進(jìn)行了整合和完善，并將其他規(guī)范性文件中涉及參保人員待遇的規(guī)定或者有效穩(wěn)定的管理辦法予以明確和固化：1.《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（穗府令〔2012〕第80號(hào)）2.《廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（穗府辦〔2011〕34號(hào)）3.《廣州市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（穗府辦〔2011〕45號(hào)）一、制定《辦法》的背景整合完善+明確固化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（80號(hào)令）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（34號(hào)文）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（45號(hào)文）其他規(guī)范性文件一、制定《辦法》的背景具體內(nèi)容解讀之一具體內(nèi)容解讀之二《辦法》第二十五條對(duì)原《廣州市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（穗府辦〔2011〕45號(hào)）主要內(nèi)容進(jìn)行了固化，將不再另行制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。具體內(nèi)容解讀之三《辦法》制定的總體原則

《辦法》根據(jù)《醫(yī)保條例》將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩類(lèi)進(jìn)行規(guī)范，確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架：《辦法》制定的總體原則《辦法》對(duì)城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容僅作

原則性規(guī)定2014年8月印發(fā)了《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（穗府辦〔2014〕47號(hào)）從2015年1月1日才開(kāi)始實(shí)施城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合。整合后的政策還需要一定時(shí)間的運(yùn)行來(lái)檢驗(yàn)和不斷完善，在城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度未成熟前，不宜在政府規(guī)章中作具體規(guī)定二、《辦法》的主要內(nèi)容六章70條第四章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第一章：總則第五章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第六章：附則

第二章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

章節(jié)項(xiàng)目?jī)?nèi)容第一章總則《辦法》的適用范圍、制度框架及相關(guān)部門(mén)職責(zé)第二章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)保待遇的范圍、基金支付范圍、職工醫(yī)保待遇、職工大病補(bǔ)助待遇、職工補(bǔ)充醫(yī)保待遇等內(nèi)容第三章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳用人單位和參保人員的參保登記、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人參保登記、繳費(fèi)基數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)、保費(fèi)征收、欠費(fèi)補(bǔ)繳、社會(huì)申辦退休人員政府資助、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等內(nèi)容第四章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)、用人單位和個(gè)人義務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格條件和考核、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成、基金預(yù)算及會(huì)計(jì)核算、社會(huì)誠(chéng)信管理等內(nèi)容第六章附則名詞解釋、單位補(bǔ)充保險(xiǎn)、外國(guó)人參保和待遇等內(nèi)容二、《辦法》的主要內(nèi)容序號(hào)條目數(shù)具體條款第二章（共14條）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第八至十二、十四、十八至二十五條第四章（共12條）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理第四十五至五十六、五十八條第五章（共1條）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金第六十五條具體內(nèi)容解讀之四涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)條款共計(jì)二十七條序號(hào)條款調(diào)整的具體內(nèi)容1第三條取消靈活就業(yè)人員醫(yī)保險(xiǎn)種，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策整合至新辦法中，廢止靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法（穗府辦〔2011〕34號(hào)）、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（穗府辦〔2011〕45號(hào)）。2第十二條不再執(zhí)行穗人社工作會(huì)紀(jì)〔2013〕75號(hào)中的“在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，從參加職工醫(yī)保并由失業(yè)保險(xiǎn)金資助繳費(fèi)的次月開(kāi)始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇”3第十三條將原來(lái)從個(gè)人帳戶(hù)中劃入1個(gè)點(diǎn)至普通門(mén)診統(tǒng)籌金修改為直接降低個(gè)人帳戶(hù)劃入比例。4第十五條新增規(guī)定繼承人在參保人員死亡之日起2年內(nèi)沒(méi)有申領(lǐng)的，個(gè)人賬戶(hù)余額納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。5第十七條1、明確享受退休人員職工醫(yī)保待遇需經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；2、規(guī)定退休延繳人員享受在職待遇；3、原按月繳納過(guò)渡金的退休人員，按照老人老辦法，可以繼續(xù)按原政策按月繳納過(guò)渡金（或申請(qǐng)一次性繳納過(guò)渡金），享受退休待遇；4、原已核定過(guò)渡金但未繳納的，按照老人老辦法，可以繼續(xù)按原政策繳納過(guò)渡金，如跨社保年度的需重新核定過(guò)渡金。6第二十三條將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額累計(jì)。7第二十四條將普通門(mén)診費(fèi)用納入重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍，同時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助年度最高支付限額。三、《辦法》調(diào)整的主要內(nèi)容序號(hào)條款調(diào)整的具體內(nèi)容8第三十一條規(guī)定已參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保的人員，7月至9月辦理險(xiǎn)種變更，期間未辦理變更前可以繼續(xù)繳納靈活就業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受原靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇。對(duì)于未辦理變更手續(xù)的，10月份統(tǒng)一變更為參加職工醫(yī)保。9第三十四條將靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)降低至社平工資的60%，同時(shí)新增規(guī)定退休延繳人員繳費(fèi)基數(shù)。10第三十五條明確退休延繳人員的繳費(fèi)比例。11第三十六條明確了用人單位不按規(guī)定為職工參保的補(bǔ)繳規(guī)定及補(bǔ)繳費(fèi)用的利息計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定了參保人員個(gè)人不按時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，不予補(bǔ)繳。12第四十七條規(guī)定了定點(diǎn)藥店設(shè)置醫(yī)保專(zhuān)用收費(fèi)系統(tǒng)的整改時(shí)限，對(duì)于定點(diǎn)藥店逾期未設(shè)置醫(yī)保專(zhuān)用收費(fèi)系統(tǒng)的，解除服務(wù)協(xié)議。13第六十六條規(guī)定了超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用不納入基本醫(yī)療費(fèi)用。超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用應(yīng)包括床位費(fèi)超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、指定材料超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、指定檢查或治療超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、普通門(mén)診超月度或年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、指定病種或項(xiàng)目超月度支付限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。三、《辦法》調(diào)整的主要內(nèi)容（一）確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架。（二）動(dòng)態(tài)提高了職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助最高支付

限額。（三）降低了靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。（四）取消了過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金政策。（五）加大了對(duì)個(gè)人賬戶(hù)資金支付非醫(yī)療用品的監(jiān)

管力度。（六）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管。三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容（一）確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架。取消了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)保；納入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容參保險(xiǎn)種繳費(fèi)率繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)金額劃入個(gè)人賬戶(hù)比例個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)（元/月）原靈活就業(yè)人員4%6187247.480%247.48職工醫(yī)療保險(xiǎn)10%3712.2371.222%（不滿(mǎn)35周歲）296.983%（35-45周歲）259.853.8%（45周歲至退休前）230.16具體情況攜帶資料辦理地點(diǎn)及業(yè)務(wù)7月1日起要求變更職工醫(yī)保戶(hù)口本和身份證原件及復(fù)印件到主管地稅部門(mén)辦稅服務(wù)廳辦理變更手續(xù)。7月1日起要求變更城鄉(xiāng)居民醫(yī)保戶(hù)口本和身份證原件及復(fù)印件先到辦稅服務(wù)廳辦理停保手續(xù)，再到本人戶(hù)籍所在地或本市居住地街鎮(zhèn)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)按照年度中途參保方式辦理2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，并自參保繳費(fèi)次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（至2015年12月31日止），同時(shí)由于2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)保費(fèi)征收工作將自2015年9月起開(kāi)展，如參保人需參加2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的請(qǐng)一并于帳號(hào)中備足兩個(gè)年度的繳費(fèi)費(fèi)用（2015年度152元，2016年度167元）。7-9月未辦理變更的，可繼續(xù)繳納地稅部門(mén)從10月起為其統(tǒng)一變更靈活就業(yè)人員變更險(xiǎn)種辦理指引（二）動(dòng)態(tài)提高了職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助最高支付限額。

年度最高支付限額從15萬(wàn)元調(diào)整為上年度本市在崗職工年

平均工資的3倍。（三）降低了靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。

從上年度本市在崗職工月平均工資的100%降低至60%

2015職工醫(yī)保年度：6187*60%*10%=371.22三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容（四）取消了過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金政策。以個(gè)人名義自行到地稅部門(mén)辦理延繳手續(xù)，享受在職待遇；

6月份前往地稅部門(mén)前臺(tái)申辦繳納