內(nèi)科思考腫瘤醫(yī)院2015年講座(協(xié)和20150629)

肝病內(nèi)科醫(yī)師是如何思考肝功能異常的診斷及處理若干問題中山大學(xué)附屬三院感染病科崇雨田什么是肝功能？4肝臟炎癥輔助檢查肝臟炎癥輔助檢查項(xiàng)目肝功能

ALT、AST、T.Bil、GGT、白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶、ALP等PT及PTAPT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，小于20%者提示預(yù)后不良肝炎病毒學(xué)指標(biāo)

HBVM、抗-HCV等，了解有無肝炎病毒感染腫瘤標(biāo)志標(biāo)志如AFP、CA199、AFU等，以早期發(fā)現(xiàn)肝癌影像學(xué)

包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌，必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT或MRI，以了解肝臟損傷程度Fibroscan可用于肝炎患者肝臟纖維化程度評(píng)估肝組織活檢是評(píng)估患者肝臟損害程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎癥分級(jí)與纖維化分期兩個(gè)方面肝損害程度的評(píng)判黃疸前期上升期平臺(tái)期下降期終末期(死亡/移植)ALTTBil嚴(yán)重程度的估計(jì)

并預(yù)測可能的走勢臨床癥狀的持續(xù)存在黃疸的深淺及上升的速度凝血酶原時(shí)間的長短并發(fā)癥的多少、順序及影響因素其他觀察項(xiàng)目（B超，AFP、空腹血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇）簡易看懂肝功能ALT正常、AST正常

ALT異常、AST異常（與病情輕重不大）

出現(xiàn)黃疸、膽紅素異常

凝血功能異常（PT延長）白蛋白下降非活動(dòng)期免疫耐受期免疫狀態(tài)與疾病分期慢性攜帶慢性肝炎恢復(fù)非活動(dòng)HBV-DNA肝臟炎癥免疫清除期慢性乙肝自然史水平時(shí)間免疫耐受期免疫清除期低復(fù)制期治療時(shí)機(jī)DNA炎癥免疫功能異常者的特殊性免疫功能正常與免疫功能低下者，在進(jìn)行抗病毒治療的目的、適應(yīng)癥、藥物選擇、療程等方面均有不同。免疫虛損患者肝損害的原因原發(fā)病相關(guān)的影響藥物性肝損害乙型肝炎的活動(dòng)HBV再激活的定義和診斷1975年Wands1HBsAg陰性/抗-HBs陽性患者顯示抗-HBs丟失伴隨HBsAg重現(xiàn)HBsAg陽性患者血清HBsAg滴度增加；2000年Yeo等2細(xì)胞毒性化學(xué)治療期間或之后立即出現(xiàn)肝炎，伴隨HBV水平增加不小于10倍或絕對(duì)值達(dá)9log10拷貝/ml，并排除其他病毒感染—HBV再激活各類型腫瘤再激活發(fā)生率再激活定義：

HBVDNA>106c/ml

且ALT

40％13％13％20％13％051015202530354045HBsAg+ve患者中出現(xiàn)HBV再激活百分比(%)淋巴瘤GI腫瘤乳腺癌肺癌其它YeoWetal.JMedVirol2000;62:299–307.化療中HBV再激活的自然史化療后時(shí)間（周）0481216202428323652100化療甾體類固醇HBVDNA中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)停用類固醇恢復(fù)急性肝衰竭壞死慢性肝炎肝硬化急性肝炎ALT免疫抑制免疫反跳接受免疫抑制治療或化療的患者

常規(guī)篩查HBsAg；

若為HBsAg陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常也應(yīng)在治療前1周開始服用核苷(酸)類似物進(jìn)行抗病毒治療。

免疫抑制治療的影響水平時(shí)間↑化療開始預(yù)防性抗病毒DNA炎癥↑化療結(jié)束常規(guī)篩查HBsAg；HBsAg陰性、抗HBc陽性患者

在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測HBVDNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療。挽救治療思路抗病毒治療（核苷類藥物）抗炎護(hù)肝治療雙環(huán)醇、聯(lián)苯雙酯、健肝靈思美泰還原型谷胱甘肽甘草類。。。。。。核苷(酸)類似物

左旋核苷類無環(huán)磷酸核苷類拉米夫定(LAM)阿德福韋(ADV)

替比夫定(LdT)替諾福韋(TDF)

環(huán)戊烷類恩替卡韋(ETV)藥物性肝損傷的

預(yù)防和規(guī)范化治療中國DILI數(shù)據(jù)-抗腫瘤藥物居第5位匯總1994-2011年公開發(fā)表的279項(xiàng)中國DILI研究論文共納入24112例患者，系統(tǒng)分析了中國DILI的藥物構(gòu)成狀況最常見的幾類藥物依次為

1.抗結(jié)核藥-31.3%2.中草藥-18.6%3.抗生素-9.7%4.非甾體抗炎藥-7.6%5.抗腫瘤藥-4.7%

6.精神藥物-2.7%7.抗甲狀腺藥-2.6%8.免疫抑制劑-2.3%EurJGastroenterolHepatol.2013;25:825–829.25國際共識(shí)會(huì)議（ICM）的分類標(biāo)準(zhǔn)，將藥物性肝損害分為三型：肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型①ALT>2倍ULN或ALT超過ULN的倍數(shù)與ALP超過ULN的倍數(shù)的比值(R)≥5,為肝細(xì)胞型;②ALP升高>2倍ULN和R≤2,為膽汁淤積型;③ALT、ALP>2倍ULN和2<R<5,為混合型。臨床分型BenichouC.Criteriaofdrug-inducedliverdisorders.ReportofanInternationalConsensusMeeting[J].JHepatol,1990,11:272-276.急性：肝功能異常持續(xù)時(shí)間不超過3個(gè)月（90%）慢性：肝功能異常持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月（10%）急性慢性肝細(xì)胞損傷型肝內(nèi)淤膽型混合型亞臨床型肝損傷慢性肝炎型慢性肝內(nèi)膽汁淤積型脂肪肝型肝血管病變肝纖維化和肝硬化良惡性腫瘤EugeneR,MichaelF,WillisC.希夫肝臟病學(xué)[M].黃志強(qiáng)，譯.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2004:947-948.姚光