醫(yī)用食品對(duì)消化道腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持效果的觀察答辯幻燈

課題起止時(shí)間

：2010年1月-2011年1月

醫(yī)用食品對(duì)消化道腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持效果的觀察

前言1研究對(duì)象23膳食調(diào)查4試驗(yàn)組方案5技術(shù)路線7統(tǒng)計(jì)方法

8結(jié)果9討論10營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)照組方案6前言（1）

1、消化道腫瘤患者術(shù)前易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良:（1）患者味覺和嗅覺的改變而引起的食欲減退、食物攝入不足。（2）高消耗的能量代謝，耗能增加。(3)腫瘤病人分解代謝激素及細(xì)胞因子生成增加（4）全身葡萄糖更新加快，Cori循環(huán)和生糖氨基酸的異生作用加強(qiáng)。（5）胃腸道功能減弱。（6）患者營(yíng)養(yǎng)素吸收不良。（7）術(shù)前檢查、胃腸道準(zhǔn)備的需要。（8）營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致鐵和維生素C的攝入、吸收和利用障礙時(shí)，血紅蛋白合成減少，均可導(dǎo)致貧血的發(fā)生，導(dǎo)致造血功能低下，慢性貧血的發(fā)生。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持

在對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，即使是同一種疾病，患者的年齡、性別、體質(zhì)、器官功能、代謝改變等方面也并不相同，所以營(yíng)養(yǎng)支持的目的、營(yíng)養(yǎng)處方、營(yíng)養(yǎng)支持的途徑也并不相同，因此在對(duì)患者做營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，也因同臨床上其他治療上一樣在遵循原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個(gè)體情況，進(jìn)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持；NRS-2002營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002（nutritionalriskscreening）歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)在基于大量循醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上于2002年推出住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定“指南”。NRS2002評(píng)分系統(tǒng)來自128個(gè)隨機(jī)臨床研究,是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的,前瞻性的預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷，無醫(yī)療耗費(fèi)，患者易接受。研究對(duì)象2010年1月～2011年1月就住于*****人民醫(yī)院的消化道腫瘤術(shù)前患者。納入標(biāo)準(zhǔn)符合世界衛(wèi)生組織制定的消化道腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前患者。年齡18～80歲，性別不限。

理解并愿意參加本項(xiàng)臨床研究并提供簽署的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在嚴(yán)重肝、肺、腎和心功能障礙。（2）完全性腸梗阻。（3）嚴(yán)重腹腔感染及腹膜炎。（4）腹水。（5）廣泛性腸粘連。排除標(biāo)準(zhǔn)（6）受試者具有嚴(yán)重精神疾病或者使用抗精神病藥物進(jìn)行治療。（7）受試者有藥物濫用/依賴或慢性酒精濫用/依賴史。（8）自身免疫性疾病或過去6個(gè)月服用免疫抑制劑者。（9）考慮到在醫(yī)用食品的產(chǎn)品說明書中提到的慎用、警告或禁忌癥等情況的原因，研究人員認(rèn)為不應(yīng)參加研究的受試者。排除標(biāo)準(zhǔn)（10）患者入組前的30天內(nèi)加入過其他臨床研究，接受過研究性藥物或研究裝置的治療。（11）急診手術(shù)。（12）惡心、嘔吐嚴(yán)重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（13）胃腸道功能衰竭、胃腸張力下降的患者。NRS-2002營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)消化道手術(shù)患者做NRS-2002，NRS-2002包括初篩和最終篩查兩個(gè)部分。初篩的4個(gè)問題能簡(jiǎn)單反映住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并能預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。如果任何一個(gè)問題的答案為“是”則進(jìn)行最終篩查。二、研究方案—NRS-2002的初篩表問題是否1，體質(zhì)指數(shù)BMI<20.5?2,最近三個(gè)月患者的體重有丟失嗎3，最近一個(gè)星期患者的膳食攝入有減少嗎4，患者的病情嚴(yán)重嗎（如，在重癥監(jiān)護(hù)）如果任何一個(gè)問題的答案為“是”，則進(jìn)行最終篩查

膳食調(diào)查采用24h膳食回顧法，對(duì)確診的消化道腫瘤患者術(shù)前采用問卷調(diào)查法，通過問卷的方式登記性別、年齡、體重，詳細(xì)回憶前1天的全部飲食內(nèi)容，詳細(xì)記錄每個(gè)被調(diào)查對(duì)象前一天攝入的所有食物的種類和數(shù)量。在詢問所食食物的數(shù)量時(shí)，用食物模具作為詢問的工具，以減少誤差，詳細(xì)記錄食物的種類和數(shù)量。試驗(yàn)組方案

術(shù)前醫(yī)用食品個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持7天（大元素通用型+大元素組件脂溶性維生素+大元素組件水溶性維生素+大元素組件微量元素）+術(shù)后序貫性營(yíng)養(yǎng)支持（序貫性營(yíng)養(yǎng)支持指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用，利用PN能快速糾正低蛋白質(zhì)血癥、負(fù)氮平衡及維持水電解質(zhì)平衡，在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合應(yīng)用EN，逐漸由少量過渡到全量，在過渡過程中，EN能量不足部分由PN補(bǔ)充，亦可縮短PN的應(yīng)用時(shí)限）。術(shù)前個(gè)體化原則（1）在進(jìn)行試驗(yàn)前先對(duì)患者做膳食調(diào)查，計(jì)算出患者現(xiàn)在一天通過飲食所攝入的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和微量元素的含量。（2）計(jì)算患者所需的能量：能量需要=BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)（用Harris-Benedict計(jì)算BEE。）（3）根據(jù)患者膳食調(diào)查的結(jié)果和患者所需的能量，來確定不同患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充熱量。（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑采用：醫(yī)用營(yíng)養(yǎng)食品——大元素通用型、脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素。（5）營(yíng)養(yǎng)素供給：應(yīng)用大元素通用型+2條大元素脂溶性維生素+2條大元素水溶性維生素+2條大元素微量元素。（大元素通用型的供給量，由能量公式和膳食調(diào)查的結(jié)果所決定。）（6）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持遵循液量由少到多，濃度由稀到濃的原則。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持原則（7）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后采用序貫性營(yíng)養(yǎng)支持方式，以術(shù)后第1天開始給予PN支持，患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始向EN支持過渡，并逐步增加EN，減少PN，再經(jīng)3～4天完全過渡到EN法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑采用醫(yī)用食品通用型。處方：每日能量根據(jù)：能量需要=BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)公式計(jì)算，氨基酸供能占15%，脂肪供能占25%，碳水化合物占60%，維生素和微量元素的攝入量參照中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量表中的微量元素、脂溶性和水溶性維生素的RNIS。（8）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑：50%葡萄糖注射液、8.5%復(fù)方氨基酸注射液、20%脂肪乳注射液、注射用脂溶性維生素、注射用水溶性維生素、注射用多種微量元素。對(duì)照組方案術(shù)前常規(guī)飲食，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持同試驗(yàn)組二、研究方案--觀察指標(biāo)生化指標(biāo)：術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后8天測(cè)患者的血清白蛋白,總蛋白、尿素氮、肌酐、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、鉀、納、氯、鈣、磷、鎂、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)LCC。

預(yù)后指標(biāo)：感染、吻合口瘺、切口裂開、術(shù)后腸梗阻。住院天數(shù)，住院總花費(fèi)。二、研究方案--觀察指標(biāo)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：住院營(yíng)養(yǎng)治療花費(fèi)。消化道腫瘤術(shù)前患者

進(jìn)行NRS-2002營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查和膳食調(diào)查NRS-2002評(píng)分≥3分的患者試驗(yàn)組：參考膳食調(diào)查結(jié)果，對(duì)消化道腫瘤患者術(shù)前進(jìn)行7天的營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后給予序貫性營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)飲食，術(shù)后給予序貫性營(yíng)養(yǎng)支持。比較兩組術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后8天的TP、ALB、HGB、ALT、AST、BUN、Cr、血清電解質(zhì)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院天數(shù)、住院費(fèi)用。二、研究方案--數(shù)據(jù)分析一數(shù)據(jù)資料錄入采用雙錄雙效，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析二均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)三率的比較采用χ2檢驗(yàn)四重復(fù)測(cè)量資料應(yīng)用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析

五P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果

對(duì)照組和試驗(yàn)組年齡、性別構(gòu)成情況

對(duì)照組與試驗(yàn)組腫瘤部位、分期構(gòu)成情況

試驗(yàn)前對(duì)照組與試驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況

不同年齡組消化道腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)情況

兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較

兩組手術(shù)前后肝、腎功指標(biāo)情況

對(duì)照組和試驗(yàn)組患者總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

對(duì)照組和試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

住院天數(shù)

住院費(fèi)用

10、討論：消化道腫瘤患者術(shù)前預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持的必要性.術(shù)前預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持的理論依據(jù)。1.11.2術(shù)前強(qiáng)化維生素和微量元素的理論依據(jù)。術(shù)前個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的理論依據(jù)。1.31.4消化道腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況。1.5消化道腫瘤患者術(shù)前飲食情況。兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

本課題研究示，試驗(yàn)組總蛋白和白蛋白的均數(shù)均高于對(duì)照組。血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況