北京市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組(DRGs)付費(fèi)

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組(DRGs)付費(fèi)研究一、北京市按病種分組(DRGs)付費(fèi)改革的背景二、按病種分組（DRGs）付費(fèi)的基本概念三、探索按病種分組(DRGs)付費(fèi)前期準(zhǔn)備工作四、北京市按病種分組(DRGs)付費(fèi)改革主要內(nèi)容五、北京市按病種分組(DRGs)付費(fèi)執(zhí)行情況六、北京市加強(qiáng)醫(yī)保基金管理的配套措施一、北京市按病種分組(DRGs)付費(fèi)改革的背景

實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)全覆蓋

目前，參保人數(shù)已超過1600萬人。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含公費(fèi)醫(yī)療）：1225萬人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：165萬人；新農(nóng)合參合人數(shù)：287萬人；參保人員待遇水平不斷提高

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長過快

目前醫(yī)?；鹗罩胶饴杂薪Y(jié)余，但由于近年來醫(yī)療費(fèi)支出增長幅度超過25%，給當(dāng)期收支平衡帶來巨大壓力?，F(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)，缺乏醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療費(fèi)用支出的約束機(jī)制，刺激醫(yī)療消費(fèi)，出現(xiàn)了重復(fù)檢查、大處方等過度醫(yī)療行為，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，致使醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長。進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)制度的改革已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)。

長期以來，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，我市相繼采取了定額付費(fèi)、單病種付費(fèi)等一系列措施，取得了一定成效，但是難以遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長的趨勢(shì)。因此，改變現(xiàn)有的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，推行住院費(fèi)用按病種分組付費(fèi)改革，已經(jīng)成為我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)?，F(xiàn)有費(fèi)用控制措施具有局限性醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革勢(shì)在必行

國家醫(yī)改方案提出要進(jìn)行付費(fèi)制度改革；人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》明確要求：要積極探索住院按病種付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)以及按總額預(yù)付等多種醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，建立和完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成激勵(lì)與約束并重的支付制度。二、按病種分組(DRGs)付費(fèi)的基本概念

定義1.DRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病診斷分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。2.DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRG病組制定打包支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組）ICD-9手術(shù)方式ICD-9非手術(shù)治療方式用藥保守治療方式年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥650余DRGs分組

1.僅DRG來講是為評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個(gè)可進(jìn)行量化比較的科學(xué)分類方法。側(cè)重于優(yōu)化醫(yī)院管理、降低成本、控制醫(yī)療質(zhì)量。

2.DRGs-PPS則是在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步衍生出的向醫(yī)院方進(jìn)行付費(fèi)的管理機(jī)制。側(cè)重用于醫(yī)療費(fèi)用的合理支付。應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：

1.規(guī)范臨床行為，優(yōu)化資源利用；

2.杜絕過度服務(wù)，保障患者利益；3.有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

不足：

1.醫(yī)院可能會(huì)采取誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)賺取不當(dāng)盈利；2.醫(yī)院為控制成本可能會(huì)減少部分服務(wù)項(xiàng)目，影響醫(yī)療質(zhì)量；3.可能會(huì)抑制醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展。客觀評(píng)價(jià)三、探索按病種分組(DRGs)付費(fèi)前期準(zhǔn)備工作

按DRGs付費(fèi)，是根據(jù)年齡、病癥嚴(yán)重程度、合并并發(fā)癥等多種因素，將住院患者分入若干疾病組予以付費(fèi)。相比單病種付費(fèi)，按DRGs付費(fèi)對(duì)疾病的復(fù)雜程度、患者的年齡結(jié)構(gòu)，以及患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)承受能力等問題，都給予了更為周詳、全面的考慮。

在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市積極進(jìn)行按病種付費(fèi)(以下簡稱DRGs）的探索。我市的研究分為三個(gè)階段：第一階段：標(biāo)準(zhǔn)化研究階段（2004年—2006年）--2004年成立了由市勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、發(fā)改委、北大醫(yī)學(xué)部、北京醫(yī)院協(xié)會(huì)等部門參加的按DRGs付費(fèi)課題推進(jìn)小組；--完善了病例首頁填報(bào)項(xiàng)目，完善和統(tǒng)一了疾病診斷分類和手術(shù)操作分類的標(biāo)準(zhǔn)；--研制完成北京版的分組器，北京地區(qū)病例分出654組；--出版了《臨床路徑應(yīng)用指南》；

第二階段：標(biāo)準(zhǔn)化普及推廣階段（2006年—2010年）--從2006年開始，在本市二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行上述標(biāo)準(zhǔn)（病例首頁及ICD臨床版編碼）的推廣普及；--2008年應(yīng)用課題成果對(duì)北京地區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行績效評(píng)估；第三階段：按DRGs付費(fèi)的準(zhǔn)備階段（2009年—2010年）

--2009年以人力社保局為主成立按DRGs付費(fèi)課題組。擬定了費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、基金與患者分擔(dān)比例、經(jīng)辦與醫(yī)院的談判規(guī)則、審核結(jié)算辦法、考核監(jiān)控等辦法。以上工作的開展，為我市推行按DRGs付費(fèi)管理打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

按DRGs付費(fèi)的最大特點(diǎn)，就是通過建立醫(yī)療費(fèi)用支出的約束機(jī)制，有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度服務(wù)，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制醫(yī)療服務(wù)成本，合理利用衛(wèi)生資源，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)的目的。四、北京市按病種分組(DRGs)付費(fèi)改革主要內(nèi)容

考慮到按DRGs付費(fèi)是一種全新的付費(fèi)模式，我市確定了“先行試點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)”的工作思路。選擇部分醫(yī)院、部分病組、部分人群進(jìn)行試點(diǎn)，在試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上，再逐步向全市推廣。改革的總體目標(biāo)是：醫(yī)院收入不減、患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)?；鹂煽?，實(shí)現(xiàn)多方共贏。（一）關(guān)于試點(diǎn)醫(yī)院的選擇

這次參加試點(diǎn)的醫(yī)院按照“定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核批準(zhǔn)”的原則確定。第一批試點(diǎn)單位共6家，分別是：人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院。以上6家醫(yī)院都是醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)比中的A類醫(yī)院，費(fèi)用支出處于三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平。（二）關(guān)于試點(diǎn)病組的選擇

選擇了組內(nèi)差異小、病例數(shù)量相對(duì)集中、易于操作的108個(gè)疾病組作為試行組，先行試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大范圍。108組占出院病歷總數(shù)的36%，醫(yī)療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的46%。（三）關(guān)于試點(diǎn)人群的選擇參加試點(diǎn)的人員為本市醫(yī)療保障覆蓋人員。

（四）關(guān)于按DRGs付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)DRGs的醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行定額管理。按照承認(rèn)現(xiàn)狀、多方共贏的思路，綜合考慮各項(xiàng)政策的銜接和可持續(xù)發(fā)展。定額標(biāo)準(zhǔn)采用社會(huì)平均成本法確定，以上一年同一病組的社會(huì)平均價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。

即按照本市2010年三級(jí)綜合醫(yī)院診治同一病組，醫(yī)?；颊邔?shí)際發(fā)生的次均費(fèi)用，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。這樣不僅不會(huì)影響醫(yī)院的醫(yī)療收入，反而會(huì)因?yàn)獒t(yī)院加強(qiáng)管理，控制過度服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)院管理效率的增強(qiáng)和醫(yī)療質(zhì)量的提高，增加收入。同時(shí)，也不會(huì)增加醫(yī)保基金更多的負(fù)擔(dān)。

（五）關(guān)于醫(yī)保基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的支付

病種分組費(fèi)用分別由參保人員和醫(yī)?；鹬Ц丁⒈Ｈ藛T實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過定額支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)現(xiàn)行報(bào)銷政策按定額標(biāo)準(zhǔn)支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；參保人員實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際支出負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所支付費(fèi)用的差額部分由醫(yī)?；鹬Ц?。

為減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，試點(diǎn)醫(yī)院在診療中使用的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，不區(qū)分甲、乙類，均按甲類納入報(bào)銷范圍；醫(yī)用耗材和人工器官仍按本市醫(yī)?，F(xiàn)行報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。使用自費(fèi)的藥品，診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材，試點(diǎn)醫(yī)院仍需要按照我市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，需征得參保人員（或家屬）同意，并簽訂書面協(xié)議。對(duì)總的自費(fèi)費(fèi)用要加以控制。（六）試點(diǎn)工作順利實(shí)施的保障措施

試點(diǎn)病組和試點(diǎn)醫(yī)院確定后，首先我們把分組情況和支付標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)到試點(diǎn)醫(yī)院，讓醫(yī)院與本院的實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)照，提出問題和意見，對(duì)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行談判，取得一致意見后，由各醫(yī)院查找問題，制定措施和實(shí)施方案，確保試點(diǎn)工作順利推進(jìn)。在試點(diǎn)工作中，我們側(cè)重抓了四個(gè)環(huán)節(jié)：

一是要按照臨床路徑指南規(guī)范醫(yī)療行為

科學(xué)制定臨床路徑是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。按病種分組付費(fèi)是一種按疾病打包付費(fèi)的方式，而打包付費(fèi)的弊病之一就是容易導(dǎo)致醫(yī)院減少必要的服務(wù)，從而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。為保證患者能夠得到合理的診療，試點(diǎn)醫(yī)院必須按照市衛(wèi)生行政部門的要求，對(duì)試行病組制定臨床路徑，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)。

二是試點(diǎn)醫(yī)院病例首頁填報(bào)符合率必須達(dá)標(biāo)

病例書寫的質(zhì)量是定額付費(fèi)的基礎(chǔ)，病例首頁的各項(xiàng)指標(biāo)是醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)，試點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格規(guī)范病案首頁填寫工作。在試點(diǎn)啟動(dòng)前，我們和市衛(wèi)生局一起，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)人員進(jìn)行了培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行按DRGs付費(fèi)有關(guān)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)；對(duì)病案、費(fèi)用審核等管理人員進(jìn)行疾病編碼專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。同時(shí)，組織專家對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院試行病種的病案首頁填寫合格率進(jìn)行檢查。準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上的方可開展試點(diǎn)工作。三是市人力社保、衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改等部門要密切配合

按DRGs付費(fèi)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多部門的配合協(xié)作，我們建立了定期調(diào)度會(huì)制度，對(duì)試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時(shí)分析、研究、解決。不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步完善政策、機(jī)制、操作及信息系統(tǒng)，為全面推進(jìn)按DRGs付費(fèi)改革奠定基礎(chǔ)。

四是要嚴(yán)格執(zhí)行試點(diǎn)服務(wù)協(xié)議

市醫(yī)保中心與試點(diǎn)醫(yī)院簽署了《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分組（DRGs）定額付費(fèi)試點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書》，目的就是建立試點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)自我約束、自我監(jiān)督機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。

7月20日我們舉行了試點(diǎn)啟動(dòng)和簽約儀式，8、9月按程序?qū)υ圏c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行信息系統(tǒng)建設(shè)、病例首頁合格率、臨床路徑的綜合檢查，10月1日可啟動(dòng)試點(diǎn)醫(yī)院按定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。五、北京市按病種分組(DRGs)付費(fèi)執(zhí)行情況

截止到2011年10月21日，北醫(yī)三院共結(jié)算179例DRG病例，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用184萬元，實(shí)際支出費(fèi)用251萬元，醫(yī)院結(jié)余67萬元。醫(yī)院表示實(shí)行DRG付費(fèi)，不僅獲得了實(shí)惠，而且提升了信息化建設(shè)、病案管理、績效考核、部門間合作等院內(nèi)管理工作的水平，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用。六、北京市加強(qiáng)醫(yī)保基金管理的配套措施

（一）總額預(yù)付

1.試點(diǎn)目標(biāo)通過預(yù)付制度促進(jìn)和強(qiáng)化試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主管理機(jī)制，探索總額預(yù)付考核制度，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用總量控制。2.試點(diǎn)原則總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)。

3.試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“自愿參加、定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核批準(zhǔn)”的原則，確定朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院，4家三級(jí)醫(yī)院為首批試點(diǎn)醫(yī)院。4.試點(diǎn)范