心力衰竭的理論與實(shí)踐

心力衰竭的理論與實(shí)踐臨床表現(xiàn)左心

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)左心

體征：心臟擴(kuò)大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音臨床表現(xiàn)右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征臨床表現(xiàn)全心左心衰＋右心衰由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。心臟能力減損CO↓靜脈淤血?jiǎng)用}灌注不足心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率心室收縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)的完整性心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)的變化（CO↓，LVEP↑）是心力衰竭臨床癥狀的基礎(chǔ)。

（過(guò)去治療心衰的目標(biāo)）心室重塑（心室結(jié)構(gòu)的變化）心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。

（現(xiàn)代治療心衰的目標(biāo)）肺水腫的發(fā)病機(jī)理左室造影（正常）左室造影——室壁運(yùn)動(dòng)減弱，室壁瘤形成心肌重塑（remodeling）心力衰竭的發(fā)生機(jī)理前向性與后向性心力衰竭的病理生理圖解心力衰竭左心室收縮末容量↑左心室舒張末容量↑左心室舒張末壓力↑左心房壓力↑肺動(dòng)脈壓力↑肺毛壓↑肺充血、肺水腫缺氧射血分?jǐn)?shù)↓心排血量↓外周灌注不足冠狀動(dòng)脈灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭病因(一)基本病因心肌負(fù)荷過(guò)重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負(fù)荷過(guò)重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)荷過(guò)重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）病因(二)誘發(fā)因素感染病因體力、精神負(fù)荷過(guò)重病因妊娠分娩病因心律失常病因輸液過(guò)多、過(guò)快CHF的治療模式心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負(fù)荷過(guò)重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡治療CHF治療目的改善癥狀改善工作能力改善生活質(zhì)量提高生存率三套車負(fù)重＋加鞭（正性肌力藥物）負(fù)重＋減速（負(fù)性肌力藥物）輕裝＝加速（擴(kuò)血管藥物）心力衰竭——神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動(dòng)力學(xué)異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進(jìn)展疾病進(jìn)展生存率降低血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryactionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensinⅠAngiotensinⅡVascularcontractionAngiotensionIIReceptorantangonistsACEInhibitorsAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReniningibitorsetc.etc.etc.ReceptorLOCALANGIISYNTHESISISINDEPENDENTOFACEBLOCKADEOFRASANGIOTENSINIANGIOTENSINOGEN(LIVER)AT1AT2ANGIOTENSINIIACEINHIBITORVALSARTANAT1RECEPTORBLOCKERRENININHIBITORBRADYKININPEPTIDESCHYMASEACEI治療CHF的適應(yīng)癥所有因心室收縮功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）無(wú)癥狀的左室功能不全(EF<35-40%)有液體潴留者與利尿劑合用b1

受體a1

受體心室重構(gòu)b2

受體交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol

受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制Packer,AHA2000β-阻滯劑治療CHF的機(jī)制（一）使衰竭心肌β-受體密度上調(diào)，恢復(fù)CA敏感性糾正交感支配不均引起室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，改善心肌弛緩、充盈與順應(yīng)性抑制交感介導(dǎo)