妊娠期鐵缺乏

妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南

前言定義診斷處理預(yù)防

前言鐵缺乏癥包括開始時(shí)體內(nèi)貯鐵耗盡（ID），繼之缺鐵性紅細(xì)胞生成（IDE），最終引起缺鐵性貧血(IDA)。IDA指缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是血紅素合成異常性貧血中的一種。鐵代謝：人體內(nèi)鐵，其一為功能狀態(tài)鐵。包括血紅蛋白（占體內(nèi)鐵67%），肌紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵15%），轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（3-4mg），以及乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵。其二為貯存鐵（男性1000mg，女性300-400mg），包括鐵蛋白和含鐵血黃素。前言妊娠合并貧血對母體、胎兒和新生兒均會(huì)造成近期和遠(yuǎn)期影響，對母體可增加妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染和產(chǎn)后抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；對胎兒和新生兒可增加胎兒生長受限、胎兒缺氧、羊水減少、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我國孕婦缺鐵性貧血（IDA）患病率為19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分別為9.6%、19.8%和33.8%。母體鐵儲(chǔ)存耗盡時(shí)，胎兒鐵儲(chǔ)存也隨之減少。補(bǔ)鐵可增加母體鐵儲(chǔ)存。本指南用于指導(dǎo)妊娠期鐵缺乏（ID）和IDA的診治。

一、妊娠期鐵缺乏和IDA的定義

世界衛(wèi)生組織推薦，妊娠期血紅蛋白（Hb）濃度<110g/L時(shí)可診斷為妊娠合并貧血。

根據(jù)Hb水平分為輕度貧血（100-109g/L）、中度貧血（70~99g/L）、重度貧血（40~69g/L）和極重度貧血<40g/L。鐵缺乏目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本指南建議：

血清鐵蛋白濃度<20μg/L診斷鐵缺乏。IDA根據(jù)儲(chǔ)存鐵水平分為3期（1）鐵減少期：體內(nèi)儲(chǔ)存鐵下降，血清鐵蛋白<20μg/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及Hb正常。

（2）缺鐵性紅細(xì)胞生成期：紅細(xì)胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb水平正常。

（3）IDA期：紅細(xì)胞內(nèi)Hb明顯減少，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110g/L。推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度<110g/L推薦1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度<20ug/L推薦1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb<110g/L二、妊娠期鐵缺乏和IDA的診斷

（一）臨床表現(xiàn)IDA的臨床癥狀與貧血程度相關(guān)。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴(yán)重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb下降之前儲(chǔ)存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時(shí)也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血、多次妊娠、在1年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食等。存在高危因素的孕婦，即使Hb≥110g/L也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：

IDA患者的Hb、平均紅細(xì)胞體積(MCV)平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)均降低。血涂片表現(xiàn)為低色素小紅細(xì)胞以及典型的“鉛筆細(xì)胞”。2.血清鐵蛋白：血清鐵蛋白是一種穩(wěn)定的糖蛋白,不受近期鐵攝入影響，能較準(zhǔn)確地反映鐵儲(chǔ)存量，是評估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標(biāo)。患血紅蛋白病的孕婦，也應(yīng)檢測血清鐵蛋白。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。貧血患者血清鐵蛋白<20μg/L時(shí)應(yīng)考慮IDA。血清鐵蛋白<30μg/L即提示鐵耗盡的早期，需及時(shí)治療。但在感染時(shí)血清鐵蛋白也會(huì)升高，可檢測C-反應(yīng)蛋白以鑒別診斷。3、血清鐵、總鐵結(jié)合力(TIBC)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：

血清鐵和TIBC易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養(yǎng)等因素影響，均屬不可靠的鐵儲(chǔ)存指標(biāo)。4、血清鋅原卟啉（ZnPP）：

當(dāng)組織鐵儲(chǔ)存減少時(shí)，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。5.可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：

sTfR是一種跨膜蛋白，可以將鐵運(yùn)輸入細(xì)胞內(nèi)。在鐵儲(chǔ)存耗盡早期，血液中sTfR幾乎無變化；一旦出現(xiàn)鐵缺乏，sTfR濃度增加。6.網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：鐵缺乏導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量下降、計(jì)數(shù)減少。7.骨髓鐵：

骨髓鐵染色是評估鐵儲(chǔ)存量的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復(fù)雜案例。（三）鐵劑治療試驗(yàn)

小細(xì)胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗(yàn)同時(shí)具有診斷和治療意義。如果鐵劑治療2周后Hb水平升高，提示為IDA。

（四）鑒別診斷鐵劑治療無效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-1小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗(yàn)，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。鐵劑治療無效者應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷（推薦級別I-B）推薦2-2鐵劑治療無效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙，依從性差，失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（推薦級別I-A）推薦2-3廣東、廣西、海南湖南湖北四川重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血三、妊娠期鐵缺乏和IDA的處理

（一）一般原則

鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。

重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。

極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb達(dá)到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6個(gè)月或至產(chǎn)后3個(gè)月。（二）飲食

通過飲食指導(dǎo)可增加鐵攝入和鐵吸收.鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度.孕婦對鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍.且隨妊娠進(jìn)展增加,妊娠中晚期需要攝入元素鐵30mg/d.孕婦膳食鐵吸收率約為15%（1%~40%)。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。膳食鐵中95%為非血紅素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等.水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C的食物可促進(jìn)鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收.其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅(jiān)果、茶、咖啡、可可等（三）口服鐵劑

一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，僅通過食物難以補(bǔ)充足夠的鐵通常需要補(bǔ)充鐵劑。口服補(bǔ)鐵有效、價(jià)廉且安全診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100-200mg/d治療2周后復(fù)查Hb評估療效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3-4周后增加20g/L。

非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L應(yīng)攝入鐵60mg/d，治療8周后評估療效。患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。治療效果取決于補(bǔ)鐵開始時(shí)的Hb水平、鐵儲(chǔ)存狀態(tài)、持續(xù)丟失量和鐵吸收量。如果存在營養(yǎng)素缺乏、感染、慢性腎炎等情況，也影響療效。為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進(jìn)食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用，以增加吸收率?？诜F劑避免與其他藥物同時(shí)服用?？诜F劑的患者約有1/3出現(xiàn)劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。補(bǔ)充元素鐵≥200mg/d時(shí)容易出現(xiàn)惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀。常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及用量見表1。不同亞鐵鹽的鐵吸收效率差異微小。也可選擇含葉酸的復(fù)合鐵劑，但不可代替預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的口服葉酸。表1常用口服鐵劑的規(guī)格元素鐵含量及補(bǔ)充元素鐵量名稱規(guī)格(mg/片)元素鐵含量(mg/片)補(bǔ)充元素鐵量多糖鐵復(fù)合物150150150—300mg/d富馬酸亞鐵2006060—120mg/次，3次/天琥珀酸亞鐵1003060mg/次，3次/天硫酸亞鐵3006060mg/次，3次/天硫酸亞鐵控釋片525100100mg/d葡萄糖酸亞鐵3003636--72mg/次，3次/天蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml/支40mg/支40--80mg/d，2次/天（四）注射鐵劑不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲(chǔ)存，升高Hb水平。隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，靜脈注射鐵劑能使Hb水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵注射鐵劑的用量根據(jù)下列公式計(jì)算：總注射鐵劑量（mg）=體重（kg）×（Hb目標(biāo)值－Hb實(shí)際值（g/L）×0.24+儲(chǔ)存鐵量（mg）；儲(chǔ)存鐵量=500mg。注射鐵劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應(yīng)。由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量、用法和用量見表2。目前認(rèn)為蔗糖鐵