各科護理常規(guī)

各科護理常規(guī)第一章內(nèi)科護理常規(guī)第一節(jié)內(nèi)科總論一、內(nèi)科一般護理常規(guī)所有內(nèi)科病員，原則上都應臥床休息。入院后每日測體溫，脈搏，呼吸四次，體溫正常者，以后每日2次。體溫在37.5°C以上者每4小時測量一次、體溫有突然升高者應復查核對，需密切觀察體溫者隨時測量并記錄。新病人測血壓及體重1次（重癥例外），其他按醫(yī)囑執(zhí)行。護理按病情分特別護理和一、二、三級護理：（1）特別護理：適用于病情危重需要隨時進行搶救的病人。派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，備齊搶救用品，隨時準備搶救，及時準確地填寫特別記錄，并制定護理計劃。（2）一級護理：適用于病危、病重及極度虛弱的病人，如各種原因引起的消化道出血、高熱、昏迷、抽搐的病人，心力衰竭、嚴重呼吸困難、肝腎功能衰竭者等。病人的一切活動需護士協(xié)助，護士每15分鐘至半小時巡視1次，密切觀察病情變化。（3）二級護理：適用于病危、病重期已渡過，癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)但仍需臥床休息者，如慢性病及年老體弱的病人，在床上可以自理但不能下床活動的病人。護士1?2小時巡視1次，了解“三情〔疾病、思想及飲食情況〕，遞送大小便器。（4）三級護理：適用于輕癥等待檢查的病人恢復期和慢性病好轉(zhuǎn)期已下床活動且生活能自理的病人。護士每日巡視3?4次，觀察病情。輕病人可適當?shù)绞彝馍⒉?。病人入院后，于當日留大、小便標本，并送病房化驗室做常?guī)檢驗。按照醫(yī)囑執(zhí)行的大、小便化驗，于次日留出標本。每日下午記錄大便1次，有次數(shù)增多者通知主管醫(yī)師進行處理。3天無大便可常規(guī)給番瀉葉10g代茶飲。必要時可灌腸通便。每周測體重1次。按醫(yī)囑給予飲食，并進行飲食指導。病人家屬、親友送來的食物需經(jīng)辦公室護士檢查后方可食用。病人之間不得互換食物，以免交叉感染。病人入院后24小時內(nèi)完成個人衛(wèi)生處理。一般冬季每周淋浴或擦澡1次，夏季每周3次。洗發(fā)每2周1次，夏季每周1次，剪指甲每周1次。臥床病人應預防褥瘡，并做好口腔護理。病室應保持整齊、清潔、安靜、舒適。貫徹執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。定期消毒滅菌，做好消毒隔離工作，控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。做好心里護理、解除患者的思想顧慮，以最佳心理狀態(tài)配合治療、護理。二、內(nèi)科常見癥狀護理常規(guī)（一）高熱發(fā)熱是一種癥狀，常見于各種細菌和病毒感染，各種傳染病、腫瘤及中暑等病。高熱是體溫在39?41°C,過高熱指體溫41°C以上。體溫升高過程中，常伴有皮膚干燥、面色蒼白、寒戰(zhàn)等。體溫升高以后，皮膚變潮紅、出汗、口渴,呼吸、脈搏、心率增快。發(fā)熱時機體代謝和各系統(tǒng)功能發(fā)生改變,如頭痛、頭暈、全身肌肉酸痛、疲乏無力,嚴重者可有譫妄、驚厥、昏迷。執(zhí)行內(nèi)科一般常規(guī)護理。臥床休息。給高熱量半流質(zhì)飲食。體溫過高時應給流質(zhì)飲食,每日攝入總熱量為8.4?12.5KJ。高熱病人應給予足夠水分。成人每日攝取量應在3000ml左右。每四小時測量體溫、脈搏、呼吸一次。體溫在39C以上者給頭部冰袋，39.5C以上者給予酒精或溫水擦浴,也可用退熱藥物或針刺降溫（取大椎、曲池、合谷、十宣等穴）。體溫驟降時應給予保溫，及時測血壓、脈搏、心率，作記錄，同時報告醫(yī)師。注意口腔衛(wèi)生，每日給朵貝爾液漱口3?4次，口唇干燥時涂滑潤劑。注意皮膚護理，預防褥瘡。大量出汗者，及時更換被單、內(nèi)衣，并注意病人勿直接吹風，以防感冒。過高熱出現(xiàn)譫妄、昏迷時加用床檔、以防墜床。診斷未明確者，配合醫(yī)師及時留出大、小便標本，以做常規(guī)化驗及培養(yǎng)。病人發(fā)冷寒戰(zhàn)時，涂血片檢查瘧原蟲。疑似某種傳染病時，先按疑診進行預防性隔離，以防交叉感染。確診后按醫(yī)囑執(zhí)行。（二）昏迷原因很多，需及時查明，常見于腦血管病、各種嚴重感染、酒精中毒、一氧化碳中毒、有機磷中毒、藥物中毒、中暑、癲癇、尿毒癥、肝昏迷、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、低血糖等。其臨床表現(xiàn)有：神志不清、大小便失禁、意識喪失、對外界事物或刺激失去反應。執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。并發(fā)病危通知。譫妄、煩躁不安者應加床欄，以避免墜床。按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，以免抓傷。按醫(yī)囑給予飲食，必要時鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)及水分。鼻飼每日5?6次，注意保持鼻飼管的清潔通暢。氧氣吸入?；杳圆∪藨扇∑脚P位，抬高頭胸部10°?20°。如為顱內(nèi)壓增高者，頭部抬高15°?30°。顱內(nèi)壓降低者，頭低15°。頭偏向一側(cè)，防止分泌物吸入氣管。隨時注意吸痰，保持呼吸道通暢。對舌根后墜者，可托起下頜或安放機械通氣。做好皮膚護理，預防褥瘡。注意保暖，用熱水袋時避免燙傷。水溫不能大于50°C?？谇蛔o理每日2?3次，預防口腔炎及腮腺炎。口唇涂滑潤劑。如兩眼不能閉合時，應以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷。張口呼吸者，口蓋濕紗布。嚴格記錄出入量，必要時做特別記錄。按醫(yī)囑及時留取大小便標本做檢查，以助診斷。對6小時無尿者，通知醫(yī)師處理。尿潴留時一般不采用導尿，可用針灸、點穴或按摩進行排尿。保持大便通暢。3日無大便者給中藥番瀉葉沖服，必要時可進行灌腸。密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化，及時做好記錄。體溫過高時行物理降溫。制訂護理計劃并嚴格實施?；杳园橛谐榇げ∪耍舷骂M臼齒間應放置牙墊，以防舌咬傷。三）休克休克是各種原因引起的急性循環(huán)功能不全。休克時有效循環(huán)血量急劇減少，引起全身各重要器官的微循環(huán)不足和以組織缺氧為主的一系列綜合病理變化，病情危重。根據(jù)休克的原因可分為失血性休克、損傷性休克、感染性休克、過敏性休克及心源性休克。臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏快而弱、血壓下降、反應遲鈍、表情淡漠、尿量減少或無尿等。執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。設(shè)專人護理，分秒必爭地進行搶救。去枕平臥（有呼吸困難、肺水腫時稍抬高頭部），注意保暖。發(fā)病危通知。氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀況。抽血檢查血型，按醫(yī)囑做好輸液輸血準備，并準備生理鹽水、代血漿、低分子右旋糖酐、5%葡萄糖液、激素、抗生素、肝素等。準備物品，并協(xié)助醫(yī)師安裝中心靜脈壓監(jiān)測裝置。補充血容量，迅速建立靜脈通道。密切觀察病情變化，準確地做好護理記錄。嚴格記錄出入量，并記錄每小時平均尿量。尿量小于25ml/h說明血容量不足，大于30ml/h表示腎血容量已有好轉(zhuǎn)。對心源性休克病人，注意心率變化，嚴格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。對過敏性休克病人，立即用氫化潑尼松或地塞米松加入5%葡萄糖內(nèi)靜脈滴注，或用1：1000腎上腺素lml皮下注射。對急性中毒引起的休克病人應速洗胃，減少毒物吸收，按醫(yī)囑及時應用解毒藥物。對感染性休克病人，及時按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治療。（四）咯血咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌、二尖瓣狹窄等。最常見為肺結(jié)核，約占咯血的90%。喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔咯出，稱咯血。咯血前一般有喉頭瘙癢，血因咳嗽而出。咯血的特點是血鮮紅，有泡沫，混有少量痰液。應與嘔血區(qū)別。嘔血為血暗紅，伴有食物，量多。嘔血前常有惡心，然后嘔出。執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。絕對臥床休息，未確診前先行呼吸道隔離。要給予精神安慰，安定情緒。并給溫流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。咯血時應去枕平臥，頭偏向一側(cè)，并囑輕輕呼吸，不可屏氣，不要將血咽下。適當給予鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽而引起窒息。嚴重咯血者每0.5?1小時測血壓、脈搏1次，并記錄。通知病危。病側(cè)胸部放置冰袋及砂袋。備好氧氣、吸痰器等搶救物品。驗血型及做交叉配血試驗，血壓下降時立即輸血。按醫(yī)囑給止血藥物。一般用腦垂體后葉素10U加25%?50%葡萄糖靜脈緩慢注射，10?20分鐘注射完畢。必要時每6?8小時重復1次?；?qū)⒋贵w后葉素20U加入5%葡萄糖100?200ml內(nèi)，緩慢靜滴（心臟病、高血壓、妊娠者禁用）。留痰觀察，并按醫(yī)囑送檢。密切觀察病情。如病人在咯血過程中突然出現(xiàn)胸悶、煩躁、呼吸困難、咯血不暢、肺內(nèi)痰鳴音明顯，或在噴射性大咯血過程中呼吸突然停止，從鼻腔噴射出少量血液后即出現(xiàn)張口瞠目、呼吸表淺急促、紫紺明顯者，應考慮為痰或痰血塊阻塞大的氣管、支氣管而出現(xiàn)窒息，應立即進行搶救。施行頭低足高位，頭向下傾斜45°?60°，以保持引流體位。口內(nèi)放開口器，盡量去除存于口內(nèi)血塊。輕拍健側(cè)背部，使流入健側(cè)血塊排出，以保持呼吸道通暢。如無效，可用導管插入氣管吸引，緊急時行氣管切開，吸出血塊。（五）消化道出血常見于胃和十二指腸潰瘍,以及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張破裂出血,也可見于慢性胃炎、胃癌、十二指腸炎、憩室、膽道出血、腦血管病、血液病、尿毒癥等。大量出血時可有頭昏、心悸、面色蒼白、出冷汗、口渴、四肢厥冷、脈搏加快、血壓下降等癥狀。執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜。安慰病人消除恐懼，使其靜養(yǎng)。給冷流質(zhì)飲食或禁食，煩渴時滴服少量涼開水。對嘔血、便血病人做特別記錄。特別注意記錄嘔血便血的顏色、性質(zhì)、失血量和出血時間，必要時留取標本。有脈搏加快、煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀時，應迅速采取以下措施：⑴抬高床尾，采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。⑵發(fā)病危通知。⑶抽血送檢血型和作交叉配血試驗，同時進行靜脈輸液、輸血準備。⑷每0.5?1小時測血壓、脈搏、心率1次，并做好記錄。⑸在床旁守護病人，嚴密觀察病情變化及治療情況，積極配合醫(yī)師進行搶救。⑹注意保暖，同時上腹部放置冰袋。出血后1周內(nèi)勿做不必要的檢查。如必要時，可急診做胃鏡檢查。門脈高壓癥引起的消化道出血病人，禁用安眠藥及嗎啡，并隨時準備三腔管止血。

第二節(jié)心血管系統(tǒng)疾病護理第二節(jié)心血管系統(tǒng)疾病護理一、一般護理常規(guī)執(zhí)行內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。將病危病人病情通知家屬。做好入院介紹。心功能I級者適當休息，避免過度體力勞動。心功能II級病人體力活動稍受限制，應注意休息。心功能III級者體力活動明顯受限制，應以臥床休息為主。心功能W級者體力活動能力完全喪失，須絕對臥床休息，并注意心理護理，避免不良刺激。測量脈率、心率、心律，一般測1分鐘，如脈搏不規(guī)則，應連續(xù)測2分鐘。有脈搏短絀時，需2人同時測心率，并做好記錄。呼吸困難者給予氧氣吸入，并采取半臥位。肺水腫病人可吸入經(jīng)50%?70%酒精濕化的氧氣。給無鹽或低鹽飲食，嚴重水腫者應限制鹽水量。少食多餐，多吃新鮮蔬菜，保持大便通暢。禁煙、酒、濃茶、咖啡及其他刺激性食物。病室要安靜、清潔并減少探視。嚴密觀察心率、心律、血壓、體溫、呼吸、尿量、體重、咳痰量及性質(zhì)的變化，記錄出入量。長期臥床及全身浮腫的病人，應加強皮膚護理。床鋪要平整，定時翻身，動作輕柔，避免病人用力加重心臟負擔。10．服用洋地黃或奎尼丁藥物時，應嚴格給藥時間及藥物劑量。每次給藥前應數(shù)心率。遇心率突然增快、變慢或不規(guī)則時，應考慮洋地黃、奎尼丁藥物中毒反應。如心率＜60次/分，可先停藥并通知醫(yī)師，觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、視物不清、黃視、耳鳴、心律不齊等中毒表現(xiàn)。11.備好各種與急救有關(guān)的器械和藥物、如心電圖機、示波器、除顫器，血液動力學檢查裝置、氧氣、吸痰器，強心劑、鎮(zhèn)靜劑、抗凝劑、升壓藥及抗心律失常藥等。儀器要放在規(guī)定位置，藥品要齊全，并經(jīng)常檢查，保持足量。12.掌握胸外心臟按壓和一般心電圖知識，熟悉各種心血管疾病的處理原則。做好出院前衛(wèi)生宣教工作。講明怎樣鞏固療效，如何預防復發(fā)及定期復查等。二、常見疾病護理常規(guī)（一）風濕性心臟病風濕性心臟病簡稱“風心病”，是慢性風濕病引起的心臟瓣膜病變。是指由于風濕性心內(nèi)膜炎性病變反復發(fā)作，致心瓣膜增厚、變硬以及瘢痕攣縮，腱索的乳頭增粗、變硬、縮短，而形成瓣膜口關(guān)閉不全或狹窄。受損瓣膜的病變以二尖瓣為多見，主動脈瓣次之。此病多見于20~40歲的成年人，女性多于男性。臨床表現(xiàn)有勞力性呼吸困難、乏力、暈厥、心臟雜音等。執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)注意休息。本病病程長，早期無癥狀。心功能I?II級可以輕度活動，有風濕活動及并發(fā)癥者應臥床休息，做好心理護理。預防感冒。根據(jù)病情需要配合做血液動力學監(jiān)測。應用洋地黃時禁用鈣劑，以免發(fā)生協(xié)同作用，導致洋地黃中毒。一旦有風濕活動，如發(fā)熱、紅斑、血沉快，應按醫(yī)囑給搞風濕冶療并臥床休息。嚴密觀察體溫、心率、心律、血壓、呼吸、咳痰及咳血痰情況，密切觀察藥物療效及副作用。單純二尖瓣狹窄需做二尖瓣球囊擴張的病人，應做好術(shù)前及術(shù)后護理。并發(fā)癥護理。（1）心力衰竭：執(zhí)行心力衰竭護理常規(guī)。（2）心房纖顫：給此類病人數(shù)脈搏時，按脈搏短絀數(shù)計算。服用奎尼丁治療時，應觀察心率及心電圖QT間期的變化，并注意休息。電除顫治療時，要了解電除顫的全過程，密切配合醫(yī)師成功轉(zhuǎn)復。術(shù)后注意神志、心率、心律、血壓的變化，護理病人至清醒，防止墜床。（3）亞急性細菌性心內(nèi)膜炎：執(zhí)行心內(nèi)膜炎護理常規(guī)。（4）栓塞后的護理：腦栓塞按偏癱護理。勤翻身，預防褥瘡。協(xié)助病人肢體活動。飲食以流質(zhì)為主，逐漸改半流質(zhì)。用血管擴張劑時應觀察療效。2周后可行針灸治療。觀察有無腰痛、血尿和蛋白尿，突然出現(xiàn)的上腹劇痛和脾腫大，突然出現(xiàn)的劇烈胸痛氣急、紫紺、咯血、休克、肢體劇痛動脈搏動消失和局部皮膚蒼白、發(fā)涼、紫紺甚至壞死等腎栓塞、脾栓塞、肺栓塞、四肢動脈栓塞的癥狀。絕對臥床，預防栓塞大血管而突然死亡。對栓塞后病人要做好心理護理。對腎栓塞病人需加強尿液的觀察：肢體栓塞病人局部可施以熱敷（或冷敷），也可早晚溫水浸泡；肺栓塞出現(xiàn)休克病人，應對癥應急處理。部分病人需抗凝治療或手術(shù)摘除栓子，應注意出血傾向及行有關(guān)護理。做好出院前衛(wèi)生宣教工作。按時服藥，定期復查，建議風濕穩(wěn)定后切除扁桃體，生育期女病人應避孕或節(jié)育等。（二）心力衰竭正常心臟具有一定的代償能力，可適應身體需要而充分供應全身血液。當各種慢性心肌病和長期心室負荷加重，使心臟受累至一定程度，超過正常心臟的代償能力，則心肌收縮力減弱，心輸出量減少，靜脈回心血量不能充分排出，引起靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)灌注不足，發(fā)生一系列心臟循環(huán)綜合癥，稱此為充血性心力衰竭，簡稱心力衰竭。根據(jù)衰竭的部位可分為左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。按發(fā)病過程可分為急性、慢性兩種。執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。2.III度心力衰竭須絕對臥床休息，并取半臥位或伏桌臥位。兩腿下垂，以減輕肺淤血。減少肺部擠壓，改善呼吸。對急性肺水腫的病人，須分秒必爭，配合醫(yī)師立即處理。專人守護，并給予精神安慰，使病人情緒穩(wěn)定，消除恐懼感。高流量吸入經(jīng)50%?70%酒精濕化的氧氣(可達6?8L/min),以降低肺泡表面張力。注意及時吸痰，保持呼吸道通暢。根據(jù)醫(yī)囑可給嗎啡或度冷丁，使病人安靜及減輕呼吸困難。但對休克、老年慢性支氣管炎、肺內(nèi)感染者忌用。應用洋地黃類注射劑時，注射速度應緩慢，同時觀察病人的心率、心律變化。根據(jù)醫(yī)囑給血管擴張劑及糖皮質(zhì)激素藥，并注意觀察血壓。用止血帶輪流扎四肢近端。先扎3個肢體，5?10分鐘輪換放松1個，以減少回心血量，減輕癥狀。注意勿使肢體變紫或壞死。皮下不腫時，注意勿擦破皮膚。保持床鋪平整干燥，避免發(fā)生褥瘡。了解洋地黃制劑的作用、用法及副作用。洋地黃系鈉鉀ATP酶抑制劑，抑制細胞內(nèi)外鈉鉀交換，以鈉鈣交換代替，使細胞內(nèi)高鈣低鉀，以至在增加心肌收縮力的同時，易引起心律紊亂，特別是室性心律失常。同時，亦可直接通過興奮迷走神經(jīng)或間接作用，降低竇房結(jié)的自律性。因此，每次服用洋地黃藥物前，應測心率。低于60次/分應立即停藥，并通知醫(yī)師。早期中毒癥狀為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈、色視等。一旦發(fā)生中毒反應，除立即停藥外，可口服10%的氯化鉀10ml，每日3次，也可按醫(yī)囑靜脈點滴10%的葡萄糖500ml，內(nèi)加適量氯化鉀。對頻發(fā)期前收縮或室性心動過速，按醫(yī)囑給予利多卡因、苯妥英鈉治療。用利尿劑時，記錄24小時尿量，觀察有無水、電解質(zhì)紊亂。高血壓病正常人可有一定的波動。近年來世界衛(wèi)生組織規(guī)定的高血壓標準為收縮壓等于或高于21.3kPa(160mmHg),舒張壓等于或高于12.7kPa(95mmHg),二者有一項者，即可確診為高血壓。高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性高血壓亦稱高血壓病，是指病因未明，以動脈血壓增高為特征，后期可伴有血管、心臟、腦和腎臟等臟器損害的全身性疾病。繼發(fā)性高血壓又稱癥狀性高血壓，是某些疾病臨床表現(xiàn)的一部分。如腎小球腎炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、內(nèi)分泌疾病等。執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。輕度高血壓可做一般日常工作;中度高血壓適當休息；嚴重高血壓尤其舒張壓在14.6kPa(110mmHg)以上者，宜臥床休息。舒適安靜的環(huán)境與良好的服務(wù)，可使病人保持平靜的心情。根據(jù)病人不同性格予以指導，訓練自我控制能力。給予低脂、低鹽、低膽固醇、高維生素飲食。超體重者應控制飲食量，忌煙酒。熟悉各種降壓藥的使用方法及副作用。嚴密觀察病情，注意合并心、腦、腎病的護理，觀察有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、面色潮紅、視物模糊、肺水腫等。高血壓性心臟病病人如有心力衰竭出現(xiàn)，按心力衰竭護理；伴有冠狀動脈硬化者，常突然心絞痛，應立即通知醫(yī)師，協(xié)助處理。高血壓危象時，絕對臥床休息。按醫(yī)囑給予降壓、解痙、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑，并加床檔以防意外。注意皮膚及口腔衛(wèi)生。用硝普鈉降壓時，需新鮮配制，避光滴注。合并腦溢血和腦血栓時，執(zhí)行腦出血和腦血栓護理常規(guī)。出現(xiàn)尿毒癥時，執(zhí)行尿毒護理常規(guī)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，又稱缺血性心肌病。本病多發(fā)生在40歲以上的男性，腦力勞動者較多見。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為五型；隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、心肌硬化、猝死。心絞痛:心絞痛是心肌暫時缺血缺氧引起（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）心絞痛發(fā)作時，就地停止活動，嚴重者需給半臥位，絕對靜息。注意保暖，給氧氣吸入，按醫(yī)囑給硝酸酯類藥物。（3）避免誘發(fā)因素，如過度活動、精神緊張、飽餐、寒冷、飲酒、狂歡、生氣大便干燥等。（4）限制動物脂肪與膽固醇飲食，可用植物油及清淡飲食。保持大便通暢，少食多餐，忌煙、酒、濃茶。（5）觀察心率、心律、血壓、疼痛性質(zhì)及胸痛發(fā)作時心電圖的改變。如疼痛程度發(fā)生變化或發(fā)作頻繁，ST段有改變，服藥后效果不佳，應及時通知醫(yī)師。觀察抗心絞痛藥物療效及副作用，如有異常，及進協(xié)助處理。（6）做好病人出院前的衛(wèi)生宣教工作。心肌梗死：急性心肌梗死是由于心肌持久、嚴重缺血而引起的部分心肌壞死。絕大多數(shù)是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上合并血栓形成或持續(xù)性痙攣，使管腔發(fā)生急性阻塞。臨床表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)突然持續(xù)性疼痛，并有放射痛，休息或含化硝酸甘油一般不能緩解。有血沉增快、心肌酶升高及心電圖進行性改變?？刹l(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克等嚴重并發(fā)癥。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）絕對臥床休息2周。保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。第2周可在床上做四肢活動。第3?5周可協(xié)助病人離床站立，逐漸在室內(nèi)緩步走動。合并嚴重并發(fā)癥者，臥床時間要延長。（3）最初幾日間斷或持續(xù)吸氧。（4）在冠心病監(jiān)護室測心電圖、血壓和呼吸5?7日，必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。做好插漂浮導管的術(shù)前準備和術(shù)后護理。（5）給予低鈉、低脂肪、易消化的飲食。開始流質(zhì)，逐漸改為半流質(zhì)飲食，切忌飽餐。多吃水果、蔬菜，保持大便通暢。避免用力大便，如便秘可給緩瀉劑。（6）及早解除疼痛。按醫(yī)囑給予度冷丁、可待因、罌粟堿、硝酸甘油等藥物。對頑固性疼痛要用人工冬眠療法，但要密切監(jiān)測血壓。（7）起病3?6小時內(nèi)的病人可行靜脈內(nèi)溶栓，要觀察出血傾向。（8）輸液速度勿過快，根據(jù)病情每分鐘15?40滴，觀察有無肺水腫出現(xiàn)。（9）觀察有無三大并發(fā)癥（乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞）出現(xiàn)。嚴密觀察示波器上的心電圖變化。如有室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50~100mg靜脈注射，繼以l~3mg/min的速度靜脈滴注維持。發(fā)生室顫時，盡快配合醫(yī)師采用非同步直流電除顫。心率低于50次/次，可用阿托品治療。高度房室傳導阻滯藥物治療無效時，配合醫(yī)師安裝臨時起搏器。密切觀察血壓、神志、表情、面色、出汗、心率、尿量、口渴、末梢偱環(huán)等情況。如有休克發(fā)生，每15~30分鐘測血壓、呼吸、心率1次。記錄尿量。取休克臥位，注意保暖。根據(jù)休克的不同原因，按醫(yī)囑采取不同療法，如補充血容量，給升壓藥、血管擴張藥、糖皮質(zhì)激素，糾正酸中毒等。有條件者可采用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)輔助偱環(huán)，若用升壓藥時應防止液體外滲，以免引起組織壞死。嚴密觀察心率、呼吸、肺部啰音的變化。如有心力衰竭（主要是急性左心衰竭，按心力衰竭護理。備好各種藥物與器械，積極配合搶救。（10）做好衛(wèi)生宣教。（五）心律失常護理常規(guī)正常時，竇房結(jié)是心臟的起搏點，激動從竇房結(jié)發(fā)生，沿心臟的傳導系統(tǒng)傳人心房、心室、引起心房、心室的機械性收縮，產(chǎn)生心搏，當心臟沖動的起源和傳導不正常，產(chǎn)生心臟跳動的頻率或節(jié)律常時，即為心律失常。心律失?？砂l(fā)生于心臟病病人，也可發(fā)生于正常人。1.房性早搏：房性早搏簡稱房早，心電圖上可見提早出現(xiàn)的P波，P-R間期大于或等于0.12秒，不完全性代償間歇，多數(shù)房早QRS波群形態(tài)正常。主要表現(xiàn)有心悸、心前區(qū)不適，自覺心跳有間歇。(1)執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般常規(guī)。根據(jù)病情適當休息。多數(shù)房早無癥狀，一般不需特殊護理。應耐心向病人解釋房早的無害性，消除其顧慮。勸告病人戒酒、戒煙，避免情緒激動和體力過勞等誘發(fā)房早的因素。房早頻繁可配合示波器或動態(tài)心電圖進行觀察。無誘因者遵醫(yī)囑試用溫和的鎮(zhèn)靜劑或B-受體阻滯劑。如無效可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺或其他同類藥。用藥治療期間要觀察藥物的不良反應及心率，心律的變化。如有器質(zhì)性心臟病，按有關(guān)心臟病的護理常規(guī)進行。陣發(fā)性室上性心動過速：陣發(fā)性室上性心動過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，包括房性與交界性心動過速。心電圖上可見QRS波群形態(tài)正常、晢時性的ST段壓低或T波倒置。常見于無明顯心臟病的正常人。也可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的病人。執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一股護理常規(guī)。（2）絕對臥床休息。嚴密觀察病人的心率、血壓、呼吸，必要時行心電監(jiān)護。嚴防病人發(fā)生休克、心力衰竭和心室纖顫。（3）做好心理護理，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。（4）發(fā)病危通知。立即氧氣吸入。（5）準備好除顫器，必要時電除顫。（6）按醫(yī)囑給予利多卡因，對大多數(shù)病人有效。利多卡因易引起低血壓，應嚴密觀察血壓變化，滴速要調(diào)整好，不超過3mg/min。（7）準備好器械和藥物，如發(fā)生室顫，立即通知醫(yī)師，并配合搶救。做好觀察記錄。陣發(fā)性室性心動過速：陣發(fā)性室性心動過速是指3個或3個以上的室性異位激動，頻率大于或等于100次/分所構(gòu)成的心律失常。其表現(xiàn)取決于心室率、心動過速持續(xù)的時間和基礎(chǔ)心臟病的程度。心電圖為快速的3個或3個以上的室性異位激動，心室率超過100次/分，律齊或輕度不齊，QRS波群增寬，房室分離，室率快于房率，有時有心室奪獲，是一種高度危險的心律失常。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）絕對臥床休息。嚴密觀察病人的心率、血壓、呼吸，必要時行心電監(jiān)護。嚴防病人發(fā)生休克、心力衰竭和心室纖顫。（3）做好心理護理，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。（4）發(fā)病危通知。立即氧氣吸入。（5）按醫(yī)囑給予利多卡因，對大多數(shù)病人有效。利多卡因易引起低血壓，應嚴密觀察血壓變化，滴速要調(diào)好，不超過3mg/min。6）準備好器械和藥物，如發(fā)生室顫，立即通知醫(yī)師，并配合搶救。做好觀察記錄。心房撲動和顫動：心房撲動簡稱房撲，幾乎總是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的病人?？梢允顷嚢l(fā)性，也可以是持續(xù)性的。心室率常在150次/分左右，規(guī)則。房室傳導比例為4：1或3:1時，撲動波為250—350次/分。最常見于風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、肺心病、房間隔缺損等。心房波為350?600次/分，心室率極不規(guī)則，大于100次/分者為快速房顫，有脈搏短絀。心室率快時可有心悸、胸悶、焦慮、乏力、暈厥和盡力衰竭。持續(xù)性的房顫可導致心房血栓形成。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）心室率顯著增快及有心力衰竭者應絕對臥床休息。陣發(fā)性或心室率不快者，可適當休息。必要時給鎮(zhèn)靜劑或氧氣吸入。（3）嚴密觀察心率、心律、心功能和栓塞癥狀。心房顫動時脈率不代表心率，應2人同時測心尖搏動和橈動脈搏動1分鐘，按脈搏短記錄體溫單上。（4）如心房撲動，突然不規(guī)則或出現(xiàn)二聯(lián)律，或心室率突然規(guī)則地增快1倍，應及時描記心電圖，并通知醫(yī)師處理。（5）心律極不規(guī)則的房顫病人，在用洋地黃過程中，心律突然變?yōu)橐?guī)則，多提示嚴重洋地黃中毒，應立即描記心電圖，并通知醫(yī)師。（6）應用奎尼丁治療中應密切觀察有無頭暈、暈厥、呼吸困難、嘔吐、腹瀉及心電圖上QRS間期有Q-T間期增寬等。每次服藥前應測心率及血壓。如心率減慢、血壓明顯下降，應暫緩給藥，通知醫(yī)師處理。（7）做好出院前的衛(wèi)生宣教及指導。房室傳導愛阻滯：如果沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯，則稱為房室傳導阻滯。按阻滯程度可分為一、二、三度房室傳導阻滯。二度房室傳導阻滯又分為I、II兩型。三度房室傳導阻滯又稱為完全性房室傳導阻滯。臨床表現(xiàn)有頭暈、心悸、心律不規(guī)則、胸悶、氣短、乏力甚至暈厥等。嚴重時可發(fā)生心力衰竭或急性心源性腦缺血綜合征（阿一斯綜合征）。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）根據(jù)病情適當休息。（3）二度以上的阻滯應用心電監(jiān)護。觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化。如出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師并做好搶救準備。（4）因洋地黃或奎尼丁中毒引起立即停用有關(guān)藥物。（5）二度以上阻滯的病人給予吸氧。（6）給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，少量多餐。（7）長期服用阿托品、異丙腎上腺素治療房室傳導阻滯時，應注意觀察藥物的療效和副作用。（8）嚴重房室傳導阻滯治療最有效的方法是安裝心臟起搏器。做好術(shù)前準備、術(shù)中配合及術(shù)后護理。（9）風濕病引起的房室傳導阻滯，出院后應避免感冒，建議病情穩(wěn)定后切除扁桃體。病態(tài)竇房綜合征：病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡病竇綜合征。是由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導致沖動形成和沖動傳導功能障礙，而產(chǎn)生多種心律失常和多種癥狀的綜合征。臨床表現(xiàn)輕者有頭暈、乏力、失眠、記憶力減退、反應遲鈍等腦供血不足的癥狀，重者可引起反復阿-斯綜合征發(fā)作。伴有心動過速發(fā)作者可出現(xiàn)心悸和心絞痛。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）心率較慢或較快的病人，應臥床休息。病情嚴重者需絕對臥床休息。給予精神安慰和生活護理。（3）氧氣吸入。（4）給予營養(yǎng)易消化的飲食，少量多餐。（5）觀察病人的心率、心律、血壓、呼吸、尿量的變化并做好記錄。（6）注意有無頭暈、抽搐、胸悶、心悸、心絞痛、尿少等。（7）配合醫(yī)師做竇房結(jié)功能試驗，如阿托品試驗，食管心房調(diào)搏等，以明確診斷。（8）按醫(yī)囑執(zhí)行各種藥物治療，觀察治療反應及有無副作用。（9）做好安放起搏器術(shù)前準備和術(shù)后護理。①術(shù)前準備：向病人說明安放起搏器的目的、適應證及起搏器的價格等，取得病人合作。備皮。做青霉素、鏈霉素、普魯卡因過敏試驗。洗澡、更衣。術(shù)晨禁食，術(shù)前30分鐘給予安定10mg肌肉注射。更換床單，紫外線照射房間及床鋪。攜帶病歷、藥品、物品護送病人到導管室。②術(shù)后護理：安置病人，保持輸液通暢。平臥或左側(cè)30°臥位，3?7日后可坐起或下床輕微活動。觀察傷口有無出血，滲血，定期換藥。觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，有條件者用心電監(jiān)護。熟悉起搏心律的特征，如示波器上出現(xiàn)自主心律，說明起搏率慢于自主心律，起搏沖動受到抑制。給營養(yǎng)豐富，易消化的飲食。根據(jù)醫(yī)囑應用抗生素治療，以防傷口感染。出院前囑病人禁去磁、電場。定期復查。心肌炎：心肌炎指心肌本身的炎性病變。臨床表現(xiàn)常有發(fā)熱、全身倦怠等感冒樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、浮腫等。心電圖可見ST-T改變，R波減低，病理性Q波和各種心律失常。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）急性期臥床休息，注意營養(yǎng)。（3）向病人做有關(guān)本病的常識介紹，使之能正確對待疾病，配合治療和護理。（4）觀察體溫、心律、心率、血壓的變化，并做好記錄，為診斷和治療提供依據(jù)。5）對心力衰竭和心源性休克的病人執(zhí)行心力衰竭和心源性休克的護理常規(guī)。（6）對房室傳導阻滯的病人執(zhí)行房室傳導阻滯的護理常規(guī)。（7）根據(jù)醫(yī)囑給予改善心肌營養(yǎng)與代謝的藥物，并注意觀察療效及反應。（8）保證病人充分休息和睡眠，減少探視，保持環(huán)境安靜，必要時給鎮(zhèn)靜劑。（9）做好出院前衛(wèi)生宣教工作。心源性休克：心源性休克是由于心臟疾患引起心排血量下降和周圍循環(huán)衰竭，導致組織缺血、缺氧和重要生命器官功能受損而產(chǎn)生的綜合征。多伴有心功能不全的表現(xiàn)，有循環(huán)淤血和周圍血管收縮。嚴重心功能不全時可出現(xiàn)昏厥和心臟驟停。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）將頭與腿分別抬高30°?40°，以防膈肌及腹腔臟器上移，影響心肺功能，病人也較舒適。（3）給予精神安慰，必要時應用鎮(zhèn)靜劑。（4）高流量吸氧4?6L/min。（5）保持靜脈通道通暢，便于治療搶救。（6）密切觀察神志，面色、皮膚、呼吸、血壓、心率、尿量及中心靜脈壓變化，做好記錄，有條件者可置于監(jiān)護室觀察。（7）注意保暖，避免受涼，禁用熱水袋保溫，宜加蓋被子。做好口腔和皮膚護理，預防褥瘡和肺部并發(fā)癥發(fā)生。（8）根據(jù)醫(yī)囑給血管活性藥，如間羥胺、多巴胺等提升血壓。收縮壓恒定維持在12?13.3kPa或稍高。根據(jù)血壓隨時調(diào)整滴速和濃度，滴速不宜超過每分鐘30滴，以防加重心力衰竭或引起肺水腫。（9）熟悉各種搶救藥品和器械的使用方法與注意事項，及時有效地進行搶救。猝死：猝死是指自然發(fā)生、出乎意料和突然的死亡，多發(fā)生1-24小時內(nèi)。發(fā)病后1?24小時內(nèi)死亡。成人猝死最常見病因是心血管病。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）根據(jù)心臟驟停的最主要特征——意識喪失、大動脈搏動消失，立即判斷和證實心臟驟停。（3）立即行胸外心臟擠壓及人工呼吸。必要時行氣管插管。（4）行心電監(jiān)護，必要時電擊復律。（5）根據(jù)醫(yī)囑及時準確用藥。（6）密切觀察病人心跳、呼吸、血壓、瞳孔、眼瞼、角膜反射肌張力、尿量等，并準確記錄。主動脈夾層動脈瘤：主動脈夾層動脈瘤是血液滲入主動脈壁分開其中層形成的夾層血腫。根據(jù)病變的部位不同，臨床有劇烈胸部疼痛、心臟雜音、休克、頭暈、神志模糊、嗜睡、定向力喪失、呼吸困難、咳嗽、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛、肉眼血尿等系統(tǒng)表現(xiàn)。心電圖無特異性改變。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）做好心理護理，介紹必要的醫(yī)學知識和說明誘發(fā)因素，取得病人配合。（3）急性期應嚴格臥床休息。煩躁不安者，按醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑。（4）劇烈疼痛可給予圈套劑量嗎啡或度冷丁鎮(zhèn)痛。（5）呼吸困難者給氧氣吸入。（6）對休克病人按休克護理常規(guī)處理，并給予輸血、血漿等。（7）對高血壓病人，根據(jù)醫(yī)囑給予降壓藥，可采用硝普鈉靜脈滴注，開始25?50ug/min，以后逐漸加量，使血壓快速降低到維持心、腦、腎功能供血的最低水平。（8）密切觀察血壓、神志、心律、心電圖、尿量及疼痛情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失，是夾層瘤停止擴展的臨床指征。（9）血壓不高者，可按醫(yī)囑應用心得安，減少心肌收縮力。（10）觀察藥物的副作用，如利血平可引起急性消化道潰瘍和發(fā)生穿孔、胍乙啶引起體位性低血壓等。（11）保持大便通暢和避免用力，是防止夾層動脈瘤發(fā)展的有效措施。（12）對高血壓被控制后仍續(xù)疼痛，有局部破裂現(xiàn)象，如心包填塞或左側(cè)胸腔積血、出血不能控制者，應考慮手術(shù)治療。（六）風濕熱風濕熱又稱風濕病，是一種反復發(fā)作的全身性膠原組織病變。可能是溶血性鏈球菌或病毒合并溶血性鏈球菌感染后引起的全身變態(tài)反應。主要侵犯關(guān)節(jié)、心肌、心臟瓣膜，其次可累及皮膚、血管、漿膜及腦組織。診斷主要根據(jù)心臟炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病、血沉及抗鏈球菌溶血素“0”增高，其次為發(fā)熱、出汗、疲乏、食欲減退等。常在冬春季發(fā)病，兒童和青少年易感。執(zhí)行心血管疾病一般護理常規(guī)。根據(jù)病情適當休息。給予高蛋白、高維生素飲食。用藥期間注意觀察藥物作用及副反應。按醫(yī)囑合理應用抗生素。關(guān)節(jié)紅腫嚴重時可用支架，以免關(guān)節(jié)受壓。整理床鋪應避免震動，以防引起疼痛。對舞蹈病病人須防止墜床。發(fā)熱病人按發(fā)熱常規(guī)護理。第三節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病護理常規(guī)一、一般護理常規(guī)急性期和腎功能不全者應絕對臥床休息，直至癥狀消失、尿常規(guī)正常為止?；謴推诳蛇m當活動。根據(jù)病情準確記錄出入液量。做好心理護理，對慢性腎臟病變的病人，應鼓勵病人樹立治療的信心。浮腫明顯的病人應加強皮膚護理，預防褥瘡發(fā)生。對嚴重腎性水腫者應嚴格控制入水量，準確記錄每日尿量，體重和血壓，輕度水腫者隔日或每周測體重2次并記錄。血壓高者，每日測血壓2次并記錄，限制鈉鹽攝入。觀察有無意識改變、抽搐等高血壓腦病的表現(xiàn)。正確收集尿標本，并及時送檢。一、常見疾病護理常規(guī)（一）急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎〔簡稱急性腎炎〕，多見于兒童和少年。本病大多數(shù)是鏈球菌感染以后發(fā)生變態(tài)反應，引起兩側(cè)腎小球損害。常見的前驅(qū)感染為扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染等。臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿、高血壓等。執(zhí)行泌尿系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。臥床休息2~3個月，至癥狀消失，尿常規(guī)檢驗結(jié)果基本正常。飲食應富于營養(yǎng)、易消化和含有多種維生素。在少尿、高血壓時，應限制鈉鹽及水的入量；有氮質(zhì)血癥者，則應限制蛋白質(zhì)攝入。避免受涼，預防感冒。準確記錄出入量，按醫(yī)囑留尿標本送檢。浮腫病人注意皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。每周測體重2次，勒戒水鈉排泄情況。高血壓病人應每日測量血壓2次并記錄。加強口腔護理。有尿毒癥時應去除口臭，以增加食欲。注意尿常規(guī)變化，血尿者應觀察尿量及尿的性質(zhì)。做好衛(wèi)生宣教。指導病人注意休息和預防感染，并按時復查。（二）慢性腎小球腎炎護理常規(guī)慢性腎小球腎炎〔簡稱慢性腎炎〕，多見于成人，多數(shù)病人原因未明，少部分是未治愈的急性腎炎轉(zhuǎn)變而來。執(zhí)行泌尿系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。2．注意休息，減少新陳代謝產(chǎn)物，從而減輕腎臟負擔。急性發(fā)作期及浮腫高血壓時應臥床休息，恢復期可適當活動。一般給低鹽飲食，水分可不加限制。血漿蛋白低時補充高蛋白飲食。血中非蛋白氮增高時應限制蛋白攝入。保持口腔清潔，防止口腔感染。防止感冒，避免受涼及交叉感染。保持皮膚清潔，嚴防因尿素氮刺激而抓破皮膚，發(fā)生感染及褥瘡。準確記錄出入量，尿少、尿閉時及時通知醫(yī)師處理，并注意血壓變化。注意觀察病情變化，如有頭痛、精神疲倦、神志恍惚、惡心、嘔吐、食欲下降、尿少等，為尿毒癥早期表現(xiàn)，應及時通知醫(yī)師處理。（三）慢性腎功能衰竭護理常規(guī)慢性腎功能衰竭指各種末期腎臟疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量損害，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙，出現(xiàn)一系列嚴重的臨床綜合癥候群。病人消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉，口有尿臭味；精神神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)疲乏無力、頭痛、失眠，晚期可有嗜睡、煩躁，甚至抽搐、昏迷等；造血系統(tǒng)出現(xiàn)貧血、鼻賉、齒齦出血等傾向；心血管系統(tǒng)常有高血壓、心肌損害、心力衰竭等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎。病人酸中毒時呼吸深而長。皮膚上有尿素霜，皮膚瘙癢、干燥。病人還可出現(xiàn)代謝性酸中毒、脫水、低鈉、低鈣、低鉀或高鉀等表現(xiàn)。行泌尿系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。臥床休息，以減輕腎臟負擔。對有意識障礙的病人應加強護理性措施。給高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。調(diào)節(jié)飲食，促進食欲，加強營養(yǎng)，維持機體抵抗力加強心理護理。對產(chǎn)生悲觀情緒的病人應鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心。密切觀察病情變化。注意意識改變、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。正確記錄出入量，尤其是尿量。如有尿閉〔24小時尿量少于50ml〕，及時通知醫(yī)師。注意皮膚護理。皮膚瘙癢時易被抓破，應剪短病人指甲，給予溫水擦浴，保持皮膚清潔。床鋪應清潔、干燥、平整，預防褥瘡發(fā)生。注意口腔衛(wèi)生。因呼吸有臭味，影響食欲，故應經(jīng)常漱口?？谇火つっ訝€者應給予相應處理?；杳哉邎?zhí)行昏迷病人護理常規(guī)。血液透析及腹膜透析的病人應執(zhí)行透析護理常規(guī)。（四）腎病綜合征腎病綜合征由多種腎小球疾病引起，常于感染或受涼、勞累后起病。臨床表現(xiàn)以明顯水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥為特征，經(jīng)治療病情緩解，但易反復發(fā)作而加重。執(zhí)行泌尿系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。嚴重水腫、低蛋白血癥才應臥床休息。給予高蛋白、高熱量、低鹽、低脂肪、高維生素、易消化飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。全身浮腫嚴重伴胸水、腹水致呼吸困難者應取半臥位，必要時氧氣吸入。加強皮膚護理，翻身時避免損傷皮膚而繼發(fā)感染。對受壓部位經(jīng)常進行按摩。防止褥瘡發(fā)生。預防呼吸道感染。注意口腔清潔衛(wèi)生，避免受涼，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風、消毒。有明顯水腫時，記出入量。應用激素和免疫抑制劑治療時，應向病人介紹藥物的作用、副作用及注意事項，注意觀察病人尿量、血壓及血鉀變化。做好保健指導，避免上呼吸道感染，定時復查。（五）腎盂腎炎腎盂腎炎是一種常見的泌尿系感染，是細菌侵入腎盂及腎實質(zhì)引起的炎癥性病變，多見于女性。臨床上分急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。急性期有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿頻、尿痛、尿急與尿色混濁，可有血尿或膿尿。大部分病人有腰痛并向會陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。尿中有大量膿細胞，少量蛋白和紅細胞，尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌。慢性腎盂腎炎臨床癥狀可重、可輕或不典型。行泌尿系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。據(jù)病情適當休息。急性期宜給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。鼓勵病人多飲水，24小時排尿量應在1500ml以上，以促進細菌及毒素的排出。慢性腎盂腎炎病人伴有水腫、高血壓時，應限制水的攝入，一日不超過1000ml，飲食需低鹽、低蛋白。正確指導病人留取尿標本，確保尿標本不受污染，并及時送檢。對病人注意心理護理，多加安慰和鼓勵，加強生活照顧。慢性重癥病人應保持皮膚清潔，防止褥瘡。晚期伴有尿毒癥的病人呼氣有氨味，應注意口腔護理。做好保健指導及衛(wèi)生宣教。（六）慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭指各種終末期腎臟疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量損壞，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙，出現(xiàn)一系列嚴重的臨床綜合癥候群。病人消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉，口有尿臭味；精神神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)疲乏無力、頭痛、失眠，晚期可有嗜睡、煩躁，甚至抽搐、昏迷等；造血系統(tǒng)出現(xiàn)貧血、鼻衄、齒齦出血等傾向;心血管系統(tǒng)常有高血壓、心肌損害、心力衰竭等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎。病人酸中毒時呼吸深而長。皮膚上有尿素霜，皮膚瘙癢、干燥。病人還可以出現(xiàn)代謝性酸中毒、脫水、低鈉、低鈣、低鉀或高鉀等表現(xiàn)。行泌尿系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。臥床休息，以減輕腎臟負擔。對有意識障礙的病人應加強護理性措施。給高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。調(diào)節(jié)飲食，促進食欲，加強營養(yǎng)，維持機體抵抗力。加強心理護理。對產(chǎn)生悲觀情緒的病人應鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心。5．密切觀察病情變化。注意意識改變、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。正確記錄出入量，尤其是尿量。如有尿閉（24小時尿量少于50ml），及時通知醫(yī)師。注意皮膚護理。皮膚瘙癢時易被抓破，應剪短病人指甲，給予溫水擦浴，保持皮膚清潔。床鋪應清潔、干燥、平整，預防褥瘡發(fā)生。注意口腔衛(wèi)生。因呼吸有臭味，影響食欲，故應經(jīng)常漱口?？谇火つっ訝€者應給予相應處理?；杳哉邎?zhí)行昏迷病人護理常規(guī)。血液透析及腹膜透析的病人應執(zhí)行透析護理常規(guī)。第四節(jié)內(nèi)分泌及代謝性疾病護理常規(guī)一、一般護理常規(guī)執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)。輕病人可適當活動，危重病人及特殊檢查時應臥床休息。根據(jù)病種不同選用治療飲食，嚴格遵守治療飲食管理制度。嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。做好搶救準備。每周測量身高、體重、做好記錄。掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)常用各種檢查的目的、方法、注意事項、正常值。加強衛(wèi)生宣教各科普咨詢，使病人掌握防病知識。二、常見疾病護理常規(guī)（一）糖尿病護理常規(guī)糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病。由于胰島素分泌絕對或相對不足，導致糖代謝紊亂，使血糖升高，出現(xiàn)尿糖，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)水、電解質(zhì)代謝紊亂。臨床上出現(xiàn)多尿、煩渴、多飲、多食、疲乏、消瘦等表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，亦可并發(fā)心血管、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病。執(zhí)行內(nèi)分泌和代謝性疾病一股護理常規(guī)。做好心理護理，避免精神緊張和刺激。適當參加運動，不宜過度疲勞。三餐前各收集小便1次，檢查尿糖、尿酮體，必要時睡前加查1次。做好足部及皮膚的護理，每天用溫水泡腳，經(jīng)常洗澡，促進血液循環(huán)。勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，避免皮膚感染。服用降糖藥物。如用D860及降糖靈時，注意觀察有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹等過敏反應。酌情記錄出入流量。飲食護理：（1）嚴格控制飲食量，每日按規(guī)定進食。飲食控制是治療糖尿病的基本措施之一，輕病人僅用飲食控制就可控制病情。應用胰島素治療的病人，嚴格控制飲食。（2）督促病人吃完全部規(guī)定的飲食，分發(fā)膳食時應核對量，有剩飯菜應退回營養(yǎng)室，以便計算進食量。如吃完規(guī)定膳食仍然饑餓不能忍受時，可加蔬菜充饑。（3）了解病人是否另進規(guī)定以外的食物，應使病人認識控制飲食是治療糖尿病的關(guān)鍵。（4）每周測體重2次，了解飲食是否合乎治療標準。胰島素治療：（1）注射胰島素時嚴格計算劑量，嚴格遵照時間，經(jīng)常更換注射部位，嚴格無菌技術(shù)操作。（2）胰島素治療期間病人發(fā)生昏迷時，應鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷或高滲性昏迷。（3）兩種胰島素同時注射時，先抽普通胰島素，再抽長效胰島素，以免影響普通胰島素的藥效。酮癥酸中毒的護理：（1）設(shè)專人護理，有譫妄、煩躁不安者設(shè)床檔，避免發(fā)生意外（2）留尿查尿糖、尿酮體，抽血急查血糖、鉀、鈉、二氧化碳華結(jié)合力等。（3）已確定為糖尿病酮癥酸中毒時，應立即執(zhí)行醫(yī)囑，注射胰島素和足量的液體靜脈滴注。注意鉀的補充。休克時按休克護理。（4）嚴密觀察病情變化，按進測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴密觀察神志、瞳孔、出入流量，并詳細記錄。寫好特別記錄。出院指導：（1）詳細介紹糖尿病病人飲食控制的意義，教會病人熟練掌握檢查尿糖的方法、識別尿糖輕重程度的方法注射胰島素的計算方法。教會病人熟練掌握注射胰島素的無菌技術(shù)。向病人介紹胰島素的性能及胰島素與低血糖的關(guān)系、正確儲存胰島素的方法，以及低血糖的簡單處理等。（2）病人隨身攜帶卡片，注明姓名、住址、病名，發(fā)生意外時便于搶救。（3）注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常洗澡，切勿受涼，生活要規(guī)律，防止感染，保持精神愉快。二）甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥簡稱“甲亢”，是由于多種病因致甲狀腺功能增強、甲狀腺激素分泌增多所引起的一組常見內(nèi)分泌疾病。病人出現(xiàn)畏熱、多汗、食欲亢進，大便次數(shù)增多、體重減輕，常有神經(jīng)過