健康體檢委托書

健康體檢委托書根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第三十六條規(guī)定;對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定組織上崗前、在崗期間、應(yīng)急和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。職業(yè)健康檢查應(yīng)當(dāng)由省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，我單位現(xiàn)委托宜城市疾病預(yù)防控制中心對(duì)我單位接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人員進(jìn)行在崗期間（上崗前、在崗期間、應(yīng)急、離崗）的職業(yè)健康體檢。委托體檢項(xiàng)目請(qǐng)安排在年月開展此項(xiàng)工作。委托單位（蓋章）聯(lián)系部門：聯(lián)系人：?jiǎn)挝环ㄈ舜恚ê炞郑┞?lián)系電話：委托時(shí)間：年月曰健康體檢委托書[篇2]委托方（甲方）：受托方（乙方）： 黑龍江省農(nóng)墾紅興隆管理局中心醫(yī)院簽訂地點(diǎn)八、、簽訂日期： 年月日有效期限： 年月 日至年月、合同和簽訂根據(jù)《中華人民共和國(guó)臺(tái)同法》韻規(guī)定，合同雙方就（用人單位）勞動(dòng)者的職業(yè)健康檢查服務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。二、 職業(yè)健康檢查依據(jù)、范圍、內(nèi)容根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》（衛(wèi)生部令第23號(hào)，2002年）及其附件《職業(yè)健康檢查項(xiàng)目及周期》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，對(duì)委托方（客戶單位）接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查。具體撿查項(xiàng)目詳見附件《職業(yè)健康檢查項(xiàng)目和費(fèi)用》。三、 甲方向乙方提交有關(guān)技術(shù)文件資料及時(shí)間。合同簽字生效后，甲方必須在天內(nèi)按乙方要求提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料。四、 乙方向甲方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的份數(shù)、地點(diǎn)及時(shí)間乙方于__年月—日前向甲方提供所有受檢人員個(gè)人的《職業(yè)健康檢查表》，并提《職業(yè)健康檢查報(bào)告書》份，以 ―方式在（地點(diǎn)）交付。五、 費(fèi)用及其支付方式（一）本項(xiàng)目費(fèi)用以《黑龍江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》為依據(jù)，雙方協(xié)商確定職業(yè)健康檢查收費(fèi)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，總計(jì)為元。（三）支付方式采用分期支付方式?？傎M(fèi)用的50%即元整，于付清，作為定金。另外50%即元整，在職業(yè)健康檢查報(bào)告交付時(shí)付清。六、雙方責(zé)任（一）甲方責(zé)任甲方必須按合同第三條規(guī)定的時(shí)間向乙方提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料，填寫《職業(yè)健康檢查表》中受檢人的基礎(chǔ)信息資料，對(duì)資料的完整性、真實(shí)性、有效性、正確性負(fù)責(zé)，并負(fù)責(zé)受檢勞動(dòng)者的身份確認(rèn)。甲方不得要求乙方違反國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行職業(yè)健康檢查。甲方提交的技術(shù)文件資料超過規(guī)定期限的，乙方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的時(shí)間按本合同第四條規(guī)定的交付時(shí)間順延。甲方必須按合同規(guī)定支付定金。未收到定金，乙方有權(quán)推遲職業(yè)健康檢查開始時(shí)間，且交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的時(shí)間順延。合同簽訂開始履行后，甲方要求終止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。甲方應(yīng)確定1名聯(lián)系人（或小組）配臺(tái)乙方工作；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負(fù)責(zé)雙方來往文件、資料的簽字確認(rèn)工作。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：簽字人：聯(lián)系電話：（二）乙方責(zé)任乙方應(yīng)按國(guó)家規(guī)定的有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行職業(yè)健康檢查，按本合同第四條規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)及份數(shù)向甲方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告［本條第（一）1、（一）2規(guī)定有關(guān)交付報(bào)告時(shí)間順延的情況除外］,并對(duì)職業(yè)健康襝查結(jié)果及其報(bào)告的質(zhì)量負(fù)責(zé)。合同生效后，乙方要求終止或解除合同，乙方應(yīng)雙倍返還甲方已支付的定金。乙方應(yīng)確定1名聯(lián)系人（或小組）保持與甲方的聯(lián)系；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負(fù)責(zé)雙方來往文件、資料的簽字確認(rèn)工作。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：簽字人： 聯(lián)系電話：七、違約責(zé)任（一） 甲方不接受或逾期接受職業(yè)健康檢查的，除按定金條款承擔(dān)責(zé)任外，已支付的費(fèi)用不得追回，未支付的費(fèi)用應(yīng)予以支付。（二） 乙方未按期完成職業(yè)健康檢查并提交職業(yè)健康檢查報(bào)告，應(yīng)減收職業(yè)健康檢查費(fèi)用。額度由雙方協(xié)商另簽協(xié)議。（三）任何一方違約造成對(duì)方經(jīng)濟(jì)損失的，均應(yīng)賠償經(jīng)濟(jì)損失。八、 合同爭(zhēng)議的解決方式本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，也可由當(dāng)?shù)刂鞴懿块T調(diào)解。協(xié)商調(diào)解不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向人民法院起訴。九、 保密條款甲方向乙方提供的所有資料以及甲方人員職業(yè)健康檢查結(jié)果，除受檢者本人外，乙方不得向第三方泄露。十、其他需說明的條款（一） 甲方要乙方承擔(dān)本合同以外的工作服務(wù)，需另行簽訂協(xié)議并支付費(fèi)用。（二） 由于不可抗力因素導(dǎo)致合同無法履行時(shí)，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決。（三） 本合同雙方簽字蓋章即生效，一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。（四） 雙方認(rèn)可的傳真、電報(bào)等均可作為合同的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。（五） 未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與合同具有同等的效力。（六） 只蓋有單位合同印章而無單位法定代表人或其委托代理人簽字的合同

無效。特殊情況下，只有單位法定代表人或其委托代理人簽字的合同而無合同印章的合同，只要在合同每頁(yè)上均有簽字，視為有效。委托方（蓋章）：法定代表人（簽名）:委托方（蓋章）：法定代表人（簽名）:委托代理人（簽名）：年月年月曰日受托方（蓋章）:法定代表人（簽名）:委托代理人（簽名）：健康體檢委托書[篇3]委托方（蓋章）：承檢方（蓋章）：北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心職業(yè)病門診部單位地址：?jiǎn)挝坏刂罚罕本┦谐?yáng)區(qū)中紡街甲1號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼： 聯(lián)系人：電 話： 電話 真： 傳真據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，雙方就委托職業(yè)健康檢查事項(xiàng)經(jīng)共同協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：承檢方承諾：遵守國(guó)家法律法規(guī)；保質(zhì)保量按時(shí)完成職業(yè)健康檢查任務(wù)；為委托方的所有商業(yè)或技術(shù)機(jī)密保密。委托方承諾：對(duì)提供的一切資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)；積極配合承檢方工作，按時(shí)繳納所需費(fèi)用。注：（1）本中心職業(yè)健康檢查預(yù)約申請(qǐng)單為職業(yè)健康檢查協(xié)議書附件。（2） 委托方“完成日