肺減容術課件

肺移植的過渡—肺減容術胸外科張志肺移植的過渡—肺減容術胸外科張志由于供肺的匱乏，許多患者在等待肺移植過程中因原發(fā)病進展死亡。肺減容術（lungvolumereductionsurgery,LVRS）可使某些終末期肺氣腫患者的病情得到緩解，為肺移植贏得時間。同時，LVRS還可為肺移植手術的順利實施減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率。1957年BrantiganDC等提出了LVRS方案，為一組彌漫性肺氣腫患者施行周圍肺組織切除術，試圖恢復肺彈性收縮力和胸廓及膈肌的作用機制。由于近期手術死亡率高等原因，這種手術在當時并未被廣泛接受。1995年CooperJD等報道了改良LVRS（經(jīng)胸骨正中切口雙側同期肺減容術）治療一組重度不均質肺氣腫患者取得了良好的臨床結果。CooperJD的成功在于提出了“靶區(qū)”的概念。由于供肺的匱乏，許多患者在等待肺移植過程中因原發(fā)病進展死亡。用改進的手術技術切除重度不均質氣腫肺的無功能部分，釋放胸腔有效容積。LVRS重新受到關注，并被普遍接受。LVRS后肺生理改善的機制目前認為包括以下幾點1、肺彈性收縮力增加，氣道直徑增加；2、增大的胸廓容積縮小，低平的膈肌上升，術后TLC、RV顯著下降，F(xiàn)EV1顯著上升；3、肺通氣血流重新分布，肺彌散功能得以增加，DLCO明顯上升；4、胸膜腔負壓變大，肺血管阻力下降，右心負荷下降，回心血量增加；5、亦有研究認為LVRS后近期氣急和活動耐受性改變的關系是因為吸氣肌作用恢復和神經(jīng)機械耦合增加而導致過度膨脹的肺組織容積縮小和跨膈壓增加。用改進的手術技術切除重度不均質氣腫肺的無功能部分，釋放胸腔有LVRS的適應癥診斷為重度肺氣腫，經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀進行性加重，生活質量受嚴重影響；氣急指數(shù)（dyspneaindex）3～4級；吸入支氣管擴張劑后FEV1<35%預計值；RV>160%預計值；TLC>120%預計值；肺容積過度膨脹；胸部CT、胸片及肺灌注顯示有通氣血流不均勻區(qū)域（靶區(qū)）存在，而剩余肺組織受影響相對較輕。較為理想的是，雙肺野中不均質肺氣腫占20%，輕度彌漫性肺氣腫占50%，少量肺氣腫占30%。

LVRS的適應癥診斷為重度肺氣腫，經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀進行性氣急指數(shù)0級為非激烈活動無氣急；1級為上坡或急走有氣急；2級為比同齡人行走慢或正常速度上樓感氣急；3級為行走91.4m或上樓數(shù)分鐘有氣急；4級為外出行走或穿衣、脫衣感氣急。按照ModifiedResearchCouncilofGreatBritain氣急分級標準制定。氣急指數(shù)0級為非激烈活動無氣急；Hugh-JonesCriteriaforDyspnea（modified）0

Nodyspneaonexertion;Ⅰ

Dyspneaonrunningorclimbingtwoflightsofstairs;Ⅱ

Dyspneawhilewalkingorcyclingagainstthewind;Ⅲ

Unabletowalkorcyclemorethan1000m;Ⅳ

Unabletowalkmorethan100m;Ⅴ

Dyspneaonwalkinginthehouse,dressing,andwashing.Hugh-JonesCriteriaforDyspneLVRS的禁忌癥年齡>80歲；4個月內(nèi)仍吸煙；肺動脈壓的收縮壓>45mmHg，平均壓>35mmHg；PaCO2>55mmHg；不穩(wěn)定冠心病；患有其他限制生命疾?。ㄎ纯刂茞盒阅[瘤、嚴重肝硬化、尿毒癥）；慢性支氣管炎、支氣管擴張或嚴重哮喘、抗胰蛋白酶缺陷綜合征。LVRS的禁忌癥年齡>80歲；肺減容術的擴大適應癥并發(fā)呼吸功能衰竭患者的肺減容術；低肺功能的肺癌合并重度肺氣腫患者的肺減容術；理想的病例是肺過度膨脹且腫瘤位于靶區(qū)肺葉內(nèi)，此時行肺葉切除不但切除了腫瘤也使該側肺容積的以減少;肺癌并非位于靶區(qū)則不應該行肺葉切除，可施行楔形切除或肺段切除。單肺移植，同期或分期對側肺減容術；對于單肺移植患者，為了有效減少術后兩側胸腔因為不同肺順應性差異所造成的肺功能影響，可以對非移植側行肺減容術。肺減容術的擴大適應癥并發(fā)呼吸功能衰竭患者的肺減容術；影響肺移植或肺減容術指證選擇的因素肺減容手術適合應用于重度氣腫、不均質性肺氣腫、FEV1>20%而PaCO2<55mmHg的患者。研究指出，經(jīng)過康復訓練、應用支氣管擴張劑后FEV1≤20%預計值者，均質性肺氣腫或者DLCO≤20%預計值者，肺減容術后30天病死率高達16%；而對于彌漫性肺氣腫、更低FEV1伴有PaCO2>55mmHg、或肺動脈壓>35mmHg、伴有喘息性細支氣管炎或支氣管擴張癥的患者，更傾向于行肺移植手術。如果患者年齡>65歲，由于不宜行肺移植術治療，則往往應用肺減容術治療。影響肺移植或肺減容術指證選擇的因素肺減容手術適合應用于重度氣戒煙：很重要的一個因素術前所有病例均應嚴格戒煙至少3個月以上，并經(jīng)咳嗽咳痰訓練。術后因為疼痛、手術麻醉后氣道分泌物的大量增加，在未經(jīng)嚴格控制的病例往往行成咳痰無力、二氧化碳潴留和低氧血癥，以致呼吸衰竭和圍手術期死亡。戒煙：很重要的一個因素術前所有病例均應嚴格戒煙至少3個月以上總之，通過pulmonaryrehabilitation,smokingcessation,vaccinations,bronchodilators,antibiotics,corticosteroids,supplementaloxygen,gradedexercisetraining等措施是患者在術前達到最佳狀態(tài)，對于減少圍手術期并發(fā)癥至關重要，同時也可以更加客觀的評價LVRS本身能給患者帶來的益處?？傊ㄟ^pulmonaryrehabilitation,手術操作胸腔鏡也好，胸骨正中切開也好，雙側同時進行肺減容術是值得推薦的但是對于年老、高危及不適合雙側手術（胸外科手術史、雙側肺臟非對稱受累等）的特定人群單側肺減容術更具優(yōu)勢分期序列手術（間隔1～2年），雖然單次手術肺功能改善程度較輕，但可以獲得更長時間的改善期手術操作胸腔鏡也好，胸骨正中切開也好，雙側同時進行肺減容術是具體手術步驟術前留置硬膜外止疼泵。胸骨正中切開，注意保護胸骨后兩側胸膜完整，利于術者選擇性的切開優(yōu)先手術術側的胸膜。游離術側肺組織與胸壁的粘連，分別與患肺萎陷和膨肺時觀察和證實手術靶區(qū)，以直線切割縫合器內(nèi)襯心包墊做靶區(qū)肺切除。LVRS切除肺組織量通常為每側切除肺容積的20～30％。大多數(shù)需要行雙側LVRS的患者來說，上葉通常是手術的主要靶區(qū)，對于右肺，切除上葉的80％；對于左肺，舌葉通常需要保留，切除上葉的60％。松解下肺韌帶。如果擔心余肺不能填滿整個胸腔，胸膜帳篷。具體手術步驟術前留置硬膜外止疼泵。值得注意的是LVRS并不是要切除全部的病肺，而只是要獲得足夠的肺減容以改善呼吸生理機制、提高余肺功能。值得注意的是LVRS并不是要切除全部的病肺，而只是要獲得足夠術后護理充分止疼、早期活動、胸部理療、霧化吸入促進排痰。糖皮質激素，改善圍手術期氣道反應性。不建議負壓吸引：肺氣腫組織普遍彈性回縮力下降合并某些阻塞性病理改變，使得其他肺切除術常合并的術后氣胸并不多見。漏氣時間延長是最常見的并發(fā)癥。肺部感染合并呼吸衰竭是最嚴重的并發(fā)癥及主要的圍手術期死亡原因。術后護理充分止疼、早期活動、胸部理療、霧化吸入促進排痰。結果主觀癥狀改善客觀指標改善但是，LVRS并沒有完全切除病肺，這些患者余肺中不可避免的含有不同程度的肺氣腫，這就使得術后早期的這些改善隨著時間的延長不可避免的減弱，這個時程和肺氣腫疾病的自然進展過程是一致的。通常認為，LVRS后肺功能及主觀癥狀的改善至少可以維持2～3年。所以，通過嚴格的術前評估，選擇能從此手術獲得最大益處的患者顯得極為重要。結果主觀癥狀改善CommentsandcontroversiesTheoverallconceptofLVRS-thatlessismore-seems,attheoutset,rathercounterintuitive.Itisbasedprimarilyinthepremisethatthecripplingeffectsofend-stageemphysemarelateinlargeparttoalteredmechanicscausedbydynamichyperinflation.Thisinturn,producesbothdyspneaandanoverallincreaseintheworkofbreathing.Inthiscontext,reducingoveralllungvolumetoimprovechestwallanddiaphragmaticmechanics,lessdyspnea,andsecondarilyimprovefunctionoftheremaininglungmakessense.Thetheoreticalobjectivebenefitshaveinfactbeendemonstratedtooccur,namely,areductioninresidualvolumeandtotallungcapacity,improvedforcedvitalcapacity,andimprovedfirstsecondvitalcapacity.ImprovementsinlungelasticrecoilanddiaphragmaticfunctionhavealsobeendemonstratedCommentsandcontroversies.Whatremainscontroversialistheappropriateselectionofpatients,thechoiceofoperativetechnique,theoptimaltimingforintervention,andthetruevalueoftheprocedure.Althoughcomparisonwithhistoricalcontrolslacksrigor,long-termdenialofsurgerytoestablishaprospectiverandomizedcontrolgroupforcomparisonraisesseriousethicalissues.Itisunlikelythatadefinitiveanswerwillbeproduced,leavingtheappropriateapplic