保護(hù)性醫(yī)療教學(xué)文稿

精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔保護(hù)性醫(yī)療與知情同意權(quán)關(guān)系研究一.保護(hù)性醫(yī)療的定義保護(hù)性醫(yī)療制度是根據(jù)前蘇聯(lián)巴甫洛夫?qū)W說(shuō)而建立起來(lái)的,已在醫(yī)療界實(shí)行多年,它指在一些特殊情況下為了避免對(duì)患者產(chǎn)生不良條件反射的因子,而向患者隱瞞部分病情,其基本精神是使患者的身體和精神完全處于輕松愉快的自然修養(yǎng)環(huán)境中,從而提高醫(yī)療和康復(fù)的效果。保護(hù)性醫(yī)療措施的歷史由來(lái)已久,長(zhǎng)久以來(lái),在中國(guó)傳統(tǒng)文化中,歷代醫(yī)務(wù)工作者在患者患有“不治之癥”且預(yù)后不良以及身患某些危重疾病或者需要進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的治療之前往往會(huì)對(duì)患者善意隱瞞一些關(guān)于病情、治療手段以及治療風(fēng)險(xiǎn)的信息,使病患保持輕松的心態(tài)配合醫(yī)生的治療,防止發(fā)生一些不利于治療的后果。當(dāng)前,我國(guó)法律并沒(méi)有明確的保護(hù)性醫(yī)療的定義。一般認(rèn)為,保護(hù)性醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為保護(hù)病人健康利益,在某些特定情況下,采取對(duì)病人隱瞞病情真相或其他相關(guān)措施,以避免對(duì)病人形成不良身心刺激,從而妨礙治療效果的醫(yī)療措施。臨床工作中,保護(hù)性醫(yī)療往往是醫(yī)務(wù)人員對(duì)重癥患者刻意隱瞞或部分隱瞞關(guān)于病情、預(yù)后及治療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)信息,以防止患者出現(xiàn)不安、悲觀、自暴自棄等不良身心狀態(tài)而影響治療。在臨床工作中,常見(jiàn)的保護(hù)性醫(yī)療措施是對(duì)于重癥末期患者，在治療過(guò)程中,以患者方面的知識(shí)程度與心理態(tài)度,可能會(huì)發(fā)生無(wú)端的疑慮與死懼,因而抗拒接受治療任由病況加重惡化時(shí)也適用。二．醫(yī)療保護(hù)的法律和倫理依據(jù)1法律依據(jù)我國(guó)法律并沒(méi)有直接明確規(guī)定保護(hù)性醫(yī)療制度,但從若干法律條文規(guī)定來(lái)看,我國(guó)法律原則上認(rèn)可和保障這一醫(yī)療措施?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等都涉及到了相關(guān)的內(nèi)容，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條1款規(guī)定:醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或家屬介紹病情,但應(yīng)當(dāng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。該規(guī)定首先明確了醫(yī)師的告知義務(wù),保障了患方的知情權(quán)利,同時(shí)也給保護(hù)性醫(yī)療適用留下了空間。以上不同位階的法律規(guī)范盡管尚需細(xì)化,以具備更好的操作性,但法律精神是比較明確的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或其家屬履行告知義務(wù),保障患方知情權(quán)。同時(shí)患者本人知情權(quán)又是有保留的。法律允許醫(yī)務(wù)人員在特殊情況下為了患者利益可以向患者采取“善意隱瞞”的保護(hù)性醫(yī)療措施。2.倫理依據(jù)保護(hù)性醫(yī)療最大的倫理合理性在于它符合病人根本利益,也是人們認(rèn)可保護(hù)性醫(yī)療的首要理由。醫(yī)生實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療實(shí)際上是在使用特殊干涉權(quán),而使用特殊干涉權(quán)是否合乎道德,關(guān)鍵在于使用特殊干涉權(quán)來(lái)否定患者自主權(quán)利是否和必要。如果盲目地告知真實(shí)病情,容易導(dǎo)致其陷于絕望而拒絕接受治療,或雖然勉強(qiáng)接受治療但內(nèi)心十分焦慮和恐懼。這種不良身心狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響患者治療,對(duì)于無(wú)法治愈的絕癥患者也會(huì)使其在絕望恐懼中度過(guò)人生最后旅程,不符合醫(yī)學(xué)人道主義的要求。醫(yī)乃仁術(shù),仁慈應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員的本質(zhì)品格。保護(hù)性醫(yī)療從醫(yī)學(xué)人道主義出發(fā),在特定情況下依據(jù)符合病人利益的倫理邏輯,采取對(duì)病人善意隱瞞等方法以求得病人心理穩(wěn)定和安寧。這種“特殊干涉”是正確和必要的,符合傳統(tǒng)意義上人們對(duì)醫(yī)學(xué)人道主義精神的理解。三．保護(hù)性醫(yī)療的困境與矛盾在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)患關(guān)系模式下,保護(hù)性醫(yī)療受到醫(yī)生和患者家屬雙重?fù)泶?鮮有質(zhì)疑之聲。但近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和民權(quán)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，醫(yī)療上的自主決定權(quán)開(kāi)始萌芽,知情同意成為患者合理且必須的權(quán)利。近年來(lái),一些國(guó)家已通過(guò)較為詳細(xì)的法律制度對(duì)知情同意權(quán)在各個(gè)環(huán)節(jié)的具體體現(xiàn)進(jìn)行了相應(yīng)的規(guī)定,知情同意已成為患者擁有的基本權(quán)利和醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)履行的基本義務(wù)。對(duì)保護(hù)性醫(yī)療的質(zhì)疑聲越來(lái)越多,保護(hù)性醫(yī)療開(kāi)始面臨新形勢(shì)下的困境與矛盾。雖然多部法律、法規(guī)涉及了保護(hù)性醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，但均沒(méi)有明確其概念。規(guī)定中同時(shí)出現(xiàn)了“知情”和“保護(hù)性醫(yī)療”兩個(gè)概念,回答了關(guān)于“知情”和“保護(hù)性醫(yī)療”優(yōu)先性的問(wèn)題，但哪些是不宜向患者說(shuō)明情況的情形呢？無(wú)法界定適用的范圍，而實(shí)際操作中便將問(wèn)題的判斷權(quán)推給了醫(yī)師，也必然會(huì)引發(fā)“知情權(quán)”與“保護(hù)性醫(yī)療制度”的沖突。保護(hù)性醫(yī)療的內(nèi)在矛盾在于為了保護(hù)某利益而不得不犧牲其他利益,從辯證的角度看,正是保護(hù)性醫(yī)療的價(jià)值所在。但不可否認(rèn),實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療確實(shí)剝奪了患者的知情同意權(quán),實(shí)質(zhì)上是讓患者在不知情的情況下接受醫(yī)生和家屬為其選擇的醫(yī)療方案,并有可能會(huì)對(duì)患者權(quán)益造成進(jìn)一步的實(shí)際損害。四．保護(hù)性醫(yī)療與知情同意的沖突1.法理沖突首先，沒(méi)有法律對(duì)保護(hù)性醫(yī)療做出明確的立法解釋。其次，立法沒(méi)有明確保護(hù)性醫(yī)療的行使范圍，同時(shí)法律對(duì)哪些信息應(yīng)當(dāng)向患方告知，哪些不應(yīng)當(dāng)告知以及告知的時(shí)間、方式、范圍沒(méi)有具體界定，也沒(méi)有統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)供醫(yī)方參考。在兩者概念均不清楚的情況下，也必然會(huì)發(fā)生沖突的情況。2.保護(hù)性醫(yī)療與知情權(quán)和意思自治的基本原則存在沖突這里的核心問(wèn)題是:當(dāng)患者尚能自由的表達(dá)自己的意志時(shí)是否可以由其家屬代為行使知情權(quán)。一般來(lái)說(shuō),醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)應(yīng)向患者本人直接而充分的履行,如此患者方能在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下有效的選擇和同意治療方案 ,在需要實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施的前提下,醫(yī)務(wù)人員往往將有關(guān)病情和治療方案的信息告知患者的家屬,由家屬代為選擇和同意治療方案,這一選擇同意的過(guò)程患者本人并未參與,實(shí)際上是在未獲得患者本人授權(quán)的情況下由家屬代理患者本人行使知情、選擇和同意的權(quán)利。然而,依醫(yī)療契約理論以及民法意思自治的基本原則,治療過(guò)程中患者的知情、選擇及同意等權(quán)利原則上應(yīng)由患者本人行使,從而充分貫徹知情同意原則,并使醫(yī)療契約具有法律效力,可以說(shuō)患者的知情同意是醫(yī)療契約發(fā)生法律效力的前提條件,只有在患者本人無(wú)法正確表達(dá)自己的意志時(shí)才可由家屬代為行使（如患者陷入昏迷）。在醫(yī)務(wù)人員決定實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí),患者仍可自由地表達(dá)自己的意志,依法理應(yīng)由患者本人行使知情、選擇和同意的權(quán)利,而不能在沒(méi)有本人授權(quán)的情況下由他人代為行使。在這一點(diǎn)上,保護(hù)性醫(yī)療措施與患者知情權(quán)和意思自治的基本原則存在一定的沖突。3.保護(hù)性醫(yī)療與患者同意權(quán)的沖突患者同意權(quán)是基于自主決策權(quán)，患者有權(quán)在知曉自己病情的基礎(chǔ)上選擇適合自己的救治方式。而保護(hù)性醫(yī)療是基于醫(yī)方特別干預(yù)權(quán)，醫(yī)方以特殊權(quán)利來(lái)限制患者的權(quán)利，以完成醫(yī)方對(duì)患者應(yīng)盡的義務(wù)。但這樣的做法勢(shì)必會(huì)限制患者部分自主權(quán)。保護(hù)性醫(yī)療措施影響了患者自主選擇的權(quán)利,實(shí)行知情同意是為了讓患者在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下做出合理的選擇,患者選擇的前提是知情,如不履行或者不完全履行告知義務(wù)最終必然導(dǎo)致患者意思表示的不真實(shí),這就違背了知情同意原則的基本要求。四．五．保護(hù)性醫(yī)療與知情同意的聯(lián)系在醫(yī)療實(shí)踐中,知情同意與保護(hù)性醫(yī)療制度之間并不是絕對(duì)分割、相互對(duì)立的關(guān)系,而是理解和認(rèn)識(shí)角度的不同。兩者的相容與一致之處正在于兩種制度的動(dòng)機(jī)與出發(fā)點(diǎn),關(guān)鍵是正確區(qū)分它們各自適用的情況。知情同意與保護(hù)性醫(yī)療在倫理上具有一致性。知情同意直接體現(xiàn)的是自主的原則,自主原則認(rèn)為一個(gè)人有權(quán)根據(jù)他自己的考慮就他自己的事情做出合乎理性的決定。不可否認(rèn)的是,在通常情況下,自己的決定才是最切合自己的,也是對(duì)自己最有利的。所以知情同意也間接地體現(xiàn)了有利的原則。醫(yī)療行為的行使需遵循有利患者的原則,這既是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則又是法律法規(guī)的基本要求。保護(hù)性醫(yī)療措施也不例外,正所謂“告知是為了患者,不告知也是為了患者”。保護(hù)性醫(yī)療措施在實(shí)施時(shí)必須考慮不履行或者不完全履行告知義務(wù)是否有利于患者配合治療,如果不告知反而會(huì)增加患者的疑慮和恐懼則應(yīng)當(dāng)適時(shí)的向患者透露一些有關(guān)病情和醫(yī)療措施的信息,爭(zhēng)取讓患者積極配合治療,而無(wú)需采用保護(hù)性醫(yī)療措施。六．兩種討論正是由于相關(guān)法律法規(guī)的不完善以及對(duì)保護(hù)性醫(yī)療的實(shí)效性的懷疑，因此對(duì)于保護(hù)性醫(yī)療也出現(xiàn)了兩種不同的討論。一方認(rèn)為應(yīng)該繼續(xù)保留保護(hù)性醫(yī)療，另一方則認(rèn)為應(yīng)該放棄保護(hù)性醫(yī)療，如實(shí)告知患者本人真實(shí)病情。1.完善保護(hù)性醫(yī)療假如要保留保護(hù)性醫(yī)療，那勢(shì)必要解決當(dāng)前存在的問(wèn)題，化解其與知情同意的矛盾。那么應(yīng)該如何去完善呢？1.1立法完善造成保護(hù)性醫(yī)療當(dāng)前諸多問(wèn)題的根源在于法律的缺失與不完善。我國(guó)目前有關(guān)知情同意的各法律規(guī)范之間缺乏連貫性和統(tǒng)一性,尚未形成完整的權(quán)利保護(hù)體系。這既不利于醫(yī)生對(duì)告知義務(wù)的把握,也不利于司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療行為違法性的認(rèn)定。因此，首先要通過(guò)立法明確保護(hù)性醫(yī)療的定義，規(guī)范其適用條件與范圍，細(xì)化操作細(xì)節(jié)。同時(shí)既要從宏觀方面對(duì)告知原則和標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行確定,也要從微觀角度對(duì)知情同意的過(guò)程進(jìn)行優(yōu)化;既要注重實(shí)體性規(guī)范的完善,也要注重程序性規(guī)范的制定;既要關(guān)注對(duì)患者權(quán)利的保護(hù),也要防止患者權(quán)利的濫用。1.2與家屬配合,恰當(dāng)運(yùn)用保護(hù)性醫(yī)療既然保護(hù)性醫(yī)療措施只能作為例外情況適用,就有必要明確可以適用保護(hù)性醫(yī)療措施的病癥范圍,以防止被濫用。綜合考慮保護(hù)性醫(yī)療的利弊,適用的疾病范圍應(yīng)限于某些特殊疾病而不能擴(kuò)張到普通疾病,盡管后者可能也會(huì)給患者帶來(lái)很大的心理壓力。所謂特殊疾病,應(yīng)該是指醫(yī)學(xué)公認(rèn)的治療難度大、對(duì)病人心理影響大、預(yù)后不良并且能有效對(duì)病人隱瞞的疾病,如惡性腫瘤、肝硬化等癥。對(duì)于糖尿病等普通慢性病,由于治療周期長(zhǎng)、要求病人日常生活中緊密配合,預(yù)后較好等因素,不宜適用保護(hù)性醫(yī)療。此外,醫(yī)務(wù)人員采用保護(hù)性醫(yī)療措施務(wù)必做好與家屬的溝通協(xié)作,要將病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后等情況如實(shí)告知患者家屬并充分尊重家屬意見(jiàn)。如果能征得家屬同意,則應(yīng)由雙方從各自側(cè)面共同實(shí)施。雙方在對(duì)患者治療護(hù)理及日常生活照顧中均應(yīng)注意謹(jǐn)慎言行,避免因語(yǔ)言、表情、行為等方面出現(xiàn)讓病人猜疑的情況。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員要取得患者家屬書(shū)面同意書(shū)。1.3根據(jù)患者情況,適時(shí)調(diào)整保護(hù)性醫(yī)療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對(duì)待疾病的態(tài)度也有很大的變化。即使面對(duì)同樣的絕癥,不同的人或同一個(gè)人在不同年齡段態(tài)度可能也會(huì)不一樣,對(duì)患者是否適用保護(hù)性醫(yī)療措施也應(yīng)根據(jù)患者具體情況做具體分析。有些患者心理素質(zhì)好,心胸豁達(dá),對(duì)各種情況均能泰然處之,及早得知病情真相反而會(huì)對(duì)疾病治療更有利;而有的患者由于心理承受能力差等原因,得知真實(shí)情況后可能會(huì)陷入巨大悲觀恐懼之中,長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法擺脫,甚至?xí)芙^接受繼續(xù)治療。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的接受能力評(píng)估作為適用保護(hù)性醫(yī)療的必要前置條件。根據(jù)病人的各種情況,判斷出病人的接受能力,得出評(píng)估結(jié)論,并根據(jù)評(píng)估結(jié)論,與患者家屬協(xié)商采取下一步對(duì)策。1.4醫(yī)方應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段做出相應(yīng)調(diào)整。過(guò)去在保護(hù)性醫(yī)療的適用中,醫(yī)務(wù)人員往往過(guò)多考慮的是患者疾病,卻忽視患者的社會(huì)性。保護(hù)性醫(yī)療的適用是為了病人利益。因此,也應(yīng)根據(jù)不同病程病人的不同需求做出調(diào)整。對(duì)于處于病程早中期的病人,治療疾病是第一位的,應(yīng)嚴(yán)格適用保護(hù)性醫(yī)療;而當(dāng)疾病進(jìn)入晚期,病人往往面臨治療方法調(diào)整、經(jīng)濟(jì)壓力等問(wèn)題,可與家屬協(xié)商是否向病人告知真實(shí)病情;在病情惡化病人進(jìn)入臨終期時(shí),則應(yīng)與家屬共同告知病人真實(shí)情況,以利于病人安排個(gè)人后事。1.5變患者知情同意為患方知情同意任何制度的實(shí)施總是植根于一定的文化環(huán)境。中國(guó)人非常重視家庭和血緣關(guān)系。建立在自給自足的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的中國(guó)傳統(tǒng)的家庭保障功能造就了中華民族根深蒂固的家文化,形成了中國(guó)人揮之不去的家中心理念。我國(guó)家本位的文化特點(diǎn),決定了家屬在醫(yī)療過(guò)程中承擔(dān)著主要的責(zé)任和義務(wù),其態(tài)度是決定采取何種措施的關(guān)鍵。因此,當(dāng)需要實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療時(shí),醫(yī)方不能一味地追求患者的知情同意,而是變患者知情同意為患方知情同意,在征求患者家屬的意見(jiàn)后才決定是否采取保護(hù)性醫(yī)療措施。2.放棄保護(hù)性醫(yī)療保護(hù)性醫(yī)療原則在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家是不被認(rèn)可的。如日本民法和英美判例法，均承認(rèn)具有完全民事行為能力的患者對(duì)其疾病享有完全的知情同意權(quán)。美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家,90%的醫(yī)生直接把癌癥診斷告知病人。關(guān)于知情對(duì)癌癥患者的心理影響，這是我們?yōu)殡[瞞病情找的理由，通常認(rèn)為癌癥患者的心理健康水平較正常人群明顯降低，同時(shí)其負(fù)性心理反應(yīng)較高，影響癌癥患者的生活質(zhì)量。但也有研究顯示，癌癥診斷知情并未對(duì)患者產(chǎn)生大的影響，生存質(zhì)量也未下降。另外有調(diào)查顯示：醫(yī)務(wù)工作者以及家屬，面對(duì)重癥患者，大多數(shù)傾向于不將病情如實(shí)相告，相反，患者則絕大多數(shù)要求了解診斷、治療、療效等方面的真實(shí)情況。醫(yī)務(wù)人員往往過(guò)多考慮的是患者疾病，卻忽視了患者的社會(huì)性，使其對(duì)自己的工作、家庭、財(cái)產(chǎn)乃至愛(ài)情、會(huì)因病情的故意隱瞞很可能做出錯(cuò)誤的判斷和選擇。因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該告知患者本人真實(shí)病情， 保障患者知情