小細(xì)胞肺癌的綜合治療課件

小細(xì)胞肺癌綜合治療

2013-10小細(xì)胞肺癌綜合治療1概述肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤之首，嚴(yán)重威脅人類健康從生物學(xué)行為的角度可將其分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）近年來對NSCLC的研究如火如荼，相比之下SCLC的進(jìn)展較為滯后。概述肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤之首，嚴(yán)重威脅人類健康2小細(xì)胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例約20~25%，近年來在女性肺癌中有增加的趨勢。90％以上SCLC在就診時已有胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在確診時11％~47％有骨髓轉(zhuǎn)移、14％~51％有腦轉(zhuǎn)移。此外，尚有潛在性血行及淋巴道微轉(zhuǎn)移灶。28%的SCLC合并NSCLC。在確診后,患者的平均生存時間(MST)只有8到9個月。概述小細(xì)胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例約20~25%，近年31.SCLC腫瘤倍增時間短、生長迅速、惡性程度高、轉(zhuǎn)移快，預(yù)后極差，但對化療和放療最敏感。現(xiàn)在被公認(rèn)是一種全身性疾病。2.具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（Kulchisky)位于支氣管上皮表面基底部，其胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒,能合成和分泌多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類。小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn)1.SCLC腫瘤倍增時間短、生長迅速、惡性程度4病理癌細(xì)胞較小，呈圓形或卵圓形，類似淋巴細(xì)胞，分裂像多見，人為地受擠壓現(xiàn)象明顯。分三個亞型：燕麥細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞樣）占15%，治療較敏感中間細(xì)胞型（梭形細(xì)胞、多角形細(xì)胞)占70%混合細(xì)胞型占15%病理癌細(xì)胞較小，呈圓形或卵圓形，類似淋巴細(xì)胞，分裂像多見，人5病理治療后復(fù)發(fā)的患者中約35%轉(zhuǎn)型，成為NSCLC或混有NSCLC成分的腫瘤，耐藥性顯著提高，化療方案也應(yīng)改變SCLC的亞型和治療預(yù)后有關(guān)，燕麥細(xì)胞癌對化放療效果很好，而混有大細(xì)胞或鱗、腺癌細(xì)胞的效果差病理治療后復(fù)發(fā)的患者中約35%轉(zhuǎn)型，成為NSCLC或混有NS6分期局限期（LD-SCLC）：病變局限于一側(cè)胸腔，但包括（1）有或無同側(cè)或?qū)?cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）同側(cè)胸腔積液，左喉返神經(jīng)受累和上腔靜脈阻塞。廣泛期（ED-SCLC）：病變超過局限期范圍，包括心包積液和雙肺間質(zhì)受累。分期局限期（LD-SCLC）：病變局限于一側(cè)胸腔，但包括（7轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延10-15%淋巴轉(zhuǎn)移85%血行轉(zhuǎn)移75-80%腦轉(zhuǎn)移50-80%骨轉(zhuǎn)移40-50%腎上腺轉(zhuǎn)移35-40%心臟轉(zhuǎn)移15-35%轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延10-15%8肺癌的肺外表現(xiàn)(1)一般情況

食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫功能下降內(nèi)分泌

異位甲狀旁腺素分泌-高血鈣（多見于上皮細(xì)胞癌）異位ACTH分泌-柯興氏綜合征（多見于小細(xì)胞癌）抗利尿激素分泌-低血鈉（多見小細(xì)胞癌）肺癌的肺外表現(xiàn)(1)一般情況9肺癌的肺外表現(xiàn)(2)骨骼系統(tǒng)

杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病神經(jīng)肌肉

癌性肌無力（Eaton-Lambert)周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮血液系統(tǒng)

貧血、粒細(xì)胞增多癥。凝血系統(tǒng)

血栓性脈管炎、靜脈血栓、非細(xì)菌性心內(nèi) 膜炎、DIC等。皮膚

皮肌炎、硬皮病。腎臟

腎病綜合征、腎小球腎炎。肺癌的肺外表現(xiàn)(2)骨骼系統(tǒng)杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病10NSE對小細(xì)胞肺癌的診斷意義神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是一種很有價值的分子生物學(xué)標(biāo)志物，它可以作為:肺癌和兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。其意義

1小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷；2監(jiān)測病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)。正常人血清中NSE水平為5-15ng/ml,SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能,血清中NSE活性可以明顯增高,>25ng/ml。陽性率可高達(dá)90%以上,而NSCLC僅為12%。NSE對小細(xì)胞肺癌的診斷意義神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是112011年NCCN治療指南

N0化療

縱隔鏡或縱隔分期陰性肺葉切除／縱隔清掃N＋化＋放臨床分期T1-T2N0縱隔鏡或縱隔分期陽性一般情況好同步化放一般情況差化±放療一般情況好同步化放局限期T1-T2N0一般情況差化±放療2011年NCCN治療指南122011年NCCN指南超分割放療：1.5Gy/次，BID，總量45Gy，或常規(guī)放療60-70/30-35次。放療應(yīng)從化療第1或2周期開始。正常組織限量：超分割治療情況下，脊髓最大量≤41Gy,常規(guī)分割，最大量≤50Gy.雙肺V20應(yīng)＜40%，全肺平均劑量應(yīng)≤20%食管平均劑量＜34Gy.心臟劑量:60Gy＜1/3、45Gy＜2/3、40Gy＜100%2011年NCCN指南超分割放療：1.5Gy/次，BID132011年NCCN指南PCI:全腦照射,顱骨外1Cm,劑量25Gy/10次或30Gy/15次.化療：EPCE方案4-6周期

2011年NCCN指南PCI:全腦照射,顱骨外14化療SCLC對于化療有高度的反應(yīng)性，有較多的化療藥物能提高緩解率，如足葉乙甙（VP-16）、鬼臼噻吩甙（VM-26）、卡鉑（CBP）及異環(huán)磷酰胺（IFO）等，其單藥的緩解率約為60％~77％，還有環(huán)已亞硝脲（CCNU）、順鉑（DDP）、長春堿酰胺（VDS）、表阿霉素（EPI）、CPT-11等亦均被認(rèn)為對SCLC有效，使其化療有新的發(fā)展，緩解率提高到50％~90%化療SCLC對于化療有高度的反應(yīng)性，有較多的化療藥物能提高緩15小細(xì)胞肺癌的綜合治療課件16小細(xì)胞肺癌的綜合治療課件17國內(nèi)幾種比較有效的治療方案：國內(nèi)幾種比較有效的治療方案：18小細(xì)胞肺癌的綜合治療課件19小細(xì)胞肺癌的綜合治療課件20小細(xì)胞肺癌的綜合治療課件21小細(xì)胞肺癌的綜合治療課件22手術(shù)在L-SCLC治療中的地位1960年代前手術(shù)是L-SCLC主要治療手段1960-1970年代手術(shù),不規(guī)范的化放療1980-1990年代后化放療綜合性治療成為L-SCLC治療的最基本方法2000年后同步化放療為主手術(shù)在L-SCLC治療中的地位1960年代前手術(shù)是L-SCL23手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征T1-2N0M0放化療后腫瘤殘存放化療綜合治療后局部復(fù)發(fā)手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征24放射治療放射部位照射野的設(shè)計照射劑量化放療的次序和時間腦預(yù)防性照射放射治療放射部位25放射部位原發(fā)灶同側(cè)肺門縱隔淋巴引流區(qū)鎖骨上淋巴引流區(qū)放射部位原發(fā)灶26照射野的設(shè)計大野照射---化療前腫瘤體積小野照射---化療后腫瘤體積

照射野大小與局部復(fù)發(fā)（PR和SD）例數(shù)局部復(fù)發(fā)大野9332%小野9828%照射野的設(shè)計大野照射---化療前腫瘤體積27化放療的次序和時間序貫法優(yōu)點(diǎn):減少同時治療所產(chǎn)生的 嚴(yán)重毒性反應(yīng)缺點(diǎn)：治療強(qiáng)度降低，腫瘤復(fù) 發(fā)的可能性增加化放療的次序和時間28化放療的次序和時間同步法優(yōu)點(diǎn):縮短整個治療時間,在短時間內(nèi)獲得較大強(qiáng)度的治療并對微小轉(zhuǎn)移灶提供早期治療缺點(diǎn)：毒性反應(yīng)大化放療的次序和時間同步法優(yōu)點(diǎn):縮短整個治29結(jié)論WalterandHiroko認(rèn)為以CE或EP方案為主化放療同時進(jìn)行是目前治療局限期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療Turrisi認(rèn)為EP方案化療同時加速超分割放療應(yīng)作為局限期小細(xì)胞肺癌的常規(guī)治療結(jié)論WalterandHiroko認(rèn)為以CE或EP方案為30L-SCLC治療局限期SCLC化放同步綜合治療，放療和化療同時進(jìn)行一線化療PDD+VP164-6周期，持續(xù)化療無明顯好處放療：45GY/3周或60GY/6周放療應(yīng)在化療1-2個周期時同步參與放射野可按化療后體積，但最佳布野范圍尚未確定CR病人應(yīng)行PCI早期病人（T1-2N0M0）應(yīng)手術(shù)治療L-SCLC治療局限期SCLC化放同步綜合治療，放療和化療同31廣泛期的放療

1996-2002年185例廣泛期化療+放療組142例單純化療組32例

1年生存%2年生存%中位期綜合組52.819.711月單化組28.97.86月廣泛期的放療1996-2002年32預(yù)防性腦照射腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率初診時10-14%死亡時確診33-42%尸檢發(fā)現(xiàn)＞50%生存≥2年者50-80%預(yù)防性照射目的降低腦轉(zhuǎn)移率，提高生存率預(yù)防性腦照射腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率初診時33腦預(yù)防照射2007年ASCO年會上B.Slotman(EORTC)作了報告,對ED-SCLC治療后緩解的患者進(jìn)行預(yù)防性腦照射隨機(jī)研究,286例患者的結(jié)果PCI顯著減少了腦轉(zhuǎn)移率,P=0.0001,HR=0.27,1年累積發(fā)生腦轉(zhuǎn)移PCI組為14.6%,對照組40.4%,而且顯著延長了PFS,P=0,0218.1年生存率分別為27.1%和13.3%

已發(fā)表在NEnglJMed.2007Aug16;357(7):664-72腦預(yù)防照射2007年ASCO年會上B.Slot34生物緩解調(diào)解劑（BRM）為SCLC提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2×106單位）每周3次間歇療法，轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治療中都能增加機(jī)體對化療、放療的耐受性，提高療效。免疫及基因治療免疫及基因治療35祖國醫(yī)學(xué)有許多單方，配方在肺癌的治療中可以與西藥治療協(xié)同作用，減少患者對放療、化療的反應(yīng)，提高機(jī)體抗病能力，在鞏固療效，促進(jìn)、恢復(fù)機(jī)體功能中起到輔助作用。中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療36

化療每月1次，放療穿插其中。SCLC患者惡性程度高，其自發(fā)病開始即表現(xiàn)全身播散傾向，先行采用化療，有利于殺滅腫瘤區(qū)域以外的微小轉(zhuǎn)移灶，防止或減少腫瘤發(fā)生耐化療克隆，增加化療敏感性。更重要的是能最大限度地使瘤體縮小，臨床期別降低，有利于放療時盡可能保存周圍組織。結(jié)論化療每月1次，放療穿插其中。SCLC患者惡性程度37

另外，一段時間放療后，瘤體局部血管完全閉塞，纖維細(xì)胞增生，血運(yùn)減少，不利于化療。由于SCLC對化療敏感，化療目前在其治療后，瘤體往往迅速縮小，隨后進(jìn)行放療，提高胸內(nèi)腫瘤局部控制率，以后