持續(xù)血液凈化-從腎臟替代到多臟器功能支持的演變

連續(xù)性血液凈化(CBP)從腎臟替代到多臟器功能支持的演變以往，腎臟病和重癥醫(yī)學(xué)之間極少存在著互動而今，隨著ARF原發(fā)病譜的變遷，ARF在MODS、老年患者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和ARF發(fā)生的復(fù)雜性，腎臟病和重癥醫(yī)學(xué)之間的互動正在不斷持續(xù)地增加ContribNephrol.Basel,Karger,2010(166):

1–3這種學(xué)科間的密切互動，促進了重癥醫(yī)學(xué)與血液凈化技術(shù)的共同發(fā)展并駕齊驅(qū)涌現(xiàn)出大量新的技術(shù)和新的理念高容量細胞因子膿毒性休克高流量等容血濾劑量枸櫞酸吸附抗凝CRRT療法向重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速滲透為血液凈化技術(shù)找到了更加廣泛的發(fā)展空間正在并將繼續(xù)把重癥患者的臨床救治帶向一個新的高峰連續(xù)性血液凈化(CBP)從腎臟替代到多臟器功能支持的演變CBP發(fā)揮MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP

MOST效能的主要因素1234CBP具有MOST作用的效能舉證內(nèi)容提要連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是利用特定的血液凈化設(shè)備，緩慢、連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式特點是治療時間比間斷血液凈化時間長，可達12-48小時甚至更長時間治療的目標是腎臟替代CBP的發(fā)展簡史1960年，Scribner等人提出有關(guān)CBP的設(shè)想1977年，Kramer等將CAVH應(yīng)用于治療急性腎衰竭，克服了傳統(tǒng)間歇性血液透析(IHD)所存在的“非生理性”治療缺陷，標志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應(yīng)用。此后相繼衍生出CAVHD、動靜脈緩慢連續(xù)超濾(CAVSCUF)，連續(xù)性動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)等技術(shù)1995年，第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議在圣地亞哥召開，CRRT被正式定義2000年，CRRT已大量用于治療非腎臟疾病，南京軍區(qū)腎病研究所建議將CRRT命名為：ContinuousBloodpurification(CBP)2002年，RoncoC等提出Multi-OrganSupportTherapy(MOST)CBP常用的治療模式CBP治療技術(shù)具有諸多優(yōu)勢持續(xù)地維持重癥患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)地清除過多的組織內(nèi)水，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥，糾正代謝紊亂，維持體內(nèi)合適的電解質(zhì)水平與酸堿平衡不間斷地清除循環(huán)毒素和中小分子物質(zhì)根據(jù)需要提供營養(yǎng)支持和藥物治療保障重癥患者體內(nèi)環(huán)境持續(xù)相對穩(wěn)定CBP治療模式多樣，可根據(jù)治療目標靈活組合為多臟器功能損害提供了更廣闊的治療平臺CBP持續(xù)地維持各項生理指標的穩(wěn)定CRRT

CBP

MOST的演變只要有尿，就不作血液凈化的治療理念已經(jīng)成為歷史這種演變體現(xiàn)了

MODS治療策略上的積極與主動MODS的消極治療僅在器官功能衰竭階段，才采用器官功能的替代療法MODS的主動治療在器官功能障礙的早期階段即開始進行代謝支持阻斷多臟器功能進一步的生理學(xué)損傷維持重癥患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為多器官功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件CBP在MOST中的作用當前臨床應(yīng)用CBP的基本理念

通過體外循環(huán)血液凈化的干預(yù)方法，持續(xù)地清除血液循環(huán)中存在的一些致病性介質(zhì)和有害代謝產(chǎn)物，解除對生命的威脅，有效地維護機體“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動力學(xué)、水電解質(zhì)、酸堿、代謝及免疫功能的平衡等，爭取時間，為后續(xù)病因治療創(chuàng)造有利條件CBP的治療理念在發(fā)生轉(zhuǎn)變序貫治療與個體化治療模式將逐漸受到推廣更為細化的亞病種治療模式將得到不斷發(fā)展單一的治療模式將由雜合式的治療模式所取代CBPMOST理念的進一步發(fā)展組合式體外多器官功能支持治療ELSS-ExtracorporealLifeSupportSystemCRRTECMOMARSIABP……CBP發(fā)揮MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP

MOST效能的主要因素1234CBP

MOST作用的效能舉證內(nèi)容提要患者，女，16歲地震砸壓傷17小時，左下肢截肢術(shù)后2天入院患者獲救后，因左下肢嚴重擠壓傷于當?shù)蒯t(yī)院局麻下行高位截肢術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難(ARDS)，全身皮膚青紫，尿量減少。雖經(jīng)氣管插管呼吸機輔助呼吸、間斷血液透析，但病情加重，左下肢感染明顯轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院救治入院查體：T>40.5℃，R>35bpm，HR>185bpm，BP184/115mmHg。神志不清，PaO256mmHg(FiO2100%)。左下肢截肢部位感染，膿性滲出物明顯。右下肢腫脹，張力高化驗檢查：WBC55.41G/L，RBC2.25T/L，Hb67g/L。K+6.8mmol/L，sMb>4000ng/ml，CK6311IU/L。sCr327umol/L，BUN20.4mmol/L。ALT225IU/L，AST561IU/L，TB157umol/L，DB134mmol/L。PT19.9s，APTT102.6s，TT42.4s。

胸片提示雙肺大面積斑片影入院診斷擠壓傷綜合征,橫紋肌溶解

MODS：ARDS,肝功能損害,ARF,DIC

Sepsis

急性左心功能衰竭

左下肢截肢術(shù)后感染APACHEII評分：19MODS評分：41血液凈化治療模式：CVVH濾器：BaxterRenaflo1200血液速度：180-200ml/min局部枸櫞酸抗凝置換量：40ml/kg/hrsCr、BUN、sK+下降體溫不降血、痰、創(chuàng)面分別培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌(ESBL)、鮑蔓不動桿菌(ESBL)、熱帶念珠菌經(jīng)上述治療48小時后加強抗感染治療：泰能+卡泊芬凈采用HybridCRRT改進治療措施(CVVH+hemoperfusion+plasmapheresis)低溫HVHF置換液溫度：32℃

HVHF：置換量60ml/kg/hr內(nèi)毒素吸附吸附柱：ToraymyxinPMX-20血流速度：100ml/min治療時間：2hr,qd,連續(xù)3天血漿置換

血漿分離器：MicroplasMPS05

置換量：3000ml/次

治療時間：3hr,1次HybridCRRT治療方案(LinCY,etal.JNephrol,2008;21(5):789-92)CRRT-ECMO聯(lián)合救治進展期心衰結(jié)論：血濾可以改善肺氣體交換功能、提高氧飽和度，有助于治療ARDSDingXQ,etal.Theeffectofhomofiltrationonacuterespiratorydistresssyndrome.BloodPurif,2002;20:305-323TheeffectofCBPonARDSPupelisG,etal.HPB,2007;9:295-301CBP對重癥胰腺炎的治療CBP顯著改善SAP時內(nèi)皮細胞的通透性CBPMOST的常見適應(yīng)癥CBP

MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP

MOST效能的主要因素1234CBP

MOST作用的效能舉證內(nèi)容提要MechanismofTreatmentDiffusionConvectionAbsorptionUltrafiltrationSoluteremovalFluidremoval通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負荷改善營養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營養(yǎng)輔助循環(huán)動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機制RoncoC,etal,TheRationaleforExtracorporealTherapiesinSepsis.AdvancesinSepsis.2004;4:2-10依據(jù)“峰值濃度假說”，CRRT通過“削峰”作用，達到MOST通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負荷改善營養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營養(yǎng)輔助循環(huán)動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機制FluidoverloadpatienttendedtobesickerpatientBouchardJ,etal.Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.KidneyInternational,2009;76:422–427FluidoverloadistheindependentpredictorofmortalityBouchardJ,etal.Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.KidneyInternational,2009;76:422–427EffectofDurationofFluidOverloadonMortalityBouchardJ,etal.Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.KidneyInternational,2009;76:422–427血容量=超濾–再充盈血容量體外循環(huán)超濾血管容積間質(zhì)血管內(nèi)再充盈跨細胞水分運動滲透壓StarlingForces心血管狀態(tài)組織間隙置換作用通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負荷改善營養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營養(yǎng)輔助循環(huán)動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機制新陳代謝良好的內(nèi)環(huán)境是臟器生存和修復(fù)的必要條件通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負荷改善營養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營養(yǎng)輔助循環(huán)動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機制清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，放下包袱，才能輕裝前行通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負荷改善營養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營養(yǎng)輔助循環(huán)動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機制營養(yǎng)支持是硬道理通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負荷改善營養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營養(yǎng)輔助循環(huán)動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機制輔助循環(huán)動力，減輕心臟負荷CBP

MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP

MOST效能的主要因素1234CBPMOST作用的效能舉證內(nèi)容提要在進行CBP的同時，是否進行了有效的病因治療這是決定患者存亡的關(guān)鍵因素CBP模式及相關(guān)參數(shù)的選擇是否得當CBP開始的時間：由什