教學(xué)查房課件-王晴

慢性腎衰竭CRF

(ChronicRenalFailure)

同濟(jì)大學(xué)楊浦醫(yī)院腎內(nèi)科

王晴復(fù)習(xí)1、慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。2、慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則3、慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法慢性腎衰竭

(一)慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義

慢性腎臟病定義：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損傷病史＞3個(gè)月)，包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降(GFR＜60ml/min超過(guò)3個(gè)月，稱為慢性腎臟病(chronickidneydiseases,CKD)。

慢性腎衰竭定義：而廣義的慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)則是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。（二）·慢性腎臟病和慢性腎衰竭分期

慢性腎臟病和慢性腎衰竭分期

目前用腎小球?yàn)V過(guò)率GFR、內(nèi)生肌酐清除率Ccr兩種方法分期腎小球?yàn)V過(guò)率GFR定義：當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過(guò)進(jìn)入腎小囊腔而形成超濾液。單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量稱為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。正常成人的GFR平均值為125ml/mim內(nèi)生肌酐清除率Ccr清除率：是指兩腎在1分鐘內(nèi)能將多少毫升血漿中的某一物質(zhì)完全清除，這個(gè)被完成清除了該物質(zhì)的血漿的毫升數(shù)，就是該物質(zhì)的清除率。血肌酐清除率的值很接近GFR，臨床常用血肌酐清除率來(lái)推測(cè)GFR。內(nèi)生肌酐清除率低于80%,表示腎小球?yàn)V過(guò)功能減退。胱抑素C（cystatinC）胱抑素C：由機(jī)體有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生，可以自由通過(guò)腎小球。而腎小管不分泌胱抑素C，與理想的內(nèi)源性GFR指標(biāo)要求的特性很接近。血漿胱抑素C的含量比較穩(wěn)定，不易受其他因素的影響，它的濃度不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影響，其診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于Scr。參考值：0.6-1.03美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD的建議分期我國(guó)按腎功能損害的程度可分為：

代償期 失代償期（氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期（尿毒癥前期）尿毒癥期我國(guó)分期與CKD對(duì)比（三）慢性腎衰竭CRF的病因腫瘤（MM）腎小球腎炎過(guò)敏性疾?。ㄟ^(guò)敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾?。ㄒ腋危┞阅I盂腎炎病理改變腎臟體積縮小腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化殘余小球代償肥大（四）慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)與診斷

(一)慢性腎衰竭的主要臨床表現(xiàn)在慢性腎衰竭的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期，患者可以無(wú)任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后，上述癥狀更趨明顯。在晚期尿毒癥時(shí)，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險(xiǎn)。

最常見(jiàn)的鉀的平衡失調(diào)

高鉀血癥常見(jiàn)原因：尿量<500ml/d應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫(kù)存血代謝性酸中毒

臨床表現(xiàn)—電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎衰(GFR＞25ml/min，或Scr＜350umol/L)患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至＜25ml/min(Scr＞350umol/L)時(shí)，腎衰時(shí)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。鈣磷代謝紊亂：

鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過(guò)多。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度逐漸升高。血磷濃度高會(huì)與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，使血鈣降低，晚期(GFR＜20ml/min)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。而低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢MVMVRCALADLAD冠狀動(dòng)脈鈣化臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢軟組織鈣化

心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段，則死亡率進(jìn)一步增高(占尿毒癥死因的45%～60%)。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15～20倍。在美國(guó)，普通人群中心血管病的年死亡率是0.27%，而血透患者則高達(dá)9.5%，為前者的35倍。臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)

心包炎心包積液多為血性心包壓塞

動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)1、氣短、氣促2、嚴(yán)重酸中毒時(shí)呼吸深長(zhǎng)（Kussmaul呼吸）3、肺水腫或胸腔積液4、尿毒癥肺炎：表現(xiàn)為肺充血，是由于肺泡毛細(xì)血管滲透性增加所導(dǎo)致，肺部X線出現(xiàn)“蝴蝶翼”征。臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)血液系統(tǒng)癥狀：1、貧血：正常細(xì)胞正常色素性貧血，是尿毒癥必有的癥狀發(fā)生機(jī)制（1）EPO缺乏（2）尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制（3）RBC壽命縮短（4）失血（血液透析，頻繁抽血化驗(yàn)），晚期25%有失血（5）鐵和葉酸、蛋白的缺乏臨床表現(xiàn)—血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)2、出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血、腦出血等。

機(jī)制：某些尿毒癥毒素引起凝血障礙所致

神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀1、精神改變(Psychiatry)2、神經(jīng)系統(tǒng)病變(Nurology)3、透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常臨床表現(xiàn)—神經(jīng)系統(tǒng)本病最早和最常見(jiàn)的癥狀1、表現(xiàn)：食欲不振、口中有尿味、惡心、嘔吐；體重下降；消化道出血等。2、發(fā)生機(jī)制（1）毒物刺激胃腸道粘膜（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

臨床表現(xiàn)—消化系統(tǒng)瘙癢、皮膚干燥、皮膚、口唇蒼白

皮炎

臨床表現(xiàn)—皮膚

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨病)相當(dāng)常見(jiàn)，包括纖維囊性骨炎(高轉(zhuǎn)化性骨病)、骨生成不良、骨軟化癥(低轉(zhuǎn)化性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%，而出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見(jiàn)(少于10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢。臨床表現(xiàn)—骨骼系統(tǒng)

內(nèi)分泌失調(diào)1、垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對(duì)正常２、血漿腎素可正?；蛏?、骨化三醇降低4、紅細(xì)胞生成素降低（Epo)5、胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少６、性功能障礙臨床表現(xiàn)—內(nèi)分泌系統(tǒng)

易于并發(fā)感染１、機(jī)體免疫功能低下（主要是尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良）２、白細(xì)胞功能異常３、易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見(jiàn)４、透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染、肝炎病毒感染臨床表現(xiàn)—感染

體溫過(guò)低基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃。碳水化合物代謝異常糖耐量減低高尿酸血癥GRF<20ml/min脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常臨床表現(xiàn)—代謝失調(diào)慢性腎衰竭診斷方法血常規(guī)尿常規(guī)腎功能檢查其他血生化檢查ＰＴＨ雙腎B超診斷思路診斷思路

1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因3、近期有無(wú)促使腎功能惡化加重的因素診斷是否腎衰竭？急性、慢性或慢性急發(fā)？基礎(chǔ)疾??？有無(wú)可逆因素貧血、尿毒癥面容高磷、低鈣血癥雙腎縮小腎功能不全表現(xiàn)腎功能改變的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明確基礎(chǔ)疾病有利治療早期腎衰較易晚期腎衰較難

尿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥高血壓/急性左心衰/嚴(yán)重貧血嚴(yán)重酸中毒/高鉀血癥顱內(nèi)或消化道大出血一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥的治療四、替代治療慢性腎衰竭治療臨床治療計(jì)劃一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素：１、治療基礎(chǔ)疾病,如狼瘡腎炎等２、糾正某些使腎衰竭惡化的可逆因素治療臨床上當(dāng)腎功能只有正常的25％～50％時(shí)，處于癥狀發(fā)生的邊緣。血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過(guò)快過(guò)劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化治療其它疾病時(shí)注意促使腎衰竭惡化的因素和原因：

二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

(一)飲食治療1．限制蛋白飲食

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒癥癥狀減輕降低血磷減輕酸中毒

GFR降至50ml／min以下時(shí)，蛋白質(zhì)限制應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α酮酸(EAA/α-KA)，