急診高血壓的管理

中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)解讀

—中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)

中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)修訂委員會(huì)

心內(nèi)科前言高血壓急癥的發(fā)病率約為1-2/百萬(wàn)患者年。目前我國(guó)有高血壓患者約1.6億，其中約1-2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差，如未經(jīng)及時(shí)救治，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50%。急診高血壓的定義急診高血壓主要涵蓋以下概念：高血壓急癥高血壓亞急癥高血壓危象統(tǒng)稱高血壓危象目前關(guān)于高血壓急癥相關(guān)的諸多術(shù)語(yǔ)，我們建議采用高血壓急癥與高血壓亞急癥的定義，與國(guó)際上統(tǒng)一，以簡(jiǎn)化臨床診斷及治療的選擇，從而適宜于各學(xué)科與各級(jí)醫(yī)院急診高血壓的定義高血壓急癥：指血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高（通常>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。包括：腦血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗塞、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需要住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估、監(jiān)測(cè)高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。

急診高血壓的定義靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，還需要注重其姣基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對(duì)值更為重要。

急診高血壓的發(fā)病機(jī)制共同機(jī)制：各種誘因如應(yīng)激因素（嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒過(guò)于激動(dòng)等）、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)（如腎素、血管緊張素II等）釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高。同時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子（如白細(xì)胞介素-6）的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重?fù)p傷。加上RASS系統(tǒng)等因素的綜合作用，導(dǎo)致了終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥。高血壓急癥的臨床表現(xiàn)

共同臨床特征：短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓可高達(dá)210-240mmHg，舒張壓可達(dá)120-130mmHg，同時(shí)出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)。高血壓急癥的臨床表現(xiàn)

靶器官損害臨床表現(xiàn)腦血管意外：失語(yǔ)、面舍癱、偏身感覺(jué)和/或運(yùn)動(dòng)障礙、偏盲、意識(shí)障礙、癲癇樣發(fā)作、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。腦梗死多為靜態(tài)騎兵，進(jìn)展相對(duì)緩慢，腦出血多為動(dòng)態(tài)起病，常進(jìn)行性加重，可有瞳孔不等大，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征陽(yáng)性，且頭痛劇烈。充血性心力衰竭：發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、心臟擴(kuò)大等。急性冠脈綜合征：急性起病的胸痛、胸悶；ECG有典型的缺血表現(xiàn)；心肌損害標(biāo)志物陽(yáng)性。急性主動(dòng)脈夾層：無(wú)心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的小時(shí)。影像學(xué)可確診。高血壓腦?。杭毙园l(fā)作劇烈頭痛、惡心及嘔吐；有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括意識(shí)模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、視力異常、甚至昏迷，常見(jiàn)進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變。進(jìn)行性腎功能不全：出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。眼底改變：出現(xiàn)視覺(jué)障礙，眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出。高血壓急癥的臨床表現(xiàn)

非靶器官損害臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可>110次/分。其他：部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過(guò)性或永久性臟器的急性受損。特別指出：在臨床上，若患者收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦視為高血壓急癥；對(duì)于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著；某些患者既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療不充分，而在就診時(shí)血壓未達(dá)到收縮壓≥210-240mmHg和/或舒張壓≥120-130mmHg，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。急診高血壓的臨床評(píng)估既往降壓治療停止（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細(xì)胞瘤腎功能不全服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體抗炎藥，胃粘膜保護(hù)劑）

血壓異常升高常見(jiàn)原因急診高血壓的臨床評(píng)估測(cè)量患者平臥及站立兩組姿勢(shì)下的血壓以評(píng)估有無(wú)容量不足測(cè)量雙側(cè)上臂血壓（雙上臂血壓明顯不同應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層可能）眼底鏡檢查對(duì)于鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥具有重要作用心血管方面的檢查應(yīng)側(cè)重于有無(wú)心力衰竭的存在神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等

體格檢查急診高血壓的臨床評(píng)估

血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）應(yīng)列為常規(guī)檢查，依病情選擇X線、心肌損傷標(biāo)志物、鈉尿肽（BNP或pro-BNP）、血?dú)夥治?，必要時(shí)行CT、MRI和超聲心動(dòng)圖等檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查急診高血壓的臨床評(píng)估危險(xiǎn)程度評(píng)估：

基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。

急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間段的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。

影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺(jué)敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。高血壓危象的治療原則降壓的目標(biāo)是保護(hù)靶器官高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害；又不能使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，否則會(huì)引起局部或全身灌注不足。保證靶器官的灌注高血壓危象的治療原則

基本原則：

1.及早準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)

2.高血壓急癥；快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。

3.高血壓亞急癥；密切監(jiān)測(cè)，調(diào)整口服藥，逐漸控制血壓高血壓急癥的治療原則迅速降低血壓：通常需要靜脈用藥，同時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓控制性降壓：逐步控制性降壓，降壓過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度。合理選擇降壓藥：快速平穩(wěn)、作用持續(xù)時(shí)間短、停藥后作用消失較快、不良反應(yīng)小、最好在降壓過(guò)程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。高血壓急癥的降壓目標(biāo)把握降壓節(jié)奏,控制降壓幅度,保證器官灌注

主動(dòng)脈夾層：30’將血壓降至正常SBP100mmHg24-48小時(shí)2-6小時(shí)幾分鐘-1小時(shí)MBP<=25%160/100-110mmHg正常血壓第3步第1步第2步美國(guó)JNCVII高血壓急癥降壓目標(biāo)高血壓急癥的降壓的緊急度降壓時(shí)間降壓幅度或目標(biāo)值mmHg主動(dòng)脈夾層15-30分鐘SBP100正常范圍急性冠脈綜合征1小時(shí)正常范圍急性肺水腫兒茶酚胺危象子癇6-12小時(shí)正常范圍高血壓腦病2-4小時(shí)DBP100-110(或降低10-15%）缺血中風(fēng)當(dāng)MBP>130或SBP>220降MBP降20%顱內(nèi)出血當(dāng)>180/105mmHg6-48小時(shí)MBP維持<130高血壓急癥的急診處理流程4.緊急降壓處理一般處理進(jìn)入EICU監(jiān)測(cè)生命體征去除誘因評(píng)估靶器官功能吸氧、對(duì)癥藥物治療（靜脈為主）硝普鈉尼卡地平拉貝洛爾酚妥拉明艾司洛爾烏拉地爾地爾硫桌呋噻咪查找病因4.降壓處理1）一般處理2）藥物治療否高血壓急癥是高血壓急癥3.急診評(píng)估靶器官損害？2.診斷高血壓急癥？高血壓亞急癥？1.急診初診SBP≥180mmHg或DBP≥120mmHg高血壓急癥的治療注意事項(xiàng)迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測(cè)生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開(kāi)始時(shí)不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過(guò)度。高血壓急癥的常用注射藥物血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油）鈣離子通道拮抗劑（尼卡地平、尼莫地平、地爾硫卓）周圍α受體阻滯劑（烏拉地爾、酚妥拉明）周圍α和β受體阻滯劑（拉貝洛爾、艾司洛爾）利尿劑（呋塞米）中樞性降壓藥（可樂(lè)定）其他：非諾多泮（多巴胺受體激動(dòng)劑）、三甲噻方（神經(jīng)節(jié)阻滯劑）、鎮(zhèn)靜劑（腦功能障礙可靜脈予地西泮，出現(xiàn)心絞痛、急性心力衰竭或心梗者可予嗎啡或哌替啶）高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點(diǎn)滴100-400μg/min

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點(diǎn)滴100-300μg/kg/min1-2min起效負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次高血壓急癥的注射藥物（合理選擇）急性主動(dòng)脈夾層：?jiǎn)斡美惵鍫?、或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾；高血壓腦?。簽趵貭枴⒗惵鍫?、尼卡地平、非諾多泮等；腦血管意外：急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等；急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾等；急性心力衰竭：硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、利尿劑；急性冠脈綜合征：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；子癇和先兆子癇：拉貝洛爾、或尼卡地平和烏拉地爾、但應(yīng)注意避免長(zhǎng)期使用β-受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能；圍手術(shù)期高血壓急癥：艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等；腎功能衰竭：尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等；急進(jìn)性或惡性高血壓：硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾；嗜鉻細(xì)胞瘤：尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。高血壓急癥的后續(xù)降壓管理對(duì)于高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應(yīng)考慮逐漸過(guò)渡到口服用藥?？诜帒?yīng)依據(jù)具體藥物起效時(shí)間與靜脈用藥在一定時(shí)間內(nèi)重疊使用，而不應(yīng)等待靜脈用藥撤除后才開(kāi)始應(yīng)用。靜脈用藥停止后，可適當(dāng)保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥。降壓藥物劑型改變過(guò)渡期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及靶器官功能變化。各種高血壓急癥的治療要點(diǎn)高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純?chǔ)率荏w阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。各種高血壓急癥的治療要點(diǎn)急進(jìn)性-惡性高血壓

血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時(shí)應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg

后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低水平。（一般認(rèn)為要稍高于正常）各種高血壓急癥的治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層1主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。各種高血壓急癥的治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層2

首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時(shí)最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動(dòng)脈夾層病人血壓不高甚至降低！各種高血壓急癥的治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾