臨床心電圖教學-馬維輝

心電圖基本知識吉林省吉林中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科馬維輝由竇房結發(fā)出的沖動，通過心肌傳導系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細胞和收縮細胞除極化和復極化的連續(xù)過程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來，就成為心電圖。心臟機械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。一、心電圖產(chǎn)生原理心肌靜息膜電位的形成++++++++++++++++++-80～95mv跨膜電位相當于Ｋ+的平衡電位Nernst方程細胞內(nèi)外的電位差就這樣測量

心肌細胞完成除極后，繼之出現(xiàn)極化狀態(tài)的恢復過程稱為復極化（repolarization）復極化（repolarization）心肌細胞復極過程

此種電偶相繼向另一端推移，產(chǎn)生動作電流，直至整個細胞完成除極化。

心肌細胞的電活動可通過心肌閏盤等結構的本身直接傳遞，導致心臟電激迅速向周圍擴布。

小結＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－心肌細胞靜止時（極化狀態(tài)）除極狀態(tài)復極過程復極狀態(tài)心肌細胞受刺激（除極過程）心肌細胞完成刺激（除極狀態(tài)）由體表所采集到的心臟電位強度與下列因素有關①與心肌細胞數(shù)量（心肌厚度）呈正相關;②與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反相關;③與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關，夾角愈大，心電位在導聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。這種既具有強度，又具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”（vector），通常用箭頭表示其方向，而其長度表示其電位強度。心臟的電激動過程中產(chǎn)生許多心電向量二、心電向量概念 由于心臟的解剖結構及其電活動相當錯綜復雜，致使諸心電向量間的關系亦較復雜，然而一般均按下列原理合成為“心電綜合向量”（resultantvector）。心電向量概念 同一軸的二個心電向量的方向相同者，其幅度相加； 方向相反者則相減。＋ABC＋ABC心電向量概念 二個心電向量的方向構成一定角度者，則可應用“合力”原理將二者按其角度及幅度構成一個平行四邊形，而取其對角線為綜合向量。＋ABCAB心電向量概念

可以認為，由體表所采集到的心電變化，乃是全部參與電活動心肌細胞的電位變化按上述原理所綜合的結果。心電向量一片心肌是由無數(shù)心肌細胞所組成，除極與復極時會產(chǎn)生很多個電偶向量，把它們疊加在一起成為一個電偶向量，稱為綜合心電向量。心臟是由幾個部分心肌組成的，除極時，是不同方向的電偶向量同時活動，各自產(chǎn)生不同方向的電動力，把幾個不同方向的心電向量綜合成一個向量，就代表整個心臟的綜合心電向量。左右室除極的綜合心電向量A代表左室除極向量，指向左后，除極電勢大；B代表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢小。將A、B各為平行四邊形的一邊，并交點于C，對角線CD即為二者的綜合向量（指向左后）空間心電向量環(huán)三、心臟傳導系統(tǒng)心臟的傳導系統(tǒng)心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結SAnode結間束internodalatrialpathways房室結AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem

正常心電活動始于竇房結，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應的波形。單擊上圖心臟傳導系統(tǒng)示意圖心臟的激動順序竇房結心房房間束左右束支心室浦肯野纖維房室結希氏束這種先后有序的電激動的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應的波段。四、正常心電圖波形

normalelectrocardiographiccomplexes臨床心電圖學對這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱：P波：反應心房除極過程

PR段PR間期：心房開始除極至心室開始除極時間；QRS

波群：幅度最大，反應心室除極的全過程；

ST-T：心室緩慢和快速復極過程；QT間期：心室開始除極至心室復極完畢全過程時間。S-ANA-VNR心臟除、復極與心電圖關系示意圖QRS波群的命名

QRS波群可因檢測電極位置不同而呈多種形態(tài)，已統(tǒng)一命名如下：第一個在參考水平線以上的QRS波成份稱為R波R波之前向下的波稱為Q波S波是繼R波之后第一個向下的波R′波是繼S波之后向上的波如R′波后有發(fā)生一個向下的波稱為S′波；依次類推R″、S″波等如QRS波只有向下的波，則稱為QS波根據(jù)振幅大小采用R／r、Q／q、S／sqRsqRRsQrQSrSrsR’QRS波群的形成心室肌這種規(guī)律的除極順序，對于理解不同電極部位QRS波形態(tài)的形成頗為重要五、心電圖導聯(lián)體系臨床心電圖的信號主要是從體表采集的。如將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點，原則上約可測出心電的電位變化，此兩點即構成一個導聯(lián)。兩點的連線代表導聯(lián)軸，具有方向性臨床常用的心電圖導聯(lián)共12個1904年由Einthoven創(chuàng)建標準肢體導聯(lián)bipolarextremityRALALLⅠⅡⅢ－＋－＋

－＋Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA加壓肢體導聯(lián)augmentedextremityleadsaVRaVLaVF包括aVR、aVL、aVF導聯(lián)＋＋－－＋－Einthoven'sTriangle肢體導聯(lián)六軸系統(tǒng)與其六軸關系肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸肢體導聯(lián)連接方式雙極肢體導聯(lián)單極肢體導聯(lián)Chestleads－unipolarleadWilsoncentralterminal胸前導聯(lián)（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯(lián)胸導聯(lián)－單極導聯(lián)導聯(lián)正極負極主要作用常規(guī)導聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點無干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部與V3~V8對稱處無干電極診斷右心室病變所有導聯(lián)實質(zhì)上都是“雙極”導聯(lián)，因此，近年來建議在描述標準肢體導聯(lián)、加壓肢體導聯(lián)和胸導聯(lián)時，不應再區(qū)分“單極”和“雙極”，也不應再使用這兩個術語。六、心電圖的測量心電圖的記錄心電圖記錄于心電圖紙上標準走紙速度25mm/s標準電壓1mm=0.1mv5mm=0.5mv心電圖振幅、間期和段的測量定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec心率的檢測

determinationoftheheartrateR-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min心電圖測量心率的測量如心律規(guī)則，心率＝60／R-R（或P-P）間期（s）查表法心率直尺心律明顯不規(guī)則，需采取多個心動周期進行平均計算各波段振幅的測量P波振幅的測量應以P波起始前的水平線為準QRS、J點、ST、T和U波應以QRS起始部水平線為準垂直測量各點到水平線的距離心電圖測量各波段時間的測量12導聯(lián)同步心電圖P波和QRS波群應從最早的P波起點（或QRS）測至最晚的P波（或QRS)終點P-R間期測量最早的P波起點到最早的QRS起點Q-T間期應測量12導聯(lián)中最早的QRS起點至最晚的T波終點普通單導心電圖P波和QRS選擇12導聯(lián)中最寬的測量P-R間期應選擇12導聯(lián)中P波最寬大且有Q波的導聯(lián)測量Q-T間期應取12導聯(lián)中最長的計算心電圖測量12導聯(lián)同步心電圖心電圖測量—心電軸平均心電軸概念一般指QRS平均心電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，表明心室除極綜合向量的電勢方向和強度心電圖學上指的是空間向量環(huán)在前額面上的心電軸除QRS心電軸外，還可測量P波和T波心電軸心電軸測量方法計算法，最常用目測法查表法心電圖機自動分析心電軸的檢測

determinationofaxisdeviation無人區(qū)，不確定電軸心電軸測量—計算法30°I＋III＋－－ 通?？筛鶕?jù)肢體Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位： 若Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（0

～90

）；ⅠⅡⅢ心電軸測量—目測法若Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，III導聯(lián)為正向波，則屬心電軸右偏；ⅠⅡⅢ心電軸測量—目測法 若I導聯(lián)為正向波，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，則屬心電軸左（上）偏。此外，還可取其他二個互相直交的導聯(lián)，例如Ⅰ導聯(lián)與aVF導聯(lián)以判定之，其結果大致相仿，但并不完全相同。ⅠⅡⅢ心電軸測量—目測法平均心電軸的目測法心電軸改變的臨床意義電軸左偏：見于左室肥大電軸極度左偏：見于左前分支傳導阻滯電軸右偏：見于右室肥大電軸極度右偏：見于左后分支傳導阻滯自心尖向心底方向觀察，心臟可循其長軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位心電圖測量—心臟循長軸轉(zhuǎn)位正常位心臟normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF心臟循長軸轉(zhuǎn)位

rotationonthelongaxis右心室向左移動，