嚴(yán)峻耐藥形勢(shì)下的抗感染治療策略(濟(jì)南)

嚴(yán)峻耐藥形勢(shì)下的抗感染治療策略MRSAE.coliandKlebsiellaspeciesAcinetobacterbaumanniiAspergillus

VREP.aeruginosa.2006BadBugs,NoDrugs:

ListofDangerousBugs

2006EnterococcusfaeciumStaphylococcusaureusKlebsiellapneumoniaeAcinetobacterbaumanniiPseudomonasaeruginosaEnterobacterBoucherHW,etal.Badbugs,nodrugs:noESKAPE!AnupdatefromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2009;48:1-12.BadBugs,NoDrugs:

ListofDangerousBugs

2009社區(qū)獲得性感染青霉素耐藥的肺炎鏈球菌大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎支原體CA-MRSA第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌醫(yī)院獲得性感染多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多藥耐藥銅綠假單胞菌多藥耐藥腸桿菌科細(xì)菌MRSA當(dāng)前抗感染治療中面臨的主要耐藥問題ICU醫(yī)院感染的主要致病原EPICIIstudy：75個(gè)國(guó)家1265個(gè)ICU參加JAMA.2009;302(21):2323-2329HAP致病原：SENTRY2004-2008N=31,436ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S81–S87Prevalenceofresistancetoextended-spectrumcephalosporinsinE.coliandK.pneumoniaeinvariouspartsoftheworldAAC.2008,52:813–821PrevalenceofMDRamongP.aeruginosastrainsinvariouspartsoftheworldAAC.2008,52:813–821全球調(diào)查結(jié)果薈萃：A.baumannii

的抗生素敏感性AAC.2007；51：3471–3484PrevalenceofcarbapenemresistanceinAcinetobacterspp.invariouspartsoftheworldAAC.2008,52:813–821MeropenemresistanceinA.baumanniiCarbapenem耐藥不動(dòng)桿菌院內(nèi)暴發(fā)流行實(shí)例美國(guó).NewYorkHospitalQueensreportednosocomialSICUoutbreakofAcinetobacteronlysusceptibletopolymyxinandsulbactamin1991(Lancet1994;344:1329-32)美國(guó).1997surveyof15hospitalsinBrooklynfoundthatAcinetobacteraccountedfor10%ofgram-negativeisolates,50%wereimipenemresistant(ClinInfectDis2000;31:101-6)西班牙.EmergenceandrapidspreadofcarbapenemresistanceduringalargeandsustainedhospitaloutbreakofmultiresistantAcinetobacterbaumannii.JCM;2000,38；4086–4095中國(guó)臺(tái)灣.Pandrug-resistantAcinetobacterbaumanniicausingnosocomialinfectionsinauniversityhospital,Taiwan,EmergingInfectiousDiseases,2002;8:827-832意大利.MolecularEpidemiologyofSequentialOutbreaksofAcinetobacterbaumanniiinanIntensiveCareUnitShowstheEmergenceofCarbapenemResistance.JCM;2004,42；946–953韓國(guó).Outbreaksofimipenem-resistantAcinetobacterbaumanniiproducingcarbapenemasesinKorea.J.Microbiol.2006,44:423-431希臘.Outbreakofmultipleclonesofimipenem-resistantAcinetobacterbaumanniiisolatesexpressingOXA-58carbapenemaseinanintensivecareunit.JCM;2006;57,557–561泰國(guó).Anoutbreakofimipenem-resistantAcinetobacterBaumanniiatSongklanagarindHospital:theriskfactorsandpatientprognosis.JMedAssocThai2007;90:2181-91意大利.OutbreakofAcinetobacterbaumanniiproducingthecarbapenem-hydrolyzingoxacillinaseOXA-58inRome,Italy.MicrobialDrugResist.2007,13:37-43.加拿大.

Multi-drugresistantAcinetobacterinfectionsincriticallyinjuredCanadianforcessoldiers.BMCInfectDis.2007;7:95.荷蘭.HorizontalGeneTransferinaPolyclonalOutbreakofCarbapenem-ResistantAcinetobacterbaumannii

JCM;2007,45；453–460.美國(guó).SequentialOutbreaksofInfectionsbyDistinctAcinetobacterbaumanniiStrainsinaPublicTeachingHospitalinHouston,Texas.JCM;2008,46；198–205MRSA-全球性公共衛(wèi)生問題HajoGrundmann,etal..Lancet2006;368:874-85

MRSA在歐洲的蔓延RatesofhospitalStaphylococcusaureusisolatesthataremethicillin-resistant,basedonsamplesfrominpatient,outpatient,andICUpatients.AdaptedfromEuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem[EARSS]interactivedatabaseresults(2)ANSORP：MRSA是亞洲地區(qū)HAP的主要致病菌排序

韓國(guó)臺(tái)灣泰國(guó)馬來西亞菲利賓*印度巴基斯坦1P.aerug(23%)P.

aeru(21%)A.

baum(28%)A.

baum(23%)P.

aeru(42.1%)A.

baum(38%)A.

baum(58%)2MRSA(23%)A.

baum(20%)P.

aeru(18%)P.

aeru(17.6%)K.

pn(26.3%)

K.

pn(23%)MRSA(18%)3K.pn(11%)MRSA(16%)K.

pn(7.7%)MRSA(11.8%)A.

baum(13.1%)P.aeru(20%)P.

aeru(18%)4A.

baum(9%)K.

pn(9%)MRSA(7.6%)S.

malto(11.8%)MRSA(5%)5E.

cloa(8%)E.

coli(3.6%)E.

coli(2.8%)K.

pn(5.8%)AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.美國(guó)：MRSA感染死亡人數(shù)超過AIDSDeLeoandChambersJCI2009adaptedfromKlevensetal.JAMAI2007Mohnarin2011年度報(bào)告——病原菌構(gòu)成比%肖永紅.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.葡萄球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率%Mohnarin2011年度報(bào)告肖永紅.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率%Mohnarin2011年度報(bào)告肖永紅.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.腸桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin2011年度報(bào)告%肖永紅.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin2011年度報(bào)告肖永紅.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.%鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin2011年度報(bào)告肖永紅.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.%13家教學(xué)醫(yī)院HAP調(diào)查：致病原分離情況

610名HAP患者中79.84%（487/610）檢測(cè)到病原菌注：縱坐標(biāo)為例數(shù)中國(guó)13家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科HAP臨床調(diào)查

142株鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素敏感性82株銅綠假單胞菌的抗生素敏感性48株腸桿菌科細(xì)菌的抗生素敏感性受試菌株包括為肺炎克雷伯菌23株、大腸埃希菌19株、腸桿菌屬6株。4株碳青霉烯耐藥菌株均為肺炎克雷伯菌49株金黃色葡萄球菌的抗生素敏感性我國(guó)教學(xué)醫(yī)院HAP三種主要致病菌的耐藥情況金葡菌中MRSA比例為87.76%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為78.87%；銅綠假單胞菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為74.39%。83年以來FDA批準(zhǔn)上市的抗菌藥物BoucherHW,etal.Badbugs,nodrugs:noESKAPE!AnupdatefromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2009;48:1-12.Despiteongoingeffortsandsomesuccesses,only1newantibacterial—doripenem—hasbeenapprovedsince2006臨床抗感染治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)抗菌藥物的研發(fā)和上市速度逐年下降細(xì)菌耐藥性加速發(fā)展已上市抗菌藥物的可使用周期越來越短如何延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展速度？如何延長(zhǎng)現(xiàn)有抗菌藥物的可使用周期？如何最大限度地發(fā)揮現(xiàn)有抗菌藥物的效能？除抗菌藥物之外有無新的抗感染治療途徑？Tarragona策略（“降階梯”治療策略）基于PK/PD理論的抗生素優(yōu)化治療充分劑量+最優(yōu)給藥方案抗生素干預(yù)通過循環(huán)或輪換策略保持抗生素多樣化MPC理論：降低耐藥突變菌株發(fā)生選擇性富集的風(fēng)險(xiǎn)通過恰當(dāng)劑量或聯(lián)合用藥縮小或關(guān)閉耐藥突變選擇窗短療程治療：減少抗生素暴露嚴(yán)峻耐藥形勢(shì)下的抗感染治療比阿培南的優(yōu)化治療抗菌藥物病原體患者感染抵抗力臨床療效安全性抗菌作用耐藥性感染嚴(yán)重程度感染部位是否為特殊人群是否伴有基礎(chǔ)疾病肝腎功能病原體種類耐藥性抗菌活性組織濃度不良反應(yīng)PK/PD抗菌藥物優(yōu)化治療比阿培南比阿培南——國(guó)內(nèi)最新上市的碳青霉烯美羅培南（美平，日本住友）帕尼培南（克倍寧，日本三共）亞胺培南硫霉素1994年1985年1980年1976年2002年2008年比阿培南（日本上市）厄他培南(怡萬之,默沙東）比阿培南（天冊(cè)，正大天晴）亞胺培南/西司他?。ㄌ┠?，默沙東）抗菌活性比較ug/ml對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性：比阿培南=美羅培南>亞胺培南AntiInfectPharm，2009：191-193來自2008-2009協(xié)和醫(yī)院等5所教學(xué)醫(yī)院分離出細(xì)菌體外活性比較耐藥性比較徐英春，中國(guó)感染與化療雜志，2010:

468-471

耐藥率%初始1小時(shí)血清殺菌活性KoujiMatsuda，日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)雜志，2005，53：1-4比阿培南=亞胺培南=帕尼培南>美羅培南=頭孢他啶（頭孢匹羅、頭孢吡肟）組織濃度ToshiakiNiwa,RespiratoryMedicine(2006)100,324–331與其他碳青霉烯類相比，比阿培南的血漿和胸膜液的AUC更高試驗(yàn)性胸膜炎模型研究中胸腔積液血液中樞安全性高PTZ（戊四氮）誘導(dǎo)的小鼠驚厥閾值模型研究IvanaP.,Toxicol.Lett,76(1995)239~243比阿培南>美羅培南>亞胺培南比阿培南治療肺部感染臨床療效不良反應(yīng)日本3期臨床試驗(yàn)結(jié)果TheJapaneseJournalofAntibiotics,54(11):541~564,2001不良反應(yīng)發(fā)生率實(shí)驗(yàn)室檢查異常發(fā)生率比阿培南（29/1340）2.16%（139/1340）10.37%亞胺培南（65/1385）4.69%（166/1385）

11.99%美羅培南（28/1543）1.81%（230/1543）

14.91%帕尼培南（48/1440）3.33%（183/1440）

12.71%延長(zhǎng)滴注時(shí)間增加組織穿透性Cmax（ug/ml)AUC（ug*h/ml）肺組織穿透性（%）EikiKikuchi,ANTIMICROBIALAGENTSANDCH