腫瘤放射治療的方法

腫瘤放射治療的方法湘雅醫(yī)院腫瘤科洪繼東整理課件前言放射治療已有100多年的歷史，同手術(shù)、化療并稱為腫瘤的三大治療手段，在有些腫瘤中療效尤為突出，是根治性的治療手段，如鼻咽癌、宮頸癌等惡性腫瘤。國內(nèi)約有70％的惡性腫瘤病人需用放射治療，美國83年統(tǒng)計約有60％左右，通俗地講放射治療就是用放射線來治療腫瘤。整理課件整理課件一放射線的種類㈠低線性能量傳遞射線一般傳能線密度在10kev/m以下，如千伏X線，鈷－60γ線和來自醫(yī)用加速器的高能X線、電子束和質(zhì)子線。㈡高線性能量傳遞射線一般傳能線密度在10kev/m以上，如中子射線、負∏介子、重離子射線都是質(zhì)量較高的粒子射線。整理課件整理課件射線種類放療中經(jīng)常用到的是鈷－60治療機的γ線，醫(yī)用直線加速器產(chǎn)生的高能X線和電子束。1.鈷－60γ射線的特點鈷－60γ射線的半衰期5.27年，平均每月衰變約1％，鈷－60γ射線平均能量1.25Mev單能，與一般深部X線機（200－400KV）相比，除能量高，單能外，還有以下特點：（1）穿透力強，鈷－60γ射線穿過吸收介質(zhì)時的衰減率比低能X線低。(2)保護皮膚，鈷－60γ射線最大的能量吸收發(fā)生在皮下4－5mm處，皮膚劑量相對較小，因此給與同樣的腫瘤劑量，鈷－60γ射線引起的皮膚反應比低能X線輕得多。（3）骨和軟組織有相同的吸收劑量低能X線光電效應占主要優(yōu)勢，骨中的吸收劑量要比軟組織中大的多，而鈷－60γ射線康普頓散射占主要優(yōu)勢，劑量吸收在骨和軟組織中近似相等，因此不至于引起骨損傷，在骨和軟組織交界面，等劑量曲線變化較小，治療劑量比較準確。整理課件射線種類（4）旁向散射少，鈷－60γ線次級散射主要向前，射線幾何束以外的旁向散射比低能X線少的多。2.醫(yī)用直線加速器產(chǎn)生的高能X線和電子束目前市場上電子直線加速器主要有兩種類型：低能單光子直線加速器和（中）高能雙光子電子束的直線加速器，臨床使用經(jīng)驗證明，約50％的深部腫瘤，6-MVX線可滿足要求，對于一些較深部位的腫瘤，如胸腹部腫瘤，使用較高能量的X線（15－18MV）仍有一定的優(yōu)點。高能電子束的物理特點適用于治療表淺的偏位腫瘤，其電子束能量4－20MeV的范圍較好。（1）對于中低能的X射線，最大劑量點基本位于接近模體表面，隨著深度的增加，深度劑量逐漸減少。而高能X線（γ）線表面劑量比較低，隨著深度的增加，深度劑量逐漸增加，直到達到最大劑量點，從表面到最大劑量深度劑量點深度稱為劑量建成區(qū)，此種效應叫劑量建成效應。建成效應的主要優(yōu)點是可以保護皮膚，使皮膚免于劑量的損傷。加速器產(chǎn)生高能X線與鈷－60γ線相比，穿透力更強，百分深度量更大，旁向散射更小，幾乎沒有半影。整理課件整理課件整理課件射線種類（2）高能電子束的劑量分布特點在臨床放療中約有15％的照射野要用到高能電子束，高能電子束的百分劑量分布大致分為四部分：劑量建成區(qū)、高劑量坪區(qū)、劑量跌落區(qū)和X線污染區(qū)。對X、γ線沿射線入射方向靶體積后方的正常組織，不可避免的要受到一定輻射劑量，高能電子束由于具有有限的射程，可以有效的避免對靶區(qū)后深部組織的照射，這是高能電子束最重要的劑量學特點。由于高能電子束易于散射，表面劑量較高。在到達高劑量坪區(qū)后，高能電子束劑量迅速跌落，以至能很好地保護腫瘤后的正常組織，基于高能電子束的劑量學特性，它主要用于治療表淺或偏位的腫瘤和侵潤的淋巴結(jié)。整理課件臨床劑量學原則腫瘤劑量要求準確照射野應對準所要治療的腫瘤區(qū)即靶區(qū)治療的腫瘤區(qū)域內(nèi)，劑量分布要均勻劑量變化梯度不能超過±5％，即達到90％的劑量分布射野設(shè)計應盡量提高治療區(qū)域內(nèi)劑量，降低照射區(qū)正常組織受量保護腫瘤周圍重要器官免收照射，至少不能使它們接受其允許耐受量的范圍整理課件整理課件二臨床常用的放療設(shè)備

（一）鈷－60治療機產(chǎn)生γ線（二）醫(yī)用直線加速器長生中高能X線和各檔高能電子束（三）高劑量率后裝治療機適用于腔內(nèi)和組織間插植治療（四）模擬定位機將X線球管代替鈷－60治療機鈷源或醫(yī)用加速器的高能X線源，安裝在模擬定位機的旋轉(zhuǎn)等中心機架的一端，影像增強器安裝在類似于治療機的平衡錘位置，采用類似于治療機治療床的運動功能和結(jié)構(gòu)尺寸的診斷型定位床。常規(guī)模擬定位機的功能1.靶區(qū)和重要器官的定位2.確定靶區(qū)或危及器官的運動范圍3.治療方案的確認（治療前模擬）4.勾畫設(shè)野和定位、擺位參考標記5.拍攝設(shè)野定位片或證實片6.檢查設(shè)野檔塊的形狀和位置

整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件放射治療的目的

（五）3D治療計劃系統(tǒng)治療計劃系統(tǒng)為制定一個治療方案的全過程，根據(jù)計算機輸入的患者治療部位的解剖材料如外輪廓、靶區(qū)以及重要組織和器官的輪廓及相關(guān)組織密度等，安排合適的設(shè)野，包括使用鍥形濾過板、設(shè)野檔塊或組織補償器進行劑量計算，得到所需的劑量分布。調(diào)強適形治療計劃均采用逆向治療計劃設(shè)計。三放射治療的目的根據(jù)腫瘤放射治療的目的可分為根治性放療和姑息性放療（一）根治性放療經(jīng)過適當劑量的放療后患者可以長期生存而無嚴重的并發(fā)癥，治療的目的是根治腫瘤。1鼻咽癌鼻咽位于頭頸部較深的部位，結(jié)構(gòu)復雜，周圍有許多的重要的血管和神經(jīng)，手術(shù)治療困難，鼻咽癌多屬低分化鱗癌，放療屬中度敏感，可把原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)包括在一個照射野內(nèi)，鼻咽癌首選放療，5年生存率50％左右。2喉癌早期聲門癌放療的效果和手術(shù)相似，放療可保持發(fā)聲功能，生活質(zhì)量較高，放療失敗后仍可手術(shù)挽救，因此放療可作為早期聲門癌的首選治療方法。3皮膚癌皮膚癌可用手術(shù)、激光、冷凍等方法治療，但對于顏面部皮膚癌，上述治療方法常遺留疤痕，破壞容顏，頭頸部皮膚癌血運豐富，放療較敏感，選用放療不僅可根治腫瘤，還可保持較好的頭面部外觀，美容效果好。整理課件放射治療方式

4宮頸癌早期宮頸癌放療和手術(shù)均可取得較好療效，但晚期宮頸癌只能放療，結(jié)合外照射和后裝治療，Ⅲ期宮頸癌5年生存率50－60％。（二）姑息性放療姑息性放療分為高姑息性放療和低姑息性放療，高姑息性放療不僅緩解晚期腫瘤患者的疼痛、梗阻、出血等癥狀，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量外，還能延長病人生命。低姑息性放療僅能減輕病人痛苦，不能延長病人生命，但有時低姑息性放療可轉(zhuǎn)為高姑息性放療。四放射治療方式放射治療方式分為外照射和近距離治療目前放療仍以外照射為主，部分病例使用調(diào)強適形放療，部分病例還要輔以近距離治療，如鼻咽癌、宮頸癌、直腸癌、食管癌等。外照射通俗地講就是放射源置于體外對腫瘤進行照射。（一）外照射1標準源皮距治療放射源距離皮膚等于標準源皮距的外照射。如鈷－60治療機80cm，醫(yī)用直線加速器100cm。2等中心放療將腫瘤置于治療機旋轉(zhuǎn)等中心處的外照射，當機架旋轉(zhuǎn)時，放射源距腫瘤中心的距離不變，等于治療機的旋轉(zhuǎn)等中心半徑，而源皮距可以不等。整理課件整理課件整理課件放射治療方式3調(diào)強適形放療（1）適形放射治療使得高劑量分布的形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，從這個意義來說學術(shù)界把它稱為三維適形放射治療。（2）調(diào)強適形放射治療為達到劑量分布的三維適形，必須滿足以下的必要條件：①在照射方向上，照射野的形狀必須與病變（靶區(qū)）的形狀一致。②要使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量處處相等，必須要求每一個設(shè)野內(nèi)諸點的輸出劑量率能按要求的方式進行調(diào)整。滿足第一個條件的即適形放射治療，同時滿足以上兩個條件的叫調(diào)強適形放療。整理課件整理課件放射治療方式

（二）近距離放射治療外照射即通過人體體表的照射，如鈷－60遠距離治療，醫(yī)用直線加速器高能X線、電子束治療，而近距離治療指腔內(nèi)、管內(nèi)、組織間、手術(shù)中和模治療。近距離治療中的腔內(nèi)、管內(nèi)治療常用鈷－60和銥－192治療，而銥－192更適合于近距離治療，因其能量低便于防護。1近距離治療的特點⑴局部劑量高，達到邊緣后劑量陡然下降，但單管照射（如照射食管癌）近源處劑量很高，而距離稍大后劑量下降很快。⑵照射范圍內(nèi)劑量分布不均勻，近源處劑量高。⑶照射時間短。⑷一次連續(xù)或分次照射。2現(xiàn)代近距離治療的特點⑴后裝整理課件放射治療方式⑵單一高活度放射源，源由微機控制的步進馬達驅(qū)動。⑶劑量分布由計算機進行計算。3近距離治療劑量率的劃分低劑量率＜2－4Gy/h中劑量率＜4－12Gy/h高劑量率＞12Gy/h臨床廣泛采用高劑量率后裝治療，治療時間短，施源器固定后不易發(fā)生移位，均采用分次照射，且每次劑量和總劑量均低于低劑量率后裝。4近距離治療的內(nèi)容、適應癥和禁忌癥近距離治療主要用于外照射后殘存或復發(fā)病變，或者是小病變且沒有淋巴結(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已控制，無遠地轉(zhuǎn)移。整理課件放射治療方式⑴腔內(nèi)或管內(nèi)照射，廣泛應用于鼻腔、鼻咽、口腔、氣管、支氣管、食管、膽管、肝管、陰道、宮頸、宮體、直腸和肛管的治療。⑵組織間插植適應癥①最常應用于外照射后，②病變小，③界限清楚局限，最好是放射敏感性中度以上，無淋巴結(jié)和遠地轉(zhuǎn)移者。其禁忌癥①靶體積過大，組織間照射后易發(fā)生壞死，②腫瘤界限不清楚，③腫瘤侵犯