64層螺旋CT“胸痛三聯(lián)”檢查技術(shù)及其臨床應(yīng)用完整版

64層螺旋CT“胸痛三聯(lián)”檢查技術(shù)及其臨床應(yīng)用背景胸痛三聯(lián)癥是指：急性冠狀動(dòng)脈事件、急性肺動(dòng)脈栓塞和急性主動(dòng)脈夾層，是除腦卒中外非外傷性急癥的主要原因，致死率很高。三者均以急性胸痛為主要癥狀，但治療方法不同；當(dāng)急性胸痛患者就診時(shí)，急診醫(yī)生就需要對(duì)胸痛患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。背景在急診診療過(guò)程中，一般進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線、心肌灌注或選擇性冠狀動(dòng)脈造影等檢查及血清心肌酶學(xué)標(biāo)記物的檢測(cè)。這個(gè)檢查過(guò)程對(duì)急性心肌梗塞的診斷具有一定的特異性。背景但這個(gè)檢查過(guò)程費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)用昂貴，且每種檢查只能對(duì)某一種疾病作出直接或間接診斷，同時(shí)可能漏診更重要的疾病，如肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層等。因此，早期準(zhǔn)確作出鑒別診斷顯得十分重要。背景多層螺旋CT（MSCT）已普遍用于急性肺栓塞和主動(dòng)脈夾層的診斷，但受掃描時(shí)間的限制，16層以下（包括16層）的MSCT不能同時(shí)顯示胸主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。背景而64層MSCT應(yīng)用特殊的掃描方式（“胸痛三聯(lián)”）一次掃描同時(shí)顯示肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，為解決上述疾病的診斷和鑒別診斷提供了方便。理論可行性Why?理論可行性肘靜脈右心左心冠脈及主動(dòng)脈造影劑10s肺動(dòng)脈理論可行性參數(shù)64層MSCT16層MSCT冠狀動(dòng)脈CTA掃描時(shí)間約5s約20s冠狀動(dòng)脈CTA掃描延遲時(shí)間約25s延遲時(shí)間＋掃描時(shí)間約30s約45s造影劑＋生理鹽水注射時(shí)間約20s～28s（造影劑柱長(zhǎng)度）理論可行性肘靜脈冠狀動(dòng)脈（10s）肺動(dòng)脈（5s）達(dá)峰時(shí)間（22s）掃描結(jié)束（30s）造影劑注射時(shí)間（20～28s）掃描觸發(fā)（25s）開(kāi)始注藥掃描結(jié)束（30s）64層MSCT理論可行性造影劑注射時(shí)間（20～28s）開(kāi)始注藥掃描觸發(fā)（25s）掃描結(jié)束（45s）肘靜脈冠狀動(dòng)脈（10s）肺動(dòng)脈（5s）達(dá)峰時(shí)間（22s）掃描結(jié)束（45s）16層MSCT64層螺旋CT能夠在8s左右1次掃描完成肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈檢查，圖像質(zhì)量可以滿足臨床診斷需要，在急性胸痛病因診斷中具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。理論可行性掃描技術(shù)設(shè)備：Brilliance64排CT采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)掃描范圍：自主動(dòng)脈弓至心臟膈面造影劑：優(yōu)維顯，370mgI/ml時(shí)間－密度曲線時(shí)間密度曲線：經(jīng)靜脈注入造影劑20ml和生理鹽水20ml，速率均為5ml/s；選擇左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口層面為監(jiān)測(cè)平面，監(jiān)測(cè)時(shí)間－密度變化，計(jì)算出掃描的延遲時(shí)間。掃描時(shí)間T1T2常規(guī)冠狀動(dòng)脈CTA檢查（氣管分叉下方至心臟膈面）所需時(shí)間為T(mén)1“胸痛三聯(lián)”檢查（主動(dòng)脈弓頂至心臟膈面）所需時(shí)間為T(mén)2掃描時(shí)間T1T2T2-T1常規(guī)冠狀動(dòng)脈CTA掃描延遲時(shí)間：時(shí)間-密度曲線達(dá)峰時(shí)間＋3s“胸痛三聯(lián)”檢查掃描延遲時(shí)間：時(shí)間-密度曲線達(dá)峰時(shí)間＋3s－（T2-T1)造影劑造影劑：應(yīng)用上述造影劑80ml，使用雙筒高壓注射器：先以5ml/s的速率注入50ml造影劑，再以3ml/s的速率注入30ml造影劑；然后以5ml/s的速率注射30～40ml的生理鹽水，以減輕上腔靜脈造影劑偽影對(duì)右冠狀動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈的影響。Why?造影劑肘靜脈冠狀動(dòng)脈（10s）肺動(dòng)脈（5s）達(dá)峰時(shí)間（22s）掃描結(jié)束（30s）造影劑注射時(shí)間（20～28s）掃描觸發(fā)（25s）開(kāi)始注藥掃描結(jié)束（30s）參數(shù)本文注射法常用注射法造影劑＋生理鹽水80ml＋40ml80ml＋20ml注射速率5ml/s、3ml/s5ml/s注射時(shí)間10s＋10s＋8s（28s）16s＋4s（20s）圖像處理肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈的圖像處理：常規(guī)1mm層厚橫斷面圖像3.0mm層厚冠狀面及矢狀面重組圖像冠狀動(dòng)脈的圖像處理：常規(guī)重建R-R間期40％～80％（間隔10％）5個(gè)時(shí)間窗1mm層厚的圖像，選擇適當(dāng)?shù)闹亟M時(shí)間窗進(jìn)行評(píng)價(jià)，以管腔狹窄程度≥50％為診斷狹窄的指標(biāo)。運(yùn)用MPR、CPR、VR、MIP等顯示技術(shù)。討論“胸痛三聯(lián)”檢查必須同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈進(jìn)行顯示，對(duì)傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈CTA檢查參數(shù)進(jìn)行了部分修改。那么，這是否會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響呢？討論“胸痛三聯(lián)”檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的影響討論（“胸痛三聯(lián)”檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的影響）與16層MSCT比較，64層MSCT能在更短時(shí)間內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈圖像的采集，減少了呼吸運(yùn)動(dòng)及心率波動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響，同時(shí)因z軸空間分辨率提高，顯示冠狀動(dòng)脈較小分支更為清楚。討論（“胸痛三聯(lián)”檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的影響）但與單純進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查不同，“胸痛三聯(lián)”檢查在顯示冠狀動(dòng)脈的同時(shí)，還要顯示胸主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，以鑒別冠心病、急性肺栓塞和急性主動(dòng)脈夾層，掃描范圍較單純冠狀動(dòng)脈CTA檢查增加1／3以上。討論“胸痛三聯(lián)”檢查對(duì)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈成像的影響討論（“胸痛三聯(lián)”檢查對(duì)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈成像的影響）圖像重組層厚和對(duì)比劑充盈狀態(tài)是影響肺栓塞CT診斷效果的2個(gè)主要因素。使用高含碘量對(duì)比劑，其含碘量為370mgI/ml，以5ml/s的流率注射，采用1mm層厚重組橫斷面圖像，并進(jìn)行多平面重組，能夠滿足診斷要求。討論（“胸痛三聯(lián)”檢查對(duì)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈成像的影響）“胸痛三聯(lián)”檢查中，不存在單獨(dú)肺動(dòng)脈檢查時(shí)因掃描啟動(dòng)過(guò)早而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈末梢分支對(duì)比劑充盈不良的問(wèn)題。只要肺動(dòng)脈主干內(nèi)對(duì)比劑充盈良好，肺動(dòng)脈分支就能清楚顯示。討論（“胸痛三聯(lián)”檢查對(duì)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈成像的影響）因此，采用測(cè)定左右肺動(dòng)脈主干增強(qiáng)后CT值作為評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈強(qiáng)化滿意程度的指標(biāo)。肘靜脈肺動(dòng)脈主動(dòng)脈冠脈造影劑肺靜脈討論（“胸痛三聯(lián)”檢查對(duì)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈成像的影響）“胸痛三聯(lián)”檢查的時(shí)間窗仍然是非常窄的！肘靜脈冠狀動(dòng)脈（10s）肺動(dòng)脈（5s）達(dá)峰時(shí)間（22s）掃描結(jié)束（30s）造影劑注射時(shí)間（20～28s）掃描觸發(fā)（25s）開(kāi)始注藥掃描結(jié)束（30s）時(shí)間窗討論（“胸痛三聯(lián)”檢查對(duì)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈成像的影響）因此，準(zhǔn)確把握掃描時(shí)機(jī)是該項(xiàng)檢查成功的關(guān)鍵。優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的金標(biāo)準(zhǔn)，它同時(shí)具有診斷和治療的優(yōu)勢(shì)，但是，其針對(duì)性較強(qiáng)、費(fèi)用高，且屬有創(chuàng)檢查。對(duì)于急性胸痛的急診患者，選擇性冠狀動(dòng)脈造影缺乏多病種篩查能力，有時(shí)甚至?xí)诱`患者治療。優(yōu)勢(shì)64層MSCT“胸痛三聯(lián)”檢查可一次成像同時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈，掃描時(shí)間僅8s左右。具有無(wú)創(chuàng)、快捷、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于急診胸痛患者，可進(jìn)行疾病的快速篩查，提高診斷效率，有利于患者得到及時(shí)、恰當(dāng)治療。應(yīng)用限度通常情況下，以下情況不宜行“胸痛三聯(lián)”檢查：（1）無(wú)法屏氣或者有嚴(yán)重心律失常者；（2）若臨床高度擬診主動(dòng)脈夾層，尤其懷疑為DebakeyI型和Ⅲ型累及腹主動(dòng)脈者，則應(yīng)進(jìn)行非門(mén)控主動(dòng)脈掃描。病案1（“胸痛三聯(lián)”掃描的VR圖像）正、側(cè)面顯示主動(dòng)脈弓頂至心臟膈面范圍，一次掃描可同時(shí)顯示肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。病案1（冠狀動(dòng)脈單支病變）透明心肌技術(shù)（圖3）可觀察冠狀動(dòng)脈與左右心室的關(guān)系；MIP圖像（圖4）可見(jiàn)前降支起始部血管管壁鈣化，管腔重度狹窄。病案1（冠狀動(dòng)脈單支病變）冠狀動(dòng)脈CTA與X線選擇性冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比分析顯示前降支起始部重度狹窄病案2（左前降支病變）患者，男，51歲，急性胸痛6h，“胸痛三聯(lián)”檢查，MIP重組圖像顯示左冠狀動(dòng)脈前降支近段局限性狹窄。DSA亦可顯示前降支局限性狹窄。病案3（冠狀動(dòng)脈多支病變）患者，女，57歲，發(fā)作性心前區(qū)疼痛不適3天，“胸痛三聯(lián)”檢查，冠狀動(dòng)脈VR及DSA圖像顯示右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈多發(fā)狹窄及回旋支的支架影。病案4（左肺動(dòng)脈栓塞）患者，男，64歲，急性胸痛1d，“胸痛三聯(lián)”檢查，冠狀動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈未見(jiàn)異常，行5mm胸部重組，可見(jiàn)右側(cè)胸腔內(nèi)液性密度影，左肺動(dòng)脈主干可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損。病案5（亞段肺動(dòng)脈栓塞）患者，男，64歲，胸部疼痛不適3天余，“胸痛三聯(lián)”檢查顯示左肺下葉亞段肺動(dòng)脈不規(guī)則的充盈缺損。VR重組圖像可清晰顯示冠狀動(dòng)脈及肺血管。病案6（主動(dòng)脈夾層）患者，男，56歲，急性胸痛2天。“胸痛三聯(lián)”檢查，MIP重組圖像顯示升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈多發(fā)不規(guī)則充盈缺損。VR圖像同時(shí)顯示胸主動(dòng)脈不規(guī)則的充盈缺損及冠狀動(dòng)脈的各分支。病案7（周?chē)苑蝿?dòng)脈栓塞及冠狀動(dòng)脈病變）橫斷面MPR重組圖像（圖7）可見(jiàn)位于右下肺動(dòng)脈分支內(nèi)的低密度血栓栓子，冠狀面MPR圖像(（圖8）清楚顯示栓子騎跨于肺動(dòng)脈分支的分叉處。CPR圖像（圖9）示冠狀動(dòng)脈回旋支遠(yuǎn)段局部管腔狹窄。病案8（胸主動(dòng)脈夾層及冠狀動(dòng)脈病變）患者男，42歲，急性胸痛6h，“胸痛三聯(lián)”檢查，VR圖像顯示胸主動(dòng)脈夾層，同時(shí)顯示肺血管。同一次掃描的冠狀動(dòng)脈MIP及VR圖像，顯示右冠