2020腦小血管病診治進展課件

腦小血管病診治進展主講人：呂佩源河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦小血管病診治進展主講人：呂佩源河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科10105020403目錄腦小血管病概述

腦小血管病病理特征

臨床表現(xiàn)及其發(fā)病機制

腦小血管病的影像學特征腦小血管病及其認知障礙防治01050203目腦小血管病概述 腦小血管病病理特征2腦小血管病概述01腦小血管病概述013米）、微動脈（<200微米）、毛細血管及小靜脈；它們構(gòu)成了腦組織血供的基本單位?腦小血管

腦小血管是指腦的穿支

動脈（內(nèi)徑200-400微穿動脈------微動脈----BBB1毛細血管-----前括約肌

2BBB

3TJ米）、微動脈（<200微米）、毛細血管及小腦小血管穿動脈--4腦小血管生理功能?腦小血管具有的重要功能:

–

(1)血液運輸管道作用;

–

(2)腦血流調(diào)節(jié)功能;

–

(3)血腦屏障功能;

–

(4)由血管內(nèi)皮細胞?血管周圍細胞?神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞構(gòu)成的神經(jīng)血管單元,

在結(jié)構(gòu)上和功能上維持大腦微環(huán)境的穩(wěn)定；

–

(5)腦小血管管壁是細胞間液及可溶性物質(zhì)(包括β淀粉樣物質(zhì))回流的重要途徑?腦小血管生理功能?腦小血管具有的重要功能:5?

腦小血管病是指上述小血管各種

病變所導致的病理、臨床?認知?

影像學等異常表現(xiàn)的一組疾病?---急性病變易發(fā)生腔隙性腦梗死或出血，腦小血管病---慢性低灌注則與腦白質(zhì)損害有關(guān)。?

缺血性和出血性腦小血管病。?

通常情況下，腦小血管病僅指動脈小血管病。?腦小血管病是指上述小血管各種---急性病變易發(fā)生腔6為什么關(guān)注腦小血管?。繛槭裁搓P(guān)注腦小血管?。?三高特點???隱襲性高：Bingswanger?。˙D），微出血（CMB）發(fā)病率高：OCSP,

TOAST致殘率高三高特點?隱襲性高：Bingswanger?。˙D），微出血8High

morbidityHigh

recurrence

High

disabilityHigh

mortality

?運動障礙及生活能力下降

?偏癱

?步態(tài)不穩(wěn)

?二便障礙

認知功能障礙及情感障

記憶力減退

思維遲緩

語言能力下降“4

high”

featuresHighmorbidityHighrecurrence 9腦小血管病病理特征02腦小血管病病理特征0210腦小血管病常見病理特征?兩個層面：

–

腦小血管自身病變；

–

腦實質(zhì)的變化。腦小血管病常見病理特征?兩個層面：111、腦小血管病自身的病理變化????????微動脈粥樣硬化斑（microatheroma）---腔隙性腦梗死微動脈迂曲微動脈瘤形成微動脈出血毛細血管密度減少透明（玻璃）樣變

---高血壓纖維素樣變

---惡性高血壓、變態(tài)反應性炎癥微血管基底膜增厚

---糖尿病微血管病變的典型改變1、腦小血管病自身的病理變化?微動脈粥樣硬化斑（microa12脂質(zhì)玻璃樣變（Lipohyalinosis）脂質(zhì)玻璃樣變，又稱透明樣變性（hyaline

degeneration），HE染色切片呈嗜伊紅均質(zhì)狀。脂質(zhì)玻璃樣變（Lipohyalinosis）脂質(zhì)玻璃樣變，又13?

Fibrinoid

necrosis

with

segmental

vessel

wall

destruction

and

prominentsurrounding

inflammation;?

the

endothelium

is

not

visible;?

there

is

some

aneurysmal

vessel

wall

dilatation.纖維素樣壞死（Fibrinoid

necrosis）?Fibrinoidnecrosiswiths14正常毛細血管結(jié)構(gòu)糖尿病患者

BM：基底膜，e：內(nèi)皮細胞

L：管腔Cameron

NE,

Eaton

SE,

Cotter

MA,et

al.vascular

factors

and

metabolic

interactions

in

the

pathogenesisi

of

diabetic

neuropathy.Diabetologia.

2001;44(11):1973-88.

糖尿病毛細血管結(jié)構(gòu)改變基底膜增厚、內(nèi)皮細胞增生、管腔面積減少

L正常毛細血管結(jié)構(gòu)糖尿病患者 BM：基底膜，e：內(nèi)皮細胞 糖尿15腦淀粉樣蛋白血管病(Cerebral

Amyloid

angiopathy，CAA)剛果紅染色陽性亦稱為“嗜剛果紅性血管病”(Congo-red

philic

Angiopathy)腦淀粉樣蛋白血管病(CerebralAmyloidang16卒中后微小動脈壁損害內(nèi)皮細胞及基底膜破裂融解2、繼發(fā)腦實質(zhì)病理變化卒中后微小動脈壁損害內(nèi)皮細胞及2、繼發(fā)腦實質(zhì)病理變化17卒中后微小動脈內(nèi)血栓形成卒中后微小動脈內(nèi)血栓形成18Binswanger’diseaseControlBinswanger病Binswanger’diseaseControlBinsw19B

---

軸突密度；C

---

小膠質(zhì)細胞的激活；D

---

髓鞘缺失；E

---

星形膠質(zhì)細胞聚集；

B1、B2

軸突密度低于

B3C1、C2

小膠質(zhì)細胞激活多于

C3

D1、D2

髓鞘脫失多于

D3

E1、E2

、E3無明顯差別腦室旁WMH(綠色;

B1

-深部WMH

(黃色;

B2-

E2);正常表現(xiàn)的白質(zhì)(NAWM)(白色,

B3-E3).

*E1);

***B---軸突密度； B1、B2軸突密度低于B3腦室20腦萎縮???????毛細血管數(shù)量減少；毛細血管床密度下降；神經(jīng)元數(shù)量較少；軸突、髓鞘病變；大腦體積減小，重量減輕；腦溝加深，加寬……..彌漫性，腦葉性……..腦萎縮?毛細血管數(shù)量減少；21臨床表現(xiàn)及其發(fā)病機制03臨床表現(xiàn)及其發(fā)病機制0322腦小血管病臨床表現(xiàn)及其機制?CSVD的發(fā)病機制包含下列四個層面:

–

(1)

病因

–

(2)

腦小血管結(jié)構(gòu)損傷;

–

(3)

小血管導致腦實質(zhì)損傷;

–

(4)

腦實質(zhì)損傷導致相應臨床癥征?腦小血管病臨床表現(xiàn)及其機制?CSVD的發(fā)病機制包含下列四個層23132---Pantoni

L．2010，9(7):689-701發(fā)病機制（四個層面）（散發(fā)性）不完全神經(jīng)元壞死

少枝突細胞減少

髓鞘脫失

、

性（灰、白質(zhì)）完全神經(jīng)元壞死少枝突細胞壞死

髓鞘脫失（癥狀性）（遺傳性），血管損傷

（少枝突），腦實質(zhì)損傷，病因132---PantoniL．2010，9(7):689-2434，腦實質(zhì)損傷，臨床癥狀前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損和

長聯(lián)絡纖維受損

患者的認知功能損害

以執(zhí)行功能障礙為突出表現(xiàn)

雙側(cè)額葉和腦室旁的投射纖維(丘腦皮質(zhì)投射區(qū)?下行運動束)

損害，

聯(lián)絡纖維

(胼胝體?上額枕束?短聯(lián)絡纖維)損害

步態(tài)異常扣帶回?前放射冠和上額枕束

均參與排尿控制

其損害可致尿失禁癥狀性發(fā)病機制（四個層面）34，，前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損和 雙側(cè)額葉和腦室旁的投射纖25腦小血管病臨床表現(xiàn)?????腔隙綜合征；血管性認知損害；步態(tài)障礙、平衡障礙；尿、便失禁；血管性抑郁、血管性焦慮。腦小血管病臨床表現(xiàn)?腔隙綜合征；26腦小血管病的影像學特征05腦小血管病的影像學特征05271),3),2),1),3),2),28Rudolf

Virchow

魯?shù)婪?/p>

菲爾紹，

(1821-1902),德國病理學家、人類學家及政治家)4)

,血管周圍間隙(

perivascular

space,

PVS)

（Virchow-Robin

space,

VRS）RudolfVirchow魯?shù)婪蚍茽柦B，(18229?????血管周圍間隙是存在于腦的穿動脈外膜和實質(zhì)的間隙。與穿動脈行徑一致；當VRS擴大到一定程度（直徑>0.66mm），MRI才能顯示，T1WI,

T2WI,FLAIR與腦脊液信號相同。一般認為，直徑<

=2mm屬正常，見于各個年齡組的健康人；隨著年齡增長，VRS增多，且擴大（>

=3mm）

；與腦老化有關(guān)；dVRS分布區(qū)域常見三個部位：

–

I

型：豆紋動脈經(jīng)前穿支進入基底節(jié)區(qū)；

–

II

型：經(jīng)穿動脈進入大腦凸面，并延伸至皮層下白質(zhì)；

–

III

型：見于腦干；

–

其它較少見部位：丘腦、小腦、島葉、海馬、外囊；4)

,血管周圍間隙(

perivascular

space,

PVS)

（Virchow-Robin

space,

VRS）?血管周圍間隙是存在于腦的穿動脈外膜和實質(zhì)的間隙。與穿動脈行30?????Examples

of

perivascular

spaces

(PVS)

on

MRI

and

histology.(a)

72

year

old

asymptomatic

subject,

right,

T2-weighted

image

shows

linear

PVS

in

the

plane

of

the

image,

and

on

left

FLAIR

shows

WMH

around

thePVS;(b)

49

year

old

man

with

left

internal

capsule

acute

small

deep

infarct

(not

shown)

on

T2-weighted

imaging

shows

a

perivascular

space

extending

fromthe

periventricular

to

subcortical

tissues

and(c)

on

the

corresponding

FLAIR

image,

one

WMH

running

longitudinally

around

the

PVS.(d)

PVS

on

histology

(H&E

x40)

showing

parenchymal

tissue

retraction

from

around

small

perforating

vessels;

these

have

been

dismissed

as

aprocessing

artefact

but

are

typically

seen

in

ageing

brain

sections,

and

often

associated

with

SVD.

4)，血管周圍間隙(

delated

perivascular

space,

dPVS

)

or（delated

Virchow-Robin

space,

dVRS）---Warlow

2013?Examplesofperivascularspac31---

崔麗英?；坠?jié)區(qū)大量dVRS患者8例臨床特征分析。中華神經(jīng)科雜志，2015,

48,

(2):

103-1074)

,血管周圍間隙(

delated

perivascular

space,

dPVS

)or（delated

Virchow-Robin

space,

dVRS）---崔麗英?；坠?jié)區(qū)大量dVRS患者8例臨床特征分析。中32*臨床資料*********3016---

崔麗英。基底節(jié)區(qū)大量dVRS患者8例臨床特征分析。中華神經(jīng)科雜志，2015,

48,

(2):

103-107*臨床資料*********3016---崔麗英。基底節(jié)區(qū)335）,

腦微小梗塞是7T引出的新概念?CVD中一腦微小梗塞（cerebral

microinfarcts，CMIs）是在卒中和S個新興的概念。???處于亞毫米水平的CMIs以往僅見于神經(jīng)病理學之中，并被認為是導致腦萎縮和認知功能下降的獨立危險因素，使用常規(guī)MRI不能保證可靠發(fā)現(xiàn)CMIs的存在,

但很容易檢測到皮層的CMIs

(圖1)，自發(fā)性顱內(nèi)出血患者較對照組被發(fā)現(xiàn)合并有更多皮層CMIs,而2型糖尿病患者并沒有增加CMIs的發(fā)生率。

---

Benjamin

P.

et

al.

7

Tesla

MRI

in

cerebral

small

vessel

disease,

2015,

10(7):

659-664.5）,腦微小梗塞是7T引出的新概念?CVD中一腦微小34---

Benjamin

P.

et

al.

7

Tesla

MRI

in

cerebral

small

vessel

disease,

2015,

10(7):

659-664.---BenjaminP.etal.7Tesl356）,腦萎縮???????毛細血管數(shù)量減少；毛細血管床密度下降；神經(jīng)元數(shù)量較少；軸突、髓鞘病變；大腦體積減小，重量減輕；腦溝加深，加寬……..彌漫性，腦葉性……..6）,腦萎縮?毛細血管數(shù)量減少；36腦小血管病及其認知障礙防治06腦小血管病及其認知障礙防治06371，CSVD預防????益智活動，社會交往；一級預防：健康的生活方式，健康五大基石；行為決定健康，健康第一責任人；危險因素防控：––––高血壓是CSVD的最重要危險因素,降壓治療能有效預防卒中復發(fā)及認知功能衰退?對腦梗死患者,無論有無高血壓病史,均應按照指南推薦予以降壓治療?降壓藥物的選擇應綜合考慮藥物的作用機制和患者的個體情況?鈣離子拮抗劑有降壓顯著及減少血壓變異性和抗動脈粥樣硬化等特點,適合使用?抗血小板治療應以阿司匹林單藥治療為主,也可選用氯吡格雷和西洛他唑?近期發(fā)表的皮質(zhì)下小梗死的二級預防(SPS3)研究結(jié)果顯示長期聯(lián)合抗血小板治療會增加出血危險?他汀類藥物除降低膽固醇外,還兼?zhèn)涓纳苾?nèi)皮功能、抗炎癥或神經(jīng)保護作用,同樣適用于CSVD患者?卒中二級預防試驗的亞組分析發(fā)現(xiàn),強化降脂治療也能有效減少小血管病患者的卒中復發(fā)?若CSVD患者同時合并動脈粥樣硬化或心房顫動,治療與動脈粥樣硬化性或心源性卒中的二級預防措施一致,但應注意這些患者接受抗栓及強化他汀類藥物治療有輕度增加出血的危險?1，CSVD預防?益智活動，社會交往；–高血壓是CSVD的最382，針對腦血管病及認知障礙治療?

非藥物治療：?

康復治療：肢體康復、語言康復；及認知康復、神經(jīng)心理行為干預；?

高壓氧艙；?

經(jīng)顱磁刺激；?

針灸；?

藥物治療：腦血管、認知障礙兩方面：?

原發(fā)病的治療，有效控制腦血管病危險因素；?

抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷等；?

改善腦微循環(huán)；?

腦保護；?

清除自由基。?

認知障礙及血管性抑郁、血管性焦慮的治療………2，針對腦血管病及認知障礙治療?非藥物治療：?康復治療393、針對認知和情感障礙藥物治療???????已經(jīng)開展的多個膽堿酯酶抑制劑治療VaD的臨床試驗,顯示其能一定程度地改善患