吸毒患者的麻醉管理1

吸毒患者的麻醉管理

吸毒是當(dāng)今全球性公害。我國2001年登記在冊的海洛因依賴者有60.1萬，近年來我國毒品吸食者數(shù)量持續(xù)上升，此類人群的手術(shù)麻醉有其特殊性，給臨床工作提出一個(gè)新的課題。阿片(opioid)包括天然的鴉片如嗎啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羥嗎啡、丁丙諾啡、美沙酮、二氫埃托啡、度冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片類中最常見和主要濫用藥物，即乙酰嗎啡，其毒性是嗎啡的10倍。前言耐受、依賴和成癮阿片耐受即反復(fù)使用同一劑量的阿片，其作用效應(yīng)如鎮(zhèn)痛、欣快感等逐漸減弱；換言之，要達(dá)到開始劑量的效應(yīng)，必須增加使用劑量的現(xiàn)象。阿片依賴從藥理上表現(xiàn)為避免出現(xiàn)撤藥后戒斷綜合征而繼續(xù)應(yīng)用阿片。成癮(addiction)是耐受和依賴的累積效應(yīng)。

吸毒者從體外大量攝入外源性阿片樣化合物(EOC)，后者進(jìn)入體內(nèi)后，抑制體內(nèi)正常內(nèi)源性阿片肽(EOP)的形成和釋放。但阿片受體對EOC很容易產(chǎn)生耐受性，這就迫使吸毒者必須采用更多的毒品才能保持體內(nèi)平衡。當(dāng)中斷毒品供給時(shí)，體內(nèi)EOP和EOC都缺乏，阿片受體便無法過其阿片肽系統(tǒng)繼續(xù)保持體內(nèi)平衡，從中樞到外周各系統(tǒng)的正常運(yùn)行秩序完全被攪亂，患者將出現(xiàn)各種癥狀及并發(fā)癥。病理生理基礎(chǔ)吸毒病人的實(shí)際生理年齡的估算：長期吸食毒品的患者，心肝腎等重要臟器功能均有明顯損害。二、三十歲的吸毒者實(shí)際的器官生理年齡與其歲數(shù)相差很大。表現(xiàn)在長期的睡眠功能障礙、飲食、欲望、激素水平、重要臟器功能下降等等。病理生理基礎(chǔ)血液動(dòng)力學(xué)改變阿片類毒品可引起全身血液動(dòng)力學(xué)改變，全血比粘度增加，紅細(xì)胞壓積降低，日久將可能導(dǎo)致一系列高粘血癥發(fā)展過程中的病理生理改變。同時(shí)可導(dǎo)致心、肝、腎、腦等重要臟器的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致功能受損。損害程度呈時(shí)間和劑量相關(guān)依賴性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變長期吸食海洛因患者腦室、側(cè)腦室、三腦室形態(tài)學(xué)均有不同程度的改變，改變的程度與吸食海洛因的劑量、時(shí)間有關(guān)。影像學(xué)檢查可見病理性星形細(xì)胞突損害，廣泛腦細(xì)胞腫脹，變性，點(diǎn)狀壞死，大腦并白質(zhì)的退行性改變，腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大。腦動(dòng)脈血管彈性減退，從而影響腦部血液循環(huán)，臨床上可見阿片依賴者經(jīng)常性頭痛、失眠、記憶力下降、疲勞、反應(yīng)遲鈍、智力減退等癥狀，這可能與腦血流動(dòng)力學(xué)改變、腦血管功能障礙有關(guān)。以上情況構(gòu)成海洛因中毒性腦病。循環(huán)系統(tǒng)—感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎：海洛因依賴者感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率日漸多，特別是靜脈濫用人群急性感染性心內(nèi)膜發(fā)病人數(shù)急驟上升，是引起猝死的常見原因之一。50%感染性心內(nèi)膜炎由金黃色葡萄球菌引起，其次是溶血性鏈球菌和真菌(主要是念珠菌屬、曲霉菌屬等)感染引起。靜脈濫用海洛因成癮者心臟內(nèi)膜和血管內(nèi)壁粘膜直接受損，形成炎性贅生物和感染病灶，加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下，當(dāng)高毒力的病原體侵入時(shí)，往往起病突然，伴高熱、寒戰(zhàn)和明顯的全身毒血癥癥狀，急性感染性心內(nèi)膜炎是靜脈濫用海洛因者最常見的全身化膿性重癥之一。據(jù)報(bào)告，美國紐約死亡的吸毒者中8%死因是細(xì)菌性急性心內(nèi)膜炎。循環(huán)系統(tǒng)—缺血性心肌病缺血性心肌病：海洛因?yàn)E用者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加之使心肌長期供血不足，靜脈成癮者無遏制的濫用污染摻雜毒品，加重了心肌組織營養(yǎng)障礙和萎縮，引起肌纖維病理性增生;臨床特征為心肌纖維化變硬、心臟增大，常發(fā)生心律失常和心力衰竭。海洛因依賴者可發(fā)生短暫而嚴(yán)重的心肌缺血，引起“心肌頓抑”，病人表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛、心悸、出汗。一般心功能可恢復(fù)正常。慢性持續(xù)性心肌缺血可引起“心肌冬眠”(myocardialhibernation)，出現(xiàn)以收縮和舒張功能都障礙的心力衰竭病理生理變化。循環(huán)系統(tǒng)—中毒性心肌病和擴(kuò)張型心肌病中毒性心肌?。红o脈濫用海洛因混合毒品時(shí)，可發(fā)生心肌急性中毒，導(dǎo)致猝死。易引起心肌中毒的摻加物有奎寧等，它對心肌有直接毒性，往往造成搶救不及或按常規(guī)復(fù)蘇無效而突然死亡。擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病又稱充血型心肌病。主要以病毒感染、基因及自身免疫、細(xì)胞免疫功能改變有關(guān)?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制與柯薩奇病毒侵犯心肌引起心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞致敏性誘發(fā)自身免疫反應(yīng)關(guān)系最為密切。海洛因依賴者全身抗病能力低下，免疫機(jī)能障礙，為病毒感染提供了條件和機(jī)會，是引起該病播散的主要原因。本病患者多在一年內(nèi)死亡，治療及時(shí)者可存活20年以上。循環(huán)系統(tǒng)—靜脈血管病變血栓性靜脈炎：靜脈注射幾乎是絕大多數(shù)吸毒者最后的共用方式。血管內(nèi)注射毒品，使靜脈壁損傷，激活凝血因子，促使血小板粘附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積，導(dǎo)致血栓形成。同時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變，靜脈血流緩慢使組織缺氧導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙和凝血酶積聚；血液流變學(xué)異常，血液呈高凝狀態(tài)(異常的血液高凝狀態(tài)是靜脈濫用成癮者一個(gè)很顯著的臨床血液改變標(biāo)志)，使濫用個(gè)體深層靜脈易形成栓塞。循環(huán)系統(tǒng)—?jiǎng)用}血管病變動(dòng)脈病變：大多由于靜脈注射晚期患者，靜脈嚴(yán)重病變已不可用，只好使用動(dòng)脈注射。海洛因依賴者動(dòng)脈并發(fā)癥亦日漸增多，常見于多發(fā)性動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞壞死性脈管炎等。病理學(xué)改變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎。壞死性血管炎常累及腎臟、胃腸道及心臟。若未得到及時(shí)治療可進(jìn)一步發(fā)展為腎功能衰竭、復(fù)發(fā)性肺水腫、周圍神經(jīng)炎等。循環(huán)系統(tǒng)—肺栓塞海洛因依賴者發(fā)生肺栓塞主要因毒品中所含混雜質(zhì)引起。在西南西北地區(qū)吸毒人群所用毒品大多摻雜有滑石粉、淀粉、蘇打、奎寧等。吸毒者在注射前幾乎不經(jīng)消毒處理和濾過，其除引起血管內(nèi)膜廣泛性感染導(dǎo)致血栓形成外，其雜質(zhì)和異物就可造成肺內(nèi)微小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的阻塞。長時(shí)間濫用毒品使肺微循環(huán)功能障礙，從而引起肺動(dòng)脈高壓—血管栓塞性肺高壓。甚至發(fā)展為肺心病。肺栓塞發(fā)病率和死亡率皆高，據(jù)國外報(bào)道死亡率高達(dá)40%。泌尿系統(tǒng)病變長期靜脈濫用海洛因人群腎小球腎炎發(fā)病率較高，其發(fā)病學(xué)機(jī)制可能與濫用個(gè)體血清免疫球蛋白異常直接相關(guān)。各種感染性因素，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或病毒性肝炎的海洛因依賴者腎功能明顯受損，腎內(nèi)抗原抗體復(fù)合物沉積，腎內(nèi)彌漫性或局灶性栓塞，表現(xiàn)為復(fù)合型腎小球腎炎。臨床中還可見一種無感染證據(jù)的蛋白尿和腎功能不全，病理檢查顯示免疫復(fù)合物呈斑塊狀分布沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜，臨床稱其為“海洛因腎”或“海洛因性腎功能衰竭”。提示與體液免疫功能異常密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)完善實(shí)驗(yàn)室檢查，詳細(xì)了解患者的吸毒時(shí)間、吸毒方式、毒品種類、使用量及頻率，尤其是近期內(nèi)毒品的使用情況。吸毒者在心理和行為上發(fā)生扭曲，表現(xiàn)為精神緊張、亢奮、易激惹或精神憂郁消沉、行為怪異等。應(yīng)正確對待這些人的精神變態(tài)問題；東莨菪堿有良好的鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌、拮抗阿片類引起的呼吸抑制、抗迷走神經(jīng)效應(yīng)，是該類患者理想的麻醉前用藥。另外HIV、梅毒、淋病等傳染性疾病也很常見，醫(yī)療操作中必須加強(qiáng)自我保護(hù)意識。

術(shù)前準(zhǔn)備吸毒者其自體分泌的多巴胺很難滿足其自身的多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)需求，所以臨床上，多數(shù)未吸毒的狀態(tài)下的吸毒患者的心率較慢，常見每分鐘四十多次的心率。阿托品處理效果較差。使用異丙腎上腺素應(yīng)謹(jǐn)慎，心率提升過快時(shí)患者難以耐受，易出現(xiàn)心肌供血不足、心率失常等情況。曾華等對310例海洛因依賴者心電圖分析發(fā)現(xiàn)69%有心肌缺血、33.5%有心律失常?？蓪⒋祟惢颊咭暈樘幱谄堁託埓?，但是藥品極端耐受的狀態(tài)。術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方法的選擇麻醉方法應(yīng)根據(jù)手術(shù)要求、外傷或疾病情況及患者本身具體情況選擇。避免使用對循環(huán)系統(tǒng)影響較大的麻醉方法及藥物，做好麻醉及手術(shù)中防止意外的準(zhǔn)備。麻醉方法的選擇吸毒患者手術(shù)的麻醉方式應(yīng)首選全麻椎管內(nèi)麻醉下術(shù)中人體分泌的Β-內(nèi)啡肽明顯增加，容易誘發(fā)戒斷癥狀。吸毒對全麻藥影響不大，主要增加全麻藥的用量，縮短其用藥周期，主要是肝藥酶的誘導(dǎo)作用所致椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉中，如麻醉效果欠佳需輔助用藥時(shí)，對已戒毒者為防止復(fù)吸，可加局麻藥完成手術(shù)，或加靜注氯胺酮和丙泊酚完成手術(shù)。處于戒毒期間患者的情況

吸毒者在麻醉及手術(shù)中主要問題是循環(huán)的不穩(wěn)定。長期大量的吸毒者，心、肝、腎臟均有不同程度的損害，全麻時(shí)要選擇對肝腎功能影響小的藥物，避免長時(shí)間低血壓。處于戒毒期間患者的情況

吸毒者在戒毒3個(gè)月以上者，麻醉及手術(shù)中生命體征穩(wěn)定。戒毒2周內(nèi)的患者飲食較差，體力消耗巨大，而且目前戒毒藥品種類繁多，多數(shù)對戒毒者有鎮(zhèn)靜，降低血壓及心率的作用，選擇全麻和椎管內(nèi)麻