老年功能性便秘中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)的研究

老年功能性便秘中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)的研究

便秘是由多種原因引起的。臨床上主要表現(xiàn)為大便干燥、排便困難或無(wú)法控制的糞便量減少。功能性便秘是指臨床上排除了代謝性、器質(zhì)性和系統(tǒng)性疾病之后的便秘。本病屬中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病病位在大腸,且與肺、脾、胃、肝、腎關(guān)系密切。“大腸者,傳導(dǎo)之腑,以通為順”,故大腸傳導(dǎo)功能失常,或熱,或氣郁,或氣血虧虛,或寒凝,均可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職,腸腑不通而成便秘。隨著社會(huì)老齡化、生活節(jié)奏及飲食習(xí)慣的改變,功能性便秘的發(fā)病率明顯增加。在北京、天津、西安等地對(duì)60歲以上人群調(diào)查表明,慢性便秘者高達(dá)15%~20%,可見(jiàn)本病好發(fā)于老年人,故又稱為老年功能性便秘。本研究依據(jù)中醫(yī)理論,通過(guò)對(duì)老年功能性便秘的證候分布規(guī)律的流行病學(xué)橫斷面調(diào)查,旨在探討本病的病因、病機(jī)及證候的分布特點(diǎn),以期為本病的辨證論治提供依據(jù),從而提高臨床療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1老年功能性服刑人員一般資料情況所有觀察病例均來(lái)源于2008年1月-2010年6月在本院消化中心門診及住院的老年功能性便秘患者,共計(jì)200例,資料齊全者196例,資料有效率為98%。其中男87例,女109例,男女比1∶1.25;平均年齡(60.37±11.36)歲;平均病程(12.84±8.86)年。1.2選擇病例的基準(zhǔn)1.2.1保衛(wèi)壓的并發(fā)癥見(jiàn)表1參考羅馬Ⅲ對(duì)功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)必須滿足以下2條或多條:(1)排便費(fèi)力(至少每4次排便中有1次);(2)排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次);(3)有排便不盡感(至少每4次排便中有1次);(4)有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次);(5)需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進(jìn)排便(至少每4次排便中有1次);(6)排便少于每周3次。(2)不用緩瀉藥幾乎沒(méi)有松散大便。(3)診斷腸易激綜合征的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)需除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。1.2.2豐隆穴性別標(biāo)準(zhǔn)(1)自愿作為受試對(duì)象,簽署知情同意書(shū);(2)性別不限,年齡50~75歲;(3)符合西醫(yī)功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn);(4)電子腸鏡等檢查排除器質(zhì)性病變。1.2.3病例納入及檢測(cè)指標(biāo)(1)便秘型腸易激綜合征,合并消化道腫瘤、內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的慢性便秘者,重度便秘者;(2)有嚴(yán)重的并發(fā)癥者,如巨結(jié)腸、腸麻痹、腸穿孔、腸梗阻者;(3)結(jié)腸鏡檢查和病理組織學(xué)檢查有癌變者;(4)伴有精神疾病,嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者,如失語(yǔ)、失認(rèn)患者,懷疑或確有酒精、藥物濫用史者;(5)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎、血液等系統(tǒng)疾病者;(6)目前合并感染性疾病,如急慢性呼吸道疾病患者;(7)根據(jù)研究者的判斷,具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變,如居住地經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況;(8)正在服用中藥或其他藥物治療本病者。如以上任何一個(gè)答案為“是”,此受試者不能參加本項(xiàng)調(diào)查。1.2.4中醫(yī)病因病機(jī)參考2006年9月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)主編的《中醫(yī)消化病診療指南》對(duì)便秘中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn),并查閱相關(guān)文獻(xiàn)。(1)腸道實(shí)熱證。主癥:(1)大便干結(jié);(2)腹部脹滿或痛,按之作痛。次癥:(1)小便短赤;(2)面紅心煩,或有身熱;(3)口干口臭;(4)舌苔黃燥;(5)脈滑實(shí)。(2)腸道氣滯證。主癥:(1)大便干結(jié)或不干;(2)大便不暢,欲解不得。次癥:(1)少腹作脹;(2)噯氣頻作;(3)脅腹痞悶脹痛;(4)苔白;(5)脈細(xì)弦。(3)脾氣虛弱證。主癥:(1)大便干結(jié)如栗;(2)雖有便意而臨廁無(wú)力努掙,掙則汗出氣短。次癥:(1)面色?白;(2)神疲氣怯;(3)肢倦懶言;(4)舌淡,苔薄白;(5)脈弱。(4)脾腎陽(yáng)虛證。主癥:(1)大便秘結(jié);(2)大便干或不干,排出困難。次癥:(1)面色萎黃無(wú)華;(2)時(shí)作眩暈,心悸;(3)甚則少腹冷痛,小便清長(zhǎng),畏寒肢冷;(4)喜熱怕冷,腹中冷痛,或腰脊冷重;(5)舌質(zhì)淡,苔白潤(rùn);(6)脈沉遲。(5)陰虛腸燥證。主癥:(1)大便干結(jié),狀如羊屎;(2)舌紅,苔少。次癥:(1)口干少津;(2)神疲納呆,形體消瘦;(3)顴紅,眩暈耳鳴;(4)心悸怔忡;(5)腰膝酸軟;(6)脈細(xì)數(shù)。(6)血虛腸燥證。主癥:(1)大便干結(jié);(2)面色淡白無(wú)華。次癥:(1)心悸健忘;(2)頭暈?zāi)垦?(3)舌淡,苔白;(4)脈弱。證型確定:主癥2項(xiàng)或以上,其中(1)和(2)項(xiàng)必備,次癥1項(xiàng)。1.3學(xué)習(xí)方法1.3.1信息采集表的制定在查詢、檢索文獻(xiàn)資料回顧的基礎(chǔ)上,借鑒循證醫(yī)學(xué)研究方法,廣泛征求本專業(yè)專家的意見(jiàn),并參照《中醫(yī)藥學(xué)名詞》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》,制定老年功能性便秘臨床信息采集表。2結(jié)果2.1大便癥狀的分布特征2.1.1細(xì)軟、細(xì)軟、漿狀的簡(jiǎn)介干裂的香腸狀76例(38.77%),分離的團(tuán)塊狀50例(25.51%),柔軟的香腸狀20例(10.20%),細(xì)軟的香腸狀18例(9.18%),團(tuán)塊狀20例(10.20%),泥漿狀8例(4.08%),水樣便4例(2.04%)。2.1.2d以上的不同時(shí)點(diǎn)分布3~5d者93例(47.45%),2~3d者47例(23.98%),2d內(nèi)者29例(14.79%),5d以上者27例(13.76%)。2.1.3排便方式排出困難者137例(69.89%),排出乏力者108例(54.82%),排出費(fèi)勁者91例(46.42%),缺乏便意者87例(44.38%),排出不暢者75例(38.26%),排出正常者17例(8.67%),需用瀉藥者10例(5.10%)。2.2其他癥狀的出現(xiàn)頻率本病除了大便相關(guān)癥狀外,還出現(xiàn)38種全身癥狀,其中出現(xiàn)頻率≥50%的癥狀有:腹脹、口干、神疲、乏力、少氣懶言、納呆、畏寒。其他癥狀如:腹痛、噯氣、氣短、胃脘脹滿、面色?白、四肢不溫、小便清長(zhǎng)、胸脅脹滿、口臭、腰膝酸軟、心煩易怒、口苦、太息、兩顴潮紅、心悸、小便短黃、眩暈的出現(xiàn)頻率>10%。見(jiàn)表1。而面色無(wú)華、形體消瘦、健忘、五心煩熱、耳鳴、饑不欲食、面垢、發(fā)熱、面色黧黑、寒熱往來(lái)、口唇青紫、形體肥胖、口唇焦裂、身體困重、腰部重著則較少見(jiàn),出現(xiàn)頻率在10%以下。2.3復(fù)合證候頻次由于采用了單純中醫(yī)證候分析方法,而臨床辨證時(shí)患者多表現(xiàn)為復(fù)合證候,因此各證候頻次之和大于觀察病例總數(shù)。其中復(fù)合證型占76.41%,單純證型僅有23.59%。證候分布以腸道氣滯、脾氣虛弱和脾腎陽(yáng)虛證為常見(jiàn)。見(jiàn)表2。3本研究證型分布特點(diǎn)本研究發(fā)現(xiàn),老年功能性便秘患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。在大便癥狀中,以干硬便、排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)、排便困難為主。另外,除與排便相關(guān)的主要癥狀外,還出現(xiàn)38種全身癥狀,其中腹脹、口干、神疲、乏力、少氣懶言、納呆、畏寒常見(jiàn)。同時(shí),本研究顯示,本病證候類型復(fù)雜多樣,患者可具備單一證候,也可為復(fù)合證候,尤以復(fù)合證候多見(jiàn),反映了本病辨證的復(fù)雜性,提示便秘不是單一臟腑功能的失調(diào),而是多臟腑的功能失衡所致。古代中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)此已有所認(rèn)識(shí),如生理上,《素問(wèn)·五臟別論篇》云:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏。”認(rèn)為魄門的正常開(kāi)闔功能要依賴于心神的主宰,肝氣的條達(dá),脾氣的升提,肺氣的宣降,腎氣的固攝,方能不失其常度;病理上,《圣濟(jì)總錄·卷第九十七·大便秘澀》指出:“大便秘澀,蓋非一證,皆榮衛(wèi)不調(diào),陰陽(yáng)之氣相持也?！笨梢?jiàn),本病病位雖在大腸,但同時(shí)與心、肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能失衡有關(guān),它是多臟腑功能失衡的外在表現(xiàn)。本研究對(duì)中醫(yī)證型分布特點(diǎn)的調(diào)查結(jié)果證實(shí)了這一觀點(diǎn),單純證型不足復(fù)合證型的1/4。本研究提示,出現(xiàn)頻率≥30%的常見(jiàn)證候?yàn)槟c道氣滯、脾氣虛弱和脾腎陽(yáng)虛證。其中腸道氣滯證在本研究中的涵蓋率最高,為41.32%,可見(jiàn)氣機(jī)郁滯在本病中占主導(dǎo)位置。符合古代中醫(yī)對(duì)便秘的病機(jī)特點(diǎn)的記載:大腸傳糟粕,其傳導(dǎo)功能離不開(kāi)氣機(jī)的升降出入這一生理特點(diǎn)。同時(shí),氣機(jī)的正常升降,又與其他臟腑功能密切相關(guān),如《素靈微蘊(yùn)·噎隔解》中有“飲食消腐,其權(quán)在脾,糞溺疏泄,其職在肝”;《四圣心源·雜病解中·便堅(jiān)根源》明確指出:“腎司二便,而傳遞之職,則在庚金,疏泄之權(quán),則在乙木”?？梢?jiàn),肝主疏泄,關(guān)乎人體氣機(jī)的條暢,氣機(jī)條暢,臟腑功能協(xié)調(diào),升降出入處于相對(duì)的平衡狀態(tài),水谷得以運(yùn)化,糟粕自然順降,故大便有常;肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),升者不升,降者不降,致糟粕郁滯腸腑,停留過(guò)久而為便秘之證,故唐容川亦有“食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之”之說(shuō)?？傊?木氣郁結(jié)、肝失疏泄最易影響水谷、糟粕的傳化,長(zhǎng)時(shí)間郁滯體內(nèi),即可發(fā)生便秘之證,亦即尤在徑所謂“氣內(nèi)滯而物不行”。本研究中脾氣虛弱證涵蓋率為調(diào)查總數(shù)的40.30%,可見(jiàn)脾氣虛弱亦是導(dǎo)致便秘的一個(gè)重要因素。中醫(yī)認(rèn)為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,中焦脾胃乃人體陰陽(yáng)氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是》云:“而升降之權(quán),又在中氣……升則賴脾氣之左旋,降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也……”脾氣升則水谷之精微得以敷布,胃氣降則水谷糟粕得以傳化,若中焦脾胃升降失衡,則大腸傳導(dǎo)失常而發(fā)便秘