室性心動過速的治療策略

室性心動過速的治療

yym

1.現(xiàn)狀(1)難以診斷具體病例的室速機制，折返、觸發(fā)、自律性(2)難以從電生理機制選用藥物(3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物發(fā)展遲后，尚無理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性2.室速機制與病因(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速

—多為折返(2)通道疾病引起的室速

—多為觸發(fā)(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導(dǎo)觸發(fā)異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)自律性/觸發(fā)3.心臟結(jié)構(gòu)異常室速，常見疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤性疾病4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada綜合征INaCPVT(RYR2)藥物觸發(fā)心律失常5.心臟無結(jié)構(gòu)異常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF的1%

起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征是否是一個獨立疾病尚不清楚6.室性心動過速治療(1)中止急性發(fā)作

(2)預(yù)防遠期復(fù)發(fā)

(3)防治猝死7.中止急性發(fā)作藥物選擇(1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡因無效的病人(3)胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因無效者(4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速(分枝型)8.中止室速藥物使用常規(guī)(1)利多卡因負荷量1.5mg/kg3-5min

維持量1-4mg/min(2)普魯卡因胺負荷量15mg/kg不快于50mg/min

維持量1-6mg/min(3)胺碘酮負荷量150mg/10min

維持量1mg/min6h

維持量0.5mg/min18h(4)普魯帕酮一次量75-150mg/10min9.中止室速的相關(guān)治療(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運重建陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者—保持灌注壓力(4)心衰、低排者—抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心動過緩—臨時起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂—糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速—不能電擊

IC類鈉阻滯劑引起者——5%NaHCO3Ⅲ類藥物引起者——異丙腎素，補鉀

心源性、藥物毒副作用、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

常見病因治療原則：1、無血流動力學(xué)障礙者，首選藥物復(fù)律2、有血流動力學(xué)障礙者，首選體外直流電擊復(fù)律電擊復(fù)律：劑量：0.5-1瓦秒/公斤/次,1-2次，間隔2-3分鐘重復(fù)

新生兒5-10瓦秒最大量20瓦秒

嬰兒10-20瓦秒50瓦秒

兒童20-50瓦秒100瓦秒

有血流動力學(xué)障礙者，首選體外直流電擊復(fù)律

位置：

背左肩胛區(qū)/心前區(qū)

胸骨右緣1-2肋間/左鎖骨中線劍突水平

禁忌：1.洋地黃中毒或已達洋地黃飽和量的患者

2.電解質(zhì)紊亂其他：(1)對于電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡所致室速者→先糾正(2)對于心臟腫瘤或先心病引起者→應(yīng)盡早手術(shù)治療(3)洋地黃中毒所致室速者→停用洋地黃類藥，如有低血鉀，予靜脈滴注0.3%氯化鉀，并靜脈注射利多卡因。急性洋地黃中毒伴有高血鉀及嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，采用地高辛特異抗體治療。復(fù)律后的治療

1、室性心動過速復(fù)律后，可用復(fù)律藥靜脈滴注預(yù)防立即復(fù)發(fā)；2、對于慢性心臟疾患所致室速，選擇有效藥物口服維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)；3、對于肥厚型心肌病則用普萘洛爾0.1mg/(kg·d)或維拉帕米0.5mg/(kg·d)維持；

4、對于頑固室速，行射頻消融根治術(shù)，植入抗心律失常起搏器或自動除顫器。特發(fā)性室性心動過速的治療分型：左心型：V1的QRS呈右束支阻滯＋電軸左偏右心型：V1的QRS呈左束支阻滯＋電右軸偏終止發(fā)作治療：⑴左心型:①維拉帕米每次0.1—0.2mg/kg緩慢靜注,無效可于15min后重復(fù)1次。②普羅帕酮1～2mg／(kg·次)靜脈注射。自行口服普羅帕酮(5～7mg/kg)，半小時后部分可復(fù)律，無效可靜脈用藥。注：心動過速發(fā)作終止后應(yīng)予維拉帕米或心律平口服維持數(shù)日防止反復(fù)發(fā)作。③可用同步直流電復(fù)律。特發(fā)性室性心動過速的治療⑵右心型:可選用維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）或普萘洛爾（心得安）等，藥物作用的個性差異較大。對藥物治療無效，癥狀明顯的患者可采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)。余同左心型治療幾乎所有的抗心律失常藥均有一定效果。特發(fā)性室性心動過速的治療預(yù)防發(fā)作治療：反復(fù)發(fā)作者(>3次/年)可用普羅帕酮、維拉帕米或普萘洛爾口服預(yù)防發(fā)作，先用治療量后用維持量，療程以6～8個月為宜；偶發(fā)者，不必用抗心律失常藥預(yù)防發(fā)作。特發(fā)性室性心動過速的治療根治治療：對于反復(fù)發(fā)作且藥物預(yù)防發(fā)作無效者，可采用射頻消融根治。特發(fā)性室性心動過速的治療

加速性室性心律的治療

其不引起血流動力學(xué)改變，可不用抗心律失常藥治療，以臨床隨診為主。對于有基礎(chǔ)疾病者，以治療基礎(chǔ)疾病為主，對于無基礎(chǔ)疾病者，尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)

(一)獲得性長Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．糾正或解除病因2．提高基礎(chǔ)心率：

(1)異丙腎上腺素：首選藥機制:提高基本心率，使心室復(fù)極一致，縮短Q-T間期。劑量:0.06～0.1μg/(kg·mim)(2～8μg/min)持續(xù)靜脈滴注，先小劑量后大劑量，使心室率在90～110次／min。

(2)阿托品:

機制:提高心室率，劑量:靜脈注射每次0.03mg/kg，每半小時1次。尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)

3．補鉀治療：(不論有無低血鉀，均可補鉀治療)

靜注0.3%氯化鉀，甚至可達0.5%，總量75～100mg/(kg·d)機制:體內(nèi)鉀鎂離子與心肌復(fù)極密切相關(guān)，低鉀鎂可使心電圖上出現(xiàn)Q-T間期延長，U波明顯，此為誘發(fā)TDP的基礎(chǔ)。

端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)4．補鎂治療：25%硫酸鎂，0.2mL/kg，濃度<1%

機制可能與下列幾方面有關(guān)(1)鎂是鈣離子天然拮抗劑，可能對早期后除極有抑制作用。(2)鎂與體內(nèi)300多種酶活性有關(guān)，機體缺乏鎂時，可導(dǎo)致這些鎂，尤其是與ATP有關(guān)酶的功能不足。如細胞膜的鈉鉀ATP酶功能不足，使鉀離子不能進入細胞內(nèi)，鈉離子不能釋放出細胞外，從而誘發(fā)TDP的發(fā)生。(3)鎂離子可抑制交感神經(jīng)節(jié)，減低心肌應(yīng)激性，對消除異位心律有作用。注：靜脈滴注鎂劑可引起血壓降低

尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)

55利多卡因：對TDP的療效評價不一，利多卡因?qū)θ毖孕募∮醒娱L復(fù)極作用，對房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及基礎(chǔ)心率緩慢者不宜使用。6維拉帕米：不宜作第一線藥物。劑量0.1～0.2mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過5mg。機制不清①抑制心肌細胞膜鈣離子內(nèi)流而抑制早期后除極的發(fā)生；②非競爭性地降低交感神經(jīng)和增加迷走神經(jīng)張力的作用，7．直流電擊復(fù)律：對TDP的療效不定。低血鉀、嚴重心臟傳導(dǎo)阻滯、藥物中毒情況下慎用。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)

(二)先天性長Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．避免劇烈運動。2．避免使用交感神經(jīng)類藥物和腎上腺素類藥物。但有作者認為先天性者同時存在心動過緩依賴和腎上腺素依賴，并有報道應(yīng)用異丙腎上腺素有效，但需慎用。3．β受體阻滯劑為首選藥物，普萘洛爾0.05～0.15mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過3mg。4．苯妥英鈉使Q-T間期縮短，對控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速可能有效。5．對頑固性發(fā)作者，安裝起搏器或手術(shù)治療。兒茶酚胺相關(guān)性室速特點：①運動或情緒緊張時誘發(fā)

②持續(xù)時間大多為幾秒鐘，少數(shù)為幾分鐘

③幾乎全部能自行轉(zhuǎn)律

④治療主要是預(yù)防暈厥和室性心動過速的發(fā)生

治療：1、β受體阻滯劑是首選，從小劑量開始，逐漸增加達到足夠劑量，將運動心率控制在130次/min以下

2、普羅帕酮、維拉帕米、氟卡尼亦有一定效果。策略更重要第一類：當(dāng)機立斷，立即干預(yù)

室速不等于惡性心律失常，只有室速中的「戰(zhàn)斗機」才對得起這樣的稱號。它們具有以下特征：

（1）