B受體阻滯劑的臨床實(shí)踐

b-受體阻滯劑的臨床實(shí)踐樂(lè)山市人民醫(yī)院羅永全

重要地位

嚴(yán)重不足

？！有關(guān)基礎(chǔ)

腎上腺髓質(zhì)-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素多巴胺交感神經(jīng)介質(zhì)及相應(yīng)受體人類心臟腎上腺素能受體調(diào)節(jié)的

生物學(xué)反應(yīng)

1心肌細(xì)胞凋亡

1,

2(?,<

1)心肌細(xì)胞毒性

1,

2正變時(shí)性反應(yīng)

1,

2,

1(minimal)正變力性反應(yīng)

1,

2,

1心肌細(xì)胞生長(zhǎng)腎上腺素能受體調(diào)節(jié)生物學(xué)反應(yīng)腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官 主要受體 生理學(xué)效應(yīng)心肌

1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌

2 支氣管擴(kuò)張血管平滑肌

1 血管收縮

2 血管收縮

2血管擴(kuò)張

1 血管擴(kuò)張（冠狀動(dòng)脈）生殖泌尿道平滑肌

1 平滑肌收縮

2 平滑肌松弛血小板

2 聚集脂肪組織

2 抑制脂肪分解

2>1 刺激脂肪分解腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌

2糖原分解肝

1糖原分解

2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放

2刺激胰島素釋放腎

1腎素釋放眼

2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍

2抑制去甲腎上腺素釋放

1

2刺激去甲腎上腺素釋放-受體阻滯劑的分類

主要分三大類

-

高度心臟選擇性的

1-受體阻滯劑（metoprololatenololbisoprolol）

-

非心臟選擇性的

-受體阻滯劑(propranololsotalol)

-

兼有-受體阻滯作用的

-受體阻滯劑(carvedilollabetalol)-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異

三種主要差異-心臟選擇性（

1）-脂溶性-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達(dá)為死亡率的高低

-親脂性/心臟選擇性/無(wú)ISA部分-阻滯劑的藥理學(xué)特性

1選擇性脂溶性ISA活性-阻滯醋丁洛爾+++–阿替洛爾++–––倍他洛爾++–––比索洛爾++++––布新洛爾–+––卡維地洛–+++–+美托洛爾++++––納多洛爾––––普萘洛爾–+++––噻嗎洛爾–++––

-阻滯劑降低死亡率的可能機(jī)制減慢心率降低交感神經(jīng)張力抑制異常、過(guò)度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）提高心室顫動(dòng)閾值減少心肌耗氧，緩解心肌缺血，縮小梗死面積

-阻滯劑在心血管事件鏈的每個(gè)階段

都能發(fā)揮有效的治療作用危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴(kuò)張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS

b-阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用冠心病、心肌缺血慢性收縮性心力衰竭高血壓心律失常-----室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脫垂夾層動(dòng)脈瘤洋地黃中毒QT延長(zhǎng)綜合癥二尖瓣狹窄并快速房顫

高血壓

早期已有SNS激活原發(fā)性高血壓交感活性增加中樞交感活性輸出增加總體、心臟及腎臟去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感張力增加神經(jīng)元去甲腎上腺素重新攝取降低左心室肥厚程度與心臟交感活性相關(guān)血管緊張素-II濃度不增加研究結(jié)果提示高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活SlaichMPHypertension2004;43:169康忻—高血壓治療的一線藥物JNC7/ESC/中國(guó)高血壓指南:首選六大類降壓藥物利尿劑

ACEI

-B-BCCBARB高血壓治療指南中b阻滯劑適應(yīng)證JNCⅦ（2003）ESH/ESC（2003）WHO/ISH、中國(guó)高血壓指南（1999）強(qiáng)制性適應(yīng)證：心力衰竭陳舊性心梗高冠脈疾病危險(xiǎn)糖尿病適應(yīng)證：心絞痛陳舊性心梗心力衰竭妊娠快速性心律失常適應(yīng)證：心絞痛心肌梗死后心動(dòng)過(guò)速可能適應(yīng)證：心力衰竭妊娠糖尿病

冠心病（心絞痛、心肌梗死、梗死后二級(jí)預(yù)防）慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭肥厚性心肌病高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）原發(fā)性震顫青少年和妊娠婦女（BP170/110mmHg）焦慮等精神壓力增加者偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%術(shù)前高血壓-阻滯劑降壓的最佳人群

全部患者必需長(zhǎng)期應(yīng)用-阻滯劑ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004

慢性、穩(wěn)定性冠心病ACC/AHA指南：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

（2002年版，推薦水平“ClassI”）阿斯匹林（無(wú)禁忌證者）-阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無(wú)禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo)<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸鹽：-阻滯劑有禁忌證的患者

-阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病指南

（ESC2004-阻滯劑專家共識(shí)）適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平有心肌梗死病史

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防和控制心肌缺血IA無(wú)心肌梗死病史

提高生存率IC

預(yù)防心肌梗死IB

預(yù)防和控制心肌缺血IAb阻滯劑治療心絞痛的注意事項(xiàng)禁忌證：肺水腫、支氣管哮喘、低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或二、三度AVB等劑量個(gè)體化，小劑量開(kāi)始，依癥狀、心率和血壓情況隨時(shí)調(diào)整，逐步增至滿意療效一般使心率減慢到50-60次/分，中等量運(yùn)動(dòng)心率增加不超過(guò)20次/分b阻滯劑治療心絞痛的注意事項(xiàng)盡量避免應(yīng)用有內(nèi)在交感活性的b阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用b阻滯劑不能突然停藥注意避免發(fā)生低血糖反應(yīng)，因?yàn)閎阻滯劑掩蓋低血糖癥狀、延緩血糖的回升變異型心絞痛不宜應(yīng)用UA/NSTEMI指南如何使用-阻滯劑

（ACC/AHA2002）若無(wú)禁忌證，-阻滯劑應(yīng)早期開(kāi)始使用(I類推薦)高?；颊咭约俺掷m(xù)胸痛的患者，-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低?；颊呖诜o予-阻滯劑休息時(shí)的目標(biāo)心率為50~60bpm，除非發(fā)生限制性副作用

NSTEMIACS應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用-阻滯劑(IB)急性期后全部病人均應(yīng)接受-阻滯劑(IA)目標(biāo)心率：50-60次/分ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004

STEMI-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）?無(wú)禁忌證的患者應(yīng)立即給予-阻滯劑口服治療不論是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI治療（I類推薦、A級(jí)證據(jù)）除非有禁忌證或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、沒(méi)有明顯室性心律失常），所有

STEMI后的患者都應(yīng)該接受-阻滯劑治療。這種治療是無(wú)限期的。（I類推薦、A級(jí)證據(jù)）

AMI:

口服-阻滯劑適用于全部病人無(wú)禁忌癥者(IA）

i.v.-阻滯劑亦可應(yīng)用（IB）MI后長(zhǎng)期預(yù)防：

口服-阻滯劑適用于全部病人無(wú)禁忌癥者(IA）

無(wú)限期使用?？筛纳粕媛?、防止再梗、猝死效益可見(jiàn)于并用再灌注治療、ACE-I者

高危病人受益更大：大的、前壁梗死；糖尿病、心梗后缺血、遲發(fā)室律失常、

Q波與非Q波心梗、老年人

下列情況效益大于危險(xiǎn)：

I型糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管病、PR間期達(dá)0.24秒ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004-阻滯劑與心肌梗死二級(jí)預(yù)防：-阻滯劑的受益人群

（ACC/AHA2004STEMIGuidelines）接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開(kāi)始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲螅ㄋ劳雎式档停鹤笫夜δ墚惓！⑹倚孕穆墒С?、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長(zhǎng)期-阻滯劑治療；因?yàn)?阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防

-阻滯劑治療（ESC2004

-阻滯劑專家共識(shí)）適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平所有無(wú)禁忌證患者，無(wú)限期使用IA

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防心臟猝死IA

預(yù)防和治療室性心律失常IIaB-受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

從治療指南到臨床實(shí)踐(全部I類推薦)穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死患者心肌梗死后患者相對(duì)禁忌證患者也應(yīng)積極考慮使用因?yàn)榈靡娉^(guò)危險(xiǎn)冠心病二級(jí)預(yù)防STEMI：-阻滯劑的相對(duì)禁忌證

（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實(shí)際上超過(guò)其危險(xiǎn)，包括非活動(dòng)期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的1-阻滯劑。

阻滯劑開(kāi)拓了心力衰竭生物學(xué)治療的新紀(jì)元

b受體阻滯劑之所以能從“心衰的禁忌癥”轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分，就是因?yàn)樽叱隽恕岸唐凇薄八幚韺W(xué)”治療的誤區(qū)，認(rèn)識(shí)到了長(zhǎng)期治療的“生物學(xué)效應(yīng)”，這也就是近年來(lái)心衰治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的依據(jù)，即：

修復(fù)性策略---改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。新理念b阻滯劑治療CHF可能機(jī)制

防止去甲腎上腺素的毒性作用，直接保護(hù)心防止或減輕心室重塑抗心律失常作用減慢心率，延長(zhǎng)舒張期時(shí)間，改善心內(nèi)膜供血上調(diào)心肌b受體密度與活性，增強(qiáng)心肌對(duì)正性肌力藥的反應(yīng)n=10135，22個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (不包括COPERNICUS和BEST)總死亡率的危險(xiǎn)比：0.65(95%Cl0.53~0.80)一致降低心衰病人的猝死率

MERIT-HF ↓41% (P=0.002) CIBISII ↓44% (P=0.001)b

阻滯劑治療心力衰竭薈萃分析(BrophyJMetal.AnnInternMed2001)慢性心衰的治療目標(biāo)慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀

減緩進(jìn)展預(yù)防猝死逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑AT1

受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑洋地黃利尿劑抗凝劑血管舒張劑抗心律失常藥正性肌力藥物鈣離子拮抗劑他汀類藥物阿司匹林TNF-α拮抗劑,內(nèi)皮素拮抗劑AVP拮抗劑…緩解癥狀

延緩進(jìn)展

預(yù)防心源性猝死●●

●

●●

●●

●●

●●●●●●●???β受體阻滯劑的獨(dú)特之處

-受體阻滯劑慢性心衰

的一線治療

改善生存降低住院率

改善NYHA心功能分級(jí)和生活質(zhì)量預(yù)防猝死EndorsedbyESC,AHA,ACCIIΒ

B-受體阻滯劑:所有伴交感神經(jīng)興奮且能誘發(fā)和促成心衰

A危險(xiǎn)因素

心肌缺血高血壓

心律失常

B心臟功能不全

C

心衰

D難治性心衰降壓治療改善心肌缺血抗心律失常無(wú)癥狀性心衰癥狀性心衰猝死慢性心衰治療中經(jīng)證實(shí)的三種

-受體阻滯劑比索洛爾美托洛爾卡維地洛并非所有β-受體阻滯劑!b阻滯劑治療CHF的要點(diǎn)慢性收縮性心力衰竭NYHA心功能Ⅱ-III級(jí)，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者,均必須應(yīng)用B阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療2~3個(gè)月才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥b阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，也不能用于難治性心力衰竭需靜脈給藥者b阻滯劑治療CHF的要點(diǎn)NYHA心功能Ⅳ級(jí)，需病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥、已無(wú)液體潴留、體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用在ACEI和利尿劑應(yīng)用基礎(chǔ)上加用B阻滯劑，地高辛亦可應(yīng)用b阻滯劑的禁忌證：支氣管痙攣性疾病，心動(dòng)過(guò)緩（心率<60bpm）,二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器），明顯液體潴留,需大劑量利尿者起始治療前患者已無(wú)明顯體液潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量b阻滯劑必須從小劑量開(kāi)始（比索洛爾1.25mg/d等），2~4周劑量倍增達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量b阻滯劑治療CHF的要點(diǎn)b阻滯劑的起始和維持治療何時(shí)開(kāi)始治療?如何開(kāi)始治療?如何維持用藥?為什么?誤區(qū)?

應(yīng)用于何種病人?β受體阻滯劑在慢性心(CHF)中的應(yīng)用心理社會(huì)應(yīng)激為觸發(fā)因素猝死靜息心率

冠心病病殘率、死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素

?靜息心率增快與心血管病死亡率和病殘率成正相關(guān),獨(dú)立于動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素。靜息心率>80-85bpm是正常和異常心率的分割水平

心率>80bpm被證實(shí)易于使冠狀動(dòng)脈斑快破裂,

-阻滯劑有保護(hù)作用。大量證據(jù)證明心動(dòng)過(guò)速不僅是其他心血管危險(xiǎn)因素的一個(gè)“marker”，而且可導(dǎo)致額外的心血管系統(tǒng)的損害。應(yīng)將靜息心率作為心血管病人危險(xiǎn)因素分層的參數(shù)，預(yù)防性治療可使病人獲得更大的益處。PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-945應(yīng)激事件–防御反應(yīng)1.導(dǎo)致迷走抑制2.增加交感張力(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟)b1b1增加猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率收縮力收縮壓缺血發(fā)生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A

猝死(ESC2004-阻滯劑專家共識(shí))疾病

指征

類別

證據(jù)水平AMI一級(jí)預(yù)防I AAMI后 一級(jí)預(yù)防IA心衰一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IA擴(kuò)張性心肌病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IA長(zhǎng)QT綜合征一級(jí)預(yù)防IB-阻滯劑的作用機(jī)制?

降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構(gòu)

降低交感神經(jīng)張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抑制異常、過(guò)度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:

?

降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構(gòu)?減慢心率?減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常)?提高心室顫動(dòng)閾?降低猝死心律失常?室上性心律失常

I

?

竇速、房速、房撲（控制室率）

房顫?預(yù)防（AMI后、手術(shù)后、復(fù)律后等）

IA

?慢性控制室率

IB

?

急性控制室率

IA

?

轉(zhuǎn)復(fù)竇律

IIaB

室律失常

?交感激活、應(yīng)激、AMI、圍術(shù)期、心衰等誘發(fā)

IA

?各種情況下防止室律失常發(fā)展成猝死非常有效IA

心律失常（ESC2004-阻滯劑專家共識(shí)）

糖尿病

這類人群常常不用或少用β受體阻滯劑實(shí)際上糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑受益更大對(duì)II型糖尿病的顧慮治療II型糖尿病時(shí)對(duì)使用

β受體阻滯劑的顧慮是否增加嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性是否需要增加胰島素的劑量是否會(huì)加重外周循環(huán)惡化選擇性β1受體阻滯劑不增加糖尿病的危險(xiǎn)1型和2型糖尿病患者死亡原因SawickiPTJInternMed1998;243:49隨訪期間死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病腎病(%)2型糖尿病患者(%)心血管事件 52 46腦血管事件 18 15敗血癥 9 11惡性腫瘤 0 8低血糖血癥 60其他 15 20SawickiPTJIntMed2001;250:11β

受體阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低早期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗(yàn)