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《基于RBRVS的公立醫(yī)院手術(shù)工作量績效考核的研究》摘要:本文以此為基礎,分析了手術(shù)工作量績效的具體分配方法,探討基于丫5的公立醫(yī)院手術(shù)工作量績效考核應用模式,手術(shù)項目的賦值采用德爾菲法,由醫(yī)院醫(yī)療部發(fā)起,向各個手術(shù)學科的手術(shù)專家(每個學科5至人少)發(fā)送征詢意見表,由他們結(jié)合各學科的特點,為學科的每項手術(shù)進行賦值,同時確定該項手術(shù)的難度技術(shù)系數(shù),并且將其分為四大類,即特大手術(shù)、大手術(shù)、中手術(shù)、小手術(shù),但這一措施的實施實際是醫(yī)生超額完成手術(shù)的標志,加大了手術(shù)醫(yī)生的工作負擔和強度,因此周末及節(jié)假日手術(shù)工作量績效的主體方案和手術(shù)站臺工作量績效是一致的,只是更強調(diào)重視醫(yī)生額外的勞動付出陳莼關鍵詞:RBRVS手術(shù)工作量績效考核公立醫(yī)院公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體,是服務廣大人民群眾身體健康的主力軍,既代表了最先進的醫(yī)療技術(shù)所在,又匯聚了一批最優(yōu)秀的醫(yī)務工作者。這些醫(yī)務工作者正是實現(xiàn)醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展的領頭羊,在全面建成小康社會、建設健康中國的進程中,發(fā)揮了尤為重要的作用。2019年1月頒布的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》指出,“通過績效考核,推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型,在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理,促進收入分配更科學、更公平,實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升,促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效”。構(gòu)建一個科學合理的公立醫(yī)院績效考核體系,是公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求。手術(shù)工作量績效考核是醫(yī)院績效管理體系的重要組成部分,但傳統(tǒng)的公立醫(yī)院手術(shù)績效考核方案,一般都與手術(shù)項目收費有關,這違背了“醫(yī)務人員薪酬不得業(yè)務收入掛鉤,嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標”的規(guī)定。新時代的手術(shù)工作量績效應當體現(xiàn)基于工作量的醫(yī)院績效考核和運營發(fā)展目標,切實落實多勞多得,優(yōu)績優(yōu)酬的分配政策,合理的引導醫(yī)生按照公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標和定位開展相應的手術(shù)項目。本文以此為基礎,分析了手術(shù)工作量績效的具體分配方法,探討基于RBRVS的公立醫(yī)院手術(shù)工作量績效考核應用模式。(一)公立醫(yī)院績效考核的新要求隨著公立醫(yī)院改革的進一步深入,公立醫(yī)院的績效制度改革也隨之推進。醫(yī)院績效考核體系的改革不是一蹴而就的,改革是在固有的方案中尋求優(yōu)化和精細化,傳統(tǒng)的績效考核制度已經(jīng)不能適應新時代的要求,公立醫(yī)院新的績效考核制度必須充分反映出醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值,把醫(yī)務人員的工作量和工作質(zhì)量合理有效的結(jié)合起來,并與其薪酬掛鉤。(二)公立醫(yī)院手術(shù)工作量績效考核的新要求由于高新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和機器人手術(shù)操作工具的引入,公立醫(yī)院的手術(shù)量迅速增加,復雜程度也隨之提升,這對手術(shù)工作量績效考核模式也提出了新的要求。一方面,該模式作為績效考核體系中針對手術(shù)科室的單項獎勵,應當能夠綜合目前手術(shù)的難易程度、風險程度以及時間長度等因素,整合各個維度的指標,公平準確地反映手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)付出,打破了傳統(tǒng)的單純與手術(shù)項目收費相關的考核模式,在一定程度上有助于增強醫(yī)生對于醫(yī)院的忠誠度和幸福感;另一方面,該模式應當起到激勵手術(shù)醫(yī)生提高手術(shù)水平,加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)速度的作用,有效利用既有的醫(yī)療資源,創(chuàng)造更高質(zhì)量的醫(yī)療服務,進而提高病人的就醫(yī)滿意度。此外,手術(shù)工作量績效考核操作起來也應當兼具便捷性和準確性,有效提升考核結(jié)果的真實客觀性。(一)RBRVS的概念及原理RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)是以資源為基礎的價值系數(shù),將其應用于醫(yī)院績效考核,則是以醫(yī)務人員的勞動消耗作為基本,把與之相對應的產(chǎn)出價值用于支付醫(yī)務人員勞動消耗的一種方式。在手術(shù)工作量績效考核中引入RBRVS,是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院的管理手段和工具,改變了傳統(tǒng)的績效分配模式,從工作量的角度進行的一次革新和嘗試。基于RBRVS的手術(shù)工作量績效考核模式,針對不同手術(shù)項目給出手術(shù)醫(yī)生勞動價值對應點數(shù),即WORKRVU值。勞動價值點數(shù)(WorkRVU)由醫(yī)生級別、手術(shù)難度或勞動強度,風險責任及時間長度四部分組成。勞動價值點數(shù)(WorkRVU)的確定,直接體現(xiàn)到不同學科之間的差異,不同級別手術(shù)醫(yī)生之間的差別,以及不同難度手術(shù)項目的差異。(二)將RBRVS應用于手術(shù)工作量績效的優(yōu)勢首先,RBRVS理論實現(xiàn)了對每一項手術(shù)操作的標準量化,充分考慮到績效分配的公平性,同時有效的規(guī)避了傳統(tǒng)與“創(chuàng)收”相關的績效考核弊端,減輕了病人的醫(yī)療負擔,真正意義上體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性定位;其次,在設計該手術(shù)績效考核模式時,主張傾向于鼓勵疑難危急重癥的手術(shù)的開展,和先進手術(shù)手段的實施,使手術(shù)醫(yī)生的績效分配進一步向技術(shù)含量高、風險系數(shù)大、工作量多的崗位傾斜,進而優(yōu)化醫(yī)院整體的績效考核體系?;赗BRVS的手術(shù)工作量績效考核模式的開展,應該由醫(yī)療部牽頭,設計相關的手術(shù)分級和點數(shù)賦值的表格,對院內(nèi)所有手術(shù)科室的部分手術(shù)專家進行調(diào)研,最終對全部正在開展的手術(shù)確定其難度系數(shù)和點數(shù)值,秉承著對于高風險高難度的手術(shù)項目賦值高,低難度的手術(shù)則賦值低的原則。規(guī)定進入手術(shù)工作量績效考核范圍的項目,每月通過HIS統(tǒng)計和整理相關數(shù)據(jù)。根據(jù)時間和是否急診分為手術(shù)站臺和周末及節(jié)假日手術(shù)兩部分,最終按照兩種方案的具體方法直接將績效兌現(xiàn)到醫(yī)生個人。手術(shù)工作量績效考核方案設計導圖如圖1所示:(一)基礎數(shù)據(jù)來源及研究方法手彳桿工作量績效考核是針對所有手術(shù)科室展開的,即外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科,包括非手術(shù)科室下進行的內(nèi)鏡手術(shù)及介入手術(shù)。手術(shù)相關數(shù)據(jù)是從醫(yī)院的HIS信息系統(tǒng)提取的,包括每一項手術(shù)的時間和名稱、病人姓名及身份、手術(shù)者名稱及職稱、手術(shù)助手、麻醉醫(yī)生等具體的信息。通過明細信息的采集整理,以確保手術(shù)在申請和錄入環(huán)節(jié)的規(guī)范化,方便醫(yī)院病案管理的信息化建立趨向完善。手術(shù)項目的賦值采用德爾菲法,由醫(yī)院醫(yī)療部發(fā)起,向各個手術(shù)學科的手術(shù)專家(每個學科至少5人)發(fā)送征詢意見表,由他們結(jié)合各學科的特點,為學科的每項手術(shù)進行賦值,同時確定該項手術(shù)的難度技術(shù)系數(shù),并且將其分為四大類,即特大手術(shù)、大手術(shù)、中手術(shù)、小手術(shù)。此外,手術(shù)工作量績效的兌現(xiàn)周期以一個自然月為基礎,數(shù)據(jù)的收集以本月結(jié)賬出院的病人為準,排除了欠費病人帶來的財務上資金周轉(zhuǎn)風險,切實保障了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。(二)手術(shù)工作量績效考核方法為了有針對性的實施醫(yī)院的人才管理政策,區(qū)別性的引導手術(shù)醫(yī)生開展高質(zhì)量的手術(shù),分別設計了兩種不同模式的手術(shù)工作量績效考核辦法。1、手術(shù)站臺工作量績效對于國家法定工作日的手術(shù)站臺工作量,根據(jù)上一年度的手術(shù)醫(yī)生手術(shù)臺次統(tǒng)計數(shù)和科室平均水平,合理測定當年手術(shù)醫(yī)生應該達到的基準手術(shù)工作量。如果醫(yī)生百分之百完成手術(shù)工作量,則完成率為1;反之,則完成率為實際完成手術(shù)量/基準手術(shù)量。根據(jù)醫(yī)生職稱級別和手術(shù)權(quán)限,鼓勵其更多的開展與其級別相對應的手術(shù),例如正高級職稱醫(yī)師,對應于大手術(shù)和特大手術(shù),在設計技術(shù)系數(shù)時會賦予更高的值,而中小手術(shù)則適當降低賦值,甚至不納入正高級職稱醫(yī)師的手術(shù)工作量績效兌現(xiàn)范圍內(nèi)。依據(jù)RBRVS的原理,考慮到科室特征和手術(shù)本身難易度這兩個因素,在HIS系統(tǒng)里對全部手術(shù)項目進行分類和設定點數(shù),即手術(shù)點數(shù)。手術(shù)點數(shù)二E(每項手術(shù)點數(shù)*項目數(shù)量)。醫(yī)院根據(jù)當年核定的工資總額,在尊重醫(yī)生歷史收入水平的前提下,合理的提取手術(shù)工作量績效分配額度。一項手術(shù)里應該由主刀比例和助手比例組合而成,充分反映工作量的價值比例,真正落實侈勞多得,優(yōu)勞優(yōu)酬”的分配原則。綜上所述,主刀醫(yī)生手術(shù)站臺績效言(某項手術(shù)執(zhí)行總點數(shù)X對應技術(shù)系數(shù)X主刀比例X點單價X完成率),助手醫(yī)師手術(shù)站臺績效=2(某項手術(shù)執(zhí)行總點數(shù)X對應技術(shù)系數(shù)X助手比例X點單價)。另外,主刀醫(yī)生未按時開展當日首臺手術(shù),且無正當理由的,其當日完成的手術(shù)工作量不納入績效考核兌現(xiàn)范圍內(nèi)。2、周末及節(jié)假日手術(shù)工作量績效作為手術(shù)績效主體部分的手術(shù)站臺,是以工作日的手術(shù)工作量為考核對象的,那么開展周末及節(jié)假日的手術(shù)目的在于加快病人的周轉(zhuǎn),為病患提供延時醫(yī)療服務,也一定程度上減輕了工作日手術(shù)室的資源緊張狀況,增加了醫(yī)院整體的手術(shù)工作量。但這一措施的實施實際是醫(yī)生超額完成手術(shù)的標志,加大了手術(shù)醫(yī)生的工作負擔和強度,因此周末及節(jié)假日手術(shù)工作量績效的主體方案和手術(shù)站臺工作量績效是一致的,只是更強調(diào)重視醫(yī)生額外的勞動付出。在手術(shù)點數(shù)的計算上采用更高倍數(shù)的賦值方法,激勵醫(yī)生在保證質(zhì)量和安全的基礎上,積極主動的開展周末及節(jié)假日手術(shù)。另外,這一方案的實施,首先要考量醫(yī)生是否已經(jīng)完成當月基準手術(shù)量,是否達到科室的平均水平,如果同時達到上述兩條標準,則周末及節(jié)假節(jié)日手術(shù)績效可以全部予以兌現(xiàn)。其次,還要對周末及節(jié)假日手術(shù)提出限制條件,把這一超量付出控制在一定的合理范圍內(nèi),即不超過當月手術(shù)總量的一定比例,杜絕利用此利好政策進行不當手術(shù)時間安排的行為。周末及節(jié)假日手術(shù)所帶來的不僅有明顯的經(jīng)濟效益,而且提升了廣大患者的就醫(yī)體驗感,節(jié)約了病人的住院時間,從而彰顯了公立醫(yī)院的公益性特征,因此開展此績效方案與手術(shù)站臺工作量績效具有相輔相成的效果。隨著藥品零加成和耗材零加成的逐步實施,新醫(yī)改不斷深入,建立完善的績效管理體系是保障公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的必由之路。傳統(tǒng)的績效考核制度已經(jīng)無法適應公立醫(yī)院新的戰(zhàn)略目標,基于RBRVS的手術(shù)工作量績效考核模式的提出,既可以很大程度上提高醫(yī)院手術(shù)及病房資源的使用效率,推動醫(yī)院精細化管理的進展,又公平合理的提高醫(yī)務人員的薪金待遇,激發(fā)醫(yī)務人員的工作熱情和積極性。在今后的應用實踐中,手術(shù)工作量績效考核也將進一步探索與DRGs付費體系相結(jié)合的模式,加強科室對可控成本、人力資源的管控意識,調(diào)整薪資發(fā)放結(jié)構(gòu),以工作量為基礎,重視服務質(zhì)量,從而推動公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)步的發(fā)展。參考文獻[1]馬麗平.現(xiàn)代醫(yī)院管理實務[M].北京:中國1商務出版社
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