體弱兒的評(píng)價(jià)和綜合管理

兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)和發(fā)育評(píng)價(jià)的綜合管理浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院邵潔Containscopyright-protectedmaterial!評(píng)價(jià)生長(zhǎng)是世界范圍兒童保健的日常工作生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)是發(fā)達(dá)國(guó)家健康兒童門(mén)診或兒童健康保健的一部分我國(guó)兒童保健工作中，生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)是兒童保健系統(tǒng)管理工作的重要部分兒童的生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體測(cè)量是評(píng)價(jià)人體勻稱(chēng)度、大小、和成分的最簡(jiǎn)便的、廣泛使用的、經(jīng)濟(jì)的、無(wú)損方法；可反映兒童的生長(zhǎng)情況、健康和營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)示兒童生長(zhǎng)趨勢(shì)、健康狀況和存活情況。人體測(cè)量被用以監(jiān)測(cè)與干預(yù)個(gè)人和群體的健康和營(yíng)養(yǎng)狀況。

生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)vs人體測(cè)量生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)理想的生長(zhǎng)有賴(lài)于遺傳、正常的內(nèi)分泌功能、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、無(wú)慢性疾病和教養(yǎng)環(huán)境。生活在同樣的環(huán)境中嬰兒、兒童受到理想營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理其體重和身長(zhǎng)生長(zhǎng)的差別不大適宜的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)需連續(xù)體重、身長(zhǎng)的測(cè)量，這樣可評(píng)價(jià)生長(zhǎng)速度。生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)促使改善兒童營(yíng)養(yǎng)、降低不適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入、教育撫養(yǎng)者、早期發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)疾病。在人群健康水平，橫斷面體格測(cè)量資料幫助設(shè)定、執(zhí)行、評(píng)價(jià)健康和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)同時(shí)也用于評(píng)價(jià)干預(yù)效果。標(biāo)準(zhǔn)值：產(chǎn)生于預(yù)測(cè)性研究，選用營(yíng)養(yǎng)狀況好、健康、有適宜的醫(yī)療保健的兒童。standard是描述兒童應(yīng)如何生長(zhǎng)，理論上該曲線可用于發(fā)現(xiàn)兒童的生長(zhǎng)問(wèn)題參考值：樣本沒(méi)有選擇，來(lái)源于整個(gè)人群。reference的產(chǎn)生是一個(gè)描述性研究，即描述兒童確切的生長(zhǎng)，故該曲線不能完全反映正常的生長(zhǎng)。標(biāo)準(zhǔn)值和參考值

WHO推薦美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（NCHS）U.S.2005CDC資料作為國(guó)際standard。我國(guó)衛(wèi)生部確定95年調(diào)查的中國(guó)九大城市兒童的體格發(fā)育數(shù)據(jù)為中國(guó)兒童參考值。目前生長(zhǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或參考評(píng)價(jià)內(nèi)容

發(fā)育水平生長(zhǎng)速度勻稱(chēng)性發(fā)育水平將某一年齡點(diǎn)所獲得的某一項(xiàng)體格生長(zhǎng)測(cè)量值（橫斷面調(diào)查）與參考人群值比較，得到該兒童在同質(zhì)人群中（同年齡、同性別）所處的位置。包括所有的單項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)，如體重、身高（長(zhǎng)）、頭圍、胸圍、上臂圍等

10月齡女孩

8.7Kg

(P25th-P50th)

10m

25th50th75th89生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的意義生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)即連續(xù)體重、身長(zhǎng)的測(cè)量，可評(píng)價(jià)生長(zhǎng)速度,早期發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)疾病。橫斷面體格測(cè)量資料為水平評(píng)價(jià)，可幫助設(shè)定、執(zhí)行、評(píng)價(jià)健康和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和干預(yù)效果。動(dòng)態(tài)縱向觀察個(gè)體兒童生長(zhǎng)的方法可發(fā)現(xiàn)個(gè)體兒童自己的生長(zhǎng)軌道(trajectory)，體現(xiàn)個(gè)體差異，即遺傳、環(huán)境影響。生長(zhǎng)偏離的定義正常生長(zhǎng)以外的（界值點(diǎn)以外）的生長(zhǎng)狀況，是以參數(shù)的X-2SD(P3),或X+2SD(P97)為最低和最高界值點(diǎn)，高于或低于此值為生長(zhǎng)偏離（growthdeviation）體重<P5th身高<P5th體重/身高<P5th

生長(zhǎng)改變?cè)邪俜治唬ㄜ壍溃?個(gè)主百分位線以上（相當(dāng)2SD）

生長(zhǎng)曲線的評(píng)估遺傳或內(nèi)分泌近期營(yíng)養(yǎng)不良慢性營(yíng)養(yǎng)不良或生長(zhǎng)遲緩1.先天性：IUGR

染色體疾病（Turnersyndrome,trisomy)感染（TORCH）復(fù)雜綜合征2.慢性疾?。合忍煨孕呐K病消化道疾?。何甘车婪戳鳌⒕藿Y(jié)腸感染性疾?。航Y(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦癱3.食物過(guò)敏性：結(jié)腸病或麥麩腸病體格生長(zhǎng)障礙的原因（嬰兒期）4.營(yíng)養(yǎng)性-攝入不足：乳類(lèi)比例不當(dāng)（稀釋、過(guò)濃）能量不足進(jìn)食頻繁5.體質(zhì)性發(fā)育延遲6.家族性矮小7.內(nèi)分泌性生長(zhǎng)不足嬰兒期1.先天性：染色體疾病（Turnersyndrome、

Klinefeltersyndrome）復(fù)雜綜合征2.慢性疾病：先天性心臟病、結(jié)核3.營(yíng)養(yǎng)性－攝入不足：能量不足4.體質(zhì)性發(fā)育延遲5.家族性矮小6.內(nèi)分泌性生長(zhǎng)不足幼兒期1.先天性：染色體疾病（Turnersyndrome）復(fù)雜綜合征2.慢性疾?。合忍煨孕呐K病結(jié)核慢性腹瀉:免疫缺陷性、自身免疫性（紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎）腫瘤3.營(yíng)養(yǎng)性-攝入不足：能量不足4.體質(zhì)性發(fā)育延遲5.家族性矮小6.內(nèi)分泌性生長(zhǎng)不足學(xué)齡前期生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)病史：出生史：母親妊娠情況、孕周、出生體重，孕周與出生體重的關(guān)系家族史：家庭成員的身高和生長(zhǎng)類(lèi)型疾病史：反復(fù)呼吸道感染、消化道感染史、泌尿系感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾?。汗δ苄曰蚱髻|(zhì)性疾病過(guò)敏性疾病先天性遺傳代謝病喂養(yǎng)史和觀察：常規(guī)生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)－生長(zhǎng)曲線圖喂養(yǎng)史：營(yíng)養(yǎng)、喂養(yǎng)行為評(píng)估評(píng)價(jià)水平食物攝入體格檢查/

體格測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查表營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)第二步有高危因素兒童回顧24小時(shí)進(jìn)食；評(píng)價(jià)3日進(jìn)食量；評(píng)價(jià)進(jìn)食行為；皮下脂肪、臂圍測(cè)量；預(yù)測(cè)身高，評(píng)價(jià)牙齒、皮膚、毛發(fā)、指甲；.白蛋白、前白蛋白、總蛋白;淋巴細(xì)胞數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功能第三步生長(zhǎng)遲緩、或FTT、或慢性疾病住院觀察評(píng)價(jià)生長(zhǎng)速度、骨礦化水平、骨齡；特殊維生素,礦物質(zhì),電解質(zhì),某些營(yíng)養(yǎng)素有關(guān)酶與蛋白質(zhì);第一步常規(guī)：每個(gè)兒童進(jìn)食行為:攝入食物與頻率、餐次、零食、喂養(yǎng)人、家庭進(jìn)食習(xí)慣,是否常規(guī)服藥等。體格測(cè)量:Wt,Lt,H.C(<2歲),Wt/Ht,BMI體格檢查:包括口腔、牙齒、吸吮能力（嬰兒）全血常規(guī)血脂測(cè)定（>2y）喂養(yǎng)行為的評(píng)估胃口口腔運(yùn)動(dòng)功能孩子是否有吸吮、咀嚼和/吞咽的困難進(jìn)食時(shí)間多長(zhǎng)？>35分鐘？退避的進(jìn)食行為孩子進(jìn)食時(shí)是否有以下行為：推開(kāi)食物、把頭轉(zhuǎn)開(kāi)、閉上嘴、惡心、吐出食物、扔掉食物、哭泣母親喂養(yǎng)時(shí)的焦慮情緒母親是否常認(rèn)為孩子沒(méi)吃夠？喂養(yǎng)時(shí)間很隨意還是非常嚴(yán)格？對(duì)拒絕進(jìn)食時(shí)的反應(yīng)如孩子吃得很少，你是否繼續(xù)要孩子吃？或以后（1小時(shí)左右）再喂？或孩子想吃時(shí)再提供食物？生長(zhǎng)發(fā)育門(mén)診的檢查項(xiàng)目一般體格檢查（生長(zhǎng)發(fā)育學(xué)指標(biāo)）體重身長(zhǎng)或身高上部量和下部量指距頭圍和胸圍面容骨骼發(fā)育：牙齒、四肢胸：有無(wú)胸廓畸形，心臟雜音泌尿生殖器神經(jīng)系統(tǒng)奴南綜合征威廉斯綜合征Pareda-Willia綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)生化測(cè)定：血清鎂、磷、鈣，鐵蛋白，可能的話測(cè)定維生素D，血鋅）甲狀腺功能（T3T4TSH），PKUIGF-I,IGFBP-3(有條件的話）血生化（包括肝、腎功能、電解質(zhì)和血脂等）空腹血糖代謝病檢查：血?dú)怆娊赓|(zhì)、血氨、血乳酸、尿酸、MS/MS染色體核型檢查或其他特殊檢測(cè)排除喂養(yǎng)問(wèn)題后，病史和體格檢查可縮小鑒別診斷的范圍。如果沒(méi)有基礎(chǔ)的癥狀和體征，應(yīng)進(jìn)行有目的檢查。對(duì)有特殊的生長(zhǎng)問(wèn)題的兒童，實(shí)驗(yàn)室和影象學(xué)的評(píng)價(jià)可能幫助補(bǔ)充病史和體格檢查診斷。但實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果的對(duì)診斷兒童早期生長(zhǎng)問(wèn)題的病因是有限的。實(shí)驗(yàn)室檢查血氨基酸分析尿有機(jī)酸分析血?；鈮A血?dú)夂碗娊赓|(zhì)血糖酮體血氨乳酸/丙酮酸尿酸實(shí)驗(yàn)室檢查血乳酸尿粘多糖篩查尿寡糖篩查貯積細(xì)胞：外周血涂片、骨髓血漿長(zhǎng)鏈脂肪酸影像學(xué)檢查組織活檢（肌肉、神經(jīng)等）血氨基酸分析尿有機(jī)酸分析酶學(xué)檢查突變分析

兒童發(fā)育評(píng)估和監(jiān)測(cè)定位高危兒童：對(duì)高危兒童的監(jiān)測(cè)、評(píng)估和隨訪出生時(shí)或出生后不久的高危因素，如高危新生兒家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：如貧窮、留守兒童或移動(dòng)人口發(fā)育篩查對(duì)健康兒童的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏異篩查不能作為診斷，對(duì)篩查異常/可疑兒童應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估綜合的發(fā)育評(píng)估－多方位早期干預(yù)（個(gè)體化）持續(xù)的隨訪和評(píng)估高危兒隨訪項(xiàng)目早產(chǎn)、低體重、足月小樣兒神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等呼吸系統(tǒng)：ECOMO、BPD、呼吸機(jī)輔助等其他：黃疸、低血糖、異常新生兒行為模式等隨訪表高危組中危組出生體重<1250gm1251-1500gmIUGR神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病/抽搐出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常ICHIII或IV級(jí)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化腦穿通/腦室擴(kuò)大小腦畸形有驚厥史出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)檢查可疑ICHI或II級(jí)化膿性腦膜炎史先天感染紅細(xì)胞增多癥需要換血者呼吸系統(tǒng)ECMO,BPD需要家庭用氧或心血管系統(tǒng)檢查異常氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助：足月兒>7天