腎骨病的防治課件

潘中恒腎骨病的防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜潘中恒腎骨病的防治潘中恒腎骨病的防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜潘中恒腎性骨病的防治腎性骨?。ü菭I養(yǎng)不良）

慢性腎功能不全時出現(xiàn)的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨營養(yǎng)不良，是影響病人預(yù)后的重要合并癥之一。它可發(fā)生于腎功能不全的早期以及晚期已行透析治療的病人?？捎胁煌牟±砀淖兗芭R床表現(xiàn)。前言：隨著人類社會文明進(jìn)程的不斷發(fā)展，人們對于綜合素質(zhì)的要求越來越高，對于教育資金投入不斷增加。而在農(nóng)村義務(wù)教育過程中，要想保證學(xué)生綜合素質(zhì)的提高，就需要保障教學(xué)設(shè)施和教學(xué)軟件的硬件基礎(chǔ)，以及教師自身的軟件基礎(chǔ)，而這些都需要較高的資金支持。為此，學(xué)校相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員應(yīng)該做好財務(wù)管理工作，以及財務(wù)的合理分配，從而促進(jìn)農(nóng)村中小學(xué)更好發(fā)展。一、當(dāng)前農(nóng)村中小學(xué)財務(wù)管理存在的主要問題（一）“無縫銜接”的監(jiān)督?jīng)]有完全實現(xiàn)根據(jù)教育局，財政局聯(lián)合發(fā)布的《中小學(xué)財務(wù)制度》的條文，其中提到：有單獨建設(shè)財務(wù)管理部?T的能力的學(xué)校要實行“集中管理，分校核算”的管理機制，在這個政策背景下，教育結(jié)算中心蓬勃發(fā)展，應(yīng)時而生。可能部分學(xué)校實施校長負(fù)責(zé)制的財務(wù)管理制度，使得教學(xué)結(jié)算中心不能夠直接對學(xué)校的內(nèi)部性財務(wù)活動進(jìn)行管理，并且也不能夠直接參與到學(xué)校的財政收支過程中。因此，教育結(jié)算中心對學(xué)校財務(wù)活動真實情況不能夠確認(rèn)，導(dǎo)致管理存在難度。（二）憑證缺乏科學(xué)管理第一，不使用合法收據(jù)。很多農(nóng)村中小學(xué)在收費的時候沒有開具財務(wù)部分統(tǒng)一印制的行政事業(yè)性收費收據(jù)，并且開具的收費收據(jù)手續(xù)不全，除了收款人簽字之外，沒有任何的印章；第二，不出具票據(jù)。部分農(nóng)村中小學(xué)除了開學(xué)之初的收費票據(jù)之外，中間的一些其他收費項目沒有開具票據(jù)；第三，票據(jù)白條多。這種現(xiàn)象幾乎各校都普遍存在。除了學(xué)校集體從新華書店購進(jìn)的課本教材和鄉(xiāng)鎮(zhèn)教育辦統(tǒng)一購物和調(diào)撥的經(jīng)費外，其余支出基本都是白條。白條票據(jù)偷漏稅的方面暫不論，其消費的真?zhèn)涡砸彩请y以讓外人辨別的，往往由領(lǐng)導(dǎo)決定是否報銷，缺乏合法的依據(jù)，是教育腐敗的根源。（三）預(yù)算制度不合理農(nóng)村中小學(xué)的財務(wù)部門每年的年初都會對未來一年的經(jīng)費有一個整體的把握，并作出相應(yīng)的經(jīng)費表。但是，當(dāng)前預(yù)算經(jīng)費表的準(zhǔn)確性不能夠正確反映出未來一年的經(jīng)費使用情況。首先，農(nóng)村中小學(xué)的行政部門不能夠做出科學(xué)、合理的決策，導(dǎo)致決策內(nèi)容同實際情況不相符。目前，很多農(nóng)村中小學(xué)的行政部門對于經(jīng)費預(yù)算問題，都持有一種估計的態(tài)度。并不是通過去年的實際情況，進(jìn)行相關(guān)運算所得出的結(jié)果，準(zhǔn)確性有待考慮；其次，農(nóng)村中小學(xué)自身的財務(wù)管理部門未能建立全面的體系，甚至于很多經(jīng)費項目都不完全，也難以對中小學(xué)所需費用及成本準(zhǔn)確估算。（四）注重金錢效益輕視事實效應(yīng)的現(xiàn)象較普遍當(dāng)下，在農(nóng)村中小學(xué)的資產(chǎn)比重過程中，固定資產(chǎn)占據(jù)著較大部分。相關(guān)人員對某地區(qū)的中小學(xué)進(jìn)行小規(guī)模抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)：中小學(xué)的總資產(chǎn)中，固定資產(chǎn)占有的比重為百分之八十七左右，這就反映出中小學(xué)發(fā)展過程中的重要依靠就是固定資產(chǎn)。確保固定資產(chǎn)的使用安全，存放安全及較好的運用狀態(tài)，有利于美化校園環(huán)境，可以最大程度的幫助教育教學(xué)技術(shù)的提升?！爸劐X輕物”即注重金錢效益輕視事實效應(yīng)，“重管輕購”等現(xiàn)實在公立的中小學(xué)的固定資產(chǎn)管控中體現(xiàn)明顯，有關(guān)管控的責(zé)任意識不強。二、解決相關(guān)問題的方法對策研究（一）注重學(xué)校內(nèi)部審計的效用針對當(dāng)前農(nóng)村中小學(xué)財務(wù)監(jiān)管工作責(zé)任缺失的情況，相關(guān)部門制定出了有效解決對策，采用定期或者不定期的監(jiān)察方法對中小學(xué)的財務(wù)情況進(jìn)行審計。具體來說，其主要從以下幾個方面入手：第一，強化對財政收入與支出的實時審計，以此發(fā)現(xiàn)且改正不合規(guī)、不合紀(jì)的情況，可以選擇“熱點學(xué)?！被蛘哂扇罕娡扑]較多的學(xué)校和相關(guān)項目進(jìn)行審計；第二，強化基礎(chǔ)建設(shè)工程的內(nèi)部審計?；A(chǔ)建設(shè)、修繕等工程項目的資金擁有數(shù)最大，而且其內(nèi)部運作過程復(fù)雜，是審計的重點。（二）對中小學(xué)的財務(wù)實施公開制度學(xué)校財政公開透明中，財務(wù)的公開是非常重要的內(nèi)容，其可以讓大家監(jiān)督校長權(quán)利的實施過程。具體有2大原則，一個是“陽光是最好的防腐劑”，另一個是“實際、實用、實效”。這兩大原則對中小學(xué)財政計劃的繪制、預(yù)算的排置及實施、重要建筑工程的立項等財政事務(wù)的決策的合理合規(guī)化具有重要意義。此外，對中小學(xué)的財務(wù)實施公開制度，并落實教職工代表大會，對于促進(jìn)中小學(xué)財政公開透明以及民主管財具有一定的作用。（三）完善財務(wù)規(guī)章制度為了有效解決農(nóng)村中小學(xué)財務(wù)管理混亂的問題，需要相關(guān)部門建立健全完善的財務(wù)管理規(guī)章制度。從當(dāng)前的情況來說，完善、建立規(guī)章制度包括：預(yù)算制度、資金管理制度、固定資產(chǎn)臺賬制度、票據(jù)審批及管理制度、結(jié)算及轉(zhuǎn)賬制度、?？顚Ｓ弥贫取⑹罩蓷l線制度、收費許可證制度、財務(wù)公開制度、審計制度、民主理財制度等。需要注意的是，以上規(guī)章制度的建立需要符合學(xué)校實際情況，保證其實施的可行性。（四）強化財務(wù)管理體制農(nóng)村中小學(xué)具有規(guī)模小、數(shù)量多、分布廣等的特點，因此其財務(wù)管理受到很多主客觀的因素制約，存在混亂的情況。而要想在整治和管理效果上取得突破，就需要對管理體制進(jìn)行改革，在一定區(qū)域之內(nèi)，設(shè)置中心財務(wù)機構(gòu)，統(tǒng)一管理區(qū)域內(nèi)中小學(xué)校的財務(wù)活動，學(xué)校只設(shè)報賬員，在校長領(lǐng)導(dǎo)下，管理學(xué)校的財務(wù)活動，統(tǒng)一向中心財務(wù)機構(gòu)報賬。各中小學(xué)月初提出支出預(yù)算報鄉(xiāng)鎮(zhèn)教育主管部門批準(zhǔn)，月底憑預(yù)算報告和手續(xù)完備的正規(guī)票據(jù)到財務(wù)中心報賬，實行財務(wù)定期會審和民主理財，實施農(nóng)村中小學(xué)財務(wù)統(tǒng)一代管，并對收入和支出進(jìn)行規(guī)范，從而有效保證領(lǐng)導(dǎo)對財政支出的宏觀調(diào)控。（五）進(jìn)一步強化校長的財務(wù)管理意識財務(wù)管理工作作為中小學(xué)管理中的重要內(nèi)容，其對于提高教育投入效益、保證地方教育等具有十分重要的作用，新《制度》進(jìn)一步明確了中小學(xué)實行校長負(fù)責(zé)制，校長要保證學(xué)校經(jīng)費來源的正?；⑹褂玫暮戏ɑ?，因此應(yīng)加強校長的財務(wù)管理意識。要強化中小學(xué)校長的財務(wù)管理意識，首先是校長應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《制度》及相關(guān)法規(guī)，確立財務(wù)管理理念；其次，校長一定要熟悉中小學(xué)財務(wù)管理的具體內(nèi)容，并掌握中小學(xué)財務(wù)管理的防范方法，增強財務(wù)管理意識和責(zé)任心，自覺進(jìn)行財務(wù)的監(jiān)督職責(zé)；最后，應(yīng)將學(xué)校財務(wù)管理工作納入學(xué)校常規(guī)考核，將會計行為是否規(guī)范作為學(xué)校考評和校長任期考核的一個硬性指標(biāo)。（六）高政治及業(yè)務(wù)素質(zhì)在農(nóng)村中小學(xué)財務(wù)管理過程中，高素質(zhì)的教職工隊伍是管理的基礎(chǔ)。為此，就需要學(xué)校采取一定的措施來提高教職工的政治以及業(yè)務(wù)素質(zhì)。首先，加強對教職工的政治理論教育，不斷提高教職工政治素養(yǎng)；其次，加強對會計從業(yè)人員的法紀(jì)教育，不斷增強法制意識；再次，加強會計人員的職業(yè)道德教育，其重點應(yīng)是不做假賬，和強化師德師風(fēng)教育結(jié)合起來，不斷弘揚敬業(yè)精神、增強奉獻(xiàn)意識；最后，對農(nóng)村中小學(xué)財務(wù)管理人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，提高管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。尤其是對預(yù)算、結(jié)算、電算化、云計算等知識的培訓(xùn)，逐步使管理日趨規(guī)范、合法。三、結(jié)束語綜上所述，財務(wù)人員的主要工作就是對農(nóng)村中小學(xué)的財政管控進(jìn)行強化，從而科學(xué)、合理地分配學(xué)校的有限資金，提高資源的利用效率。隨著教育改革帶來的教育新情況、新要求，財務(wù)管理人員必須不斷努力、不斷進(jìn)步，認(rèn)真干好財政管控工作，努力提升學(xué)校的財政管控水平及質(zhì)量。【引言：思想政治教育作為一門綜合型學(xué)科，與管理學(xué)、政治學(xué)、教育學(xué)習(xí)、心理學(xué)等存在相關(guān)性。就軍人思想政治教育而言，軍隊的特殊性決定了其思想政治教育的重要性、特殊性。加之新時代軍隊作戰(zhàn)方式的轉(zhuǎn)型發(fā)展以及社會文化理念的多元化變革，為軍隊思想政治教育提出了更高的要求。對此，在掌握正確正確方向的同時，需明確認(rèn)知心理學(xué)方法在軍隊思想政治教育中應(yīng)用的重要性，提升思想政治教育工作的科學(xué)性，更好的服務(wù)軍隊管理與建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)軍隊人才，實現(xiàn)一流軍隊的建設(shè)與發(fā)展。1軍隊思想政治教育中心理學(xué)方法運用的重要意義在信息化時代背景下，隨著市場經(jīng)濟體制的深化改革以及經(jīng)濟、文化與科技全球化發(fā)展進(jìn)程的不斷深入，社會各領(lǐng)域更行業(yè)的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化。在此背景下，軍人價值理念、理想追求發(fā)生了一定的改變[1]。加之在日漸復(fù)雜的國際局勢中，面對現(xiàn)代化作戰(zhàn)方式，對軍人提出了更高的要求，軍隊建設(shè)與管理的難度系數(shù)加大。對此，發(fā)揮思政政治教育作用，進(jìn)行軍隊思想政治教育形式與方法的改革成為必然趨勢。而在此背景下，作為思政政治教育的主體，軍隊軍人心理健康問題成為影響思想政治教育工作組織開展的重要因素，也是思政政治教育工作急需處理與解決的問題，只有準(zhǔn)確掌握軍人心理需求與特點，掌握影響軍人心理健康、情緒變化的因素，才能真正幫助軍人化解心理存在的問題，提升軍人自我管理與控制能力，使軍人之間建立良好的信任、團結(jié)、和諧關(guān)系，加強軍人對軍隊、國家與社會的認(rèn)知。研究發(fā)現(xiàn)，通過心理咨詢可準(zhǔn)確為了解軍人心理背景，掌握軍人心理變化情況，幫助軍人樹立正確的理念與信仰，提升軍隊思想教育工作人員以及軍人道德品質(zhì)與心理素質(zhì)，提高軍隊思想政治教育質(zhì)量[2]。對此，在提倡構(gòu)建一流軍隊的背景下，實現(xiàn)心理學(xué)方法在軍隊思想政治教育中的有效應(yīng)用，至關(guān)重要。2軍隊思想政治教育中常見心理學(xué)方法的科學(xué)應(yīng)用從心理學(xué)視域出發(fā)，軍隊思想政治教育的整合流程實質(zhì)是主客體間心理交流與溝通的過程，存在動態(tài)變化性。需要建立在和諧關(guān)系的基礎(chǔ)上實現(xiàn)主體的引導(dǎo)與客體的轉(zhuǎn)化。對此，在思想政治教育工作中，教育者需注重心理相容原則、認(rèn)同原則、差異性原則以及感化性原則的有效遵守，根據(jù)軍人實際情況靈活應(yīng)用科學(xué)方法進(jìn)行實踐。2.1談話法的科學(xué)應(yīng)用在軍隊思想政治教育中，談話法是較為常用的一種心理學(xué)方法，通過有針對性、目的性的交談與溝通，可有效了解談話對象心理背景與心理變化情況，從而掌握談話對象存在的心理傾向，認(rèn)知談話對象存在的根本問題。為思想政治教育工作后期開展奠定良好基礎(chǔ)。而該方法的應(yīng)用，首先應(yīng)保證談話內(nèi)容的引導(dǎo)性、豐富性、現(xiàn)實性，同時注重語言藝術(shù)的有效應(yīng)用，提升語言影響力與感染力，讓受訪者認(rèn)同與肯定談話內(nèi)容，從而實現(xiàn)談話對象心理的轉(zhuǎn)變，并將其落實到行動中。例如，在新兵入伍的初期，基于談話使其對軍隊、對國家具有明確的認(rèn)知與理解，樹立全心全意為人民服務(wù)、現(xiàn)身國防建設(shè)的理念；在新賓入伍第二年，應(yīng)根據(jù)軍人實際情況，從其生活實際問題入手，幫助軍人樹立正確的“三觀”，昂起走好自身的人生之路；第三年、第四年等應(yīng)將談話內(nèi)容具體化，從職業(yè)思想、職業(yè)信仰、職業(yè)素養(yǎng)與品質(zhì)等方面入手，幫助他們實現(xiàn)由學(xué)員向軍官的轉(zhuǎn)化[3]。2.2心理典型代表示范教育法的科學(xué)應(yīng)用心理典型代表示范教育法應(yīng)用的宗旨在于“激勵”與“啟發(fā)”，是建立在人自尊、自信、自強與競爭的基礎(chǔ)上開啟的引導(dǎo)與對比式教育。在此過程中，思政政治教育者可利用“紅色資源”組織開展相應(yīng)的實踐活動，如參觀革命遺址與革命紀(jì)念館、組織開展入伍宣誓活動、組織開展學(xué)習(xí)革命先輩精神演講活動等等，進(jìn)行他們心靈的啟迪與情感的熏陶，將軍人自尊、自強心引向軍隊的日常學(xué)習(xí)與訓(xùn)練中。與此同時，針對日常表現(xiàn)優(yōu)秀者，可組織開展“學(xué)習(xí)標(biāo)兵”活動，從他們身邊實際生活入手，幫助其建立良好的內(nèi)部競爭環(huán)境，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其艱苦奮斗、積極向上、勇做先鋒等精神，牢固其政治信念與信仰。2.3心理暗示法的科?W應(yīng)用心理暗示法則是指在思想政治教育中，教育工作者利用行為、語言、實物等以間接的性質(zhì)影響教育對象，使其形成一種積極的心理傾向，增強教育對象自我認(rèn)知與自我管理能力。例如，根據(jù)新時代青年軍人民族意思強、文化基礎(chǔ)佳、自尊性強等特征，可通過組織開展豐富的思想教育實踐活動，如舉辦知識競賽、文藝晚會、閱讀演講、公共服務(wù)等活動，豐富軍人業(yè)余生活的同時，使其在活動體驗中得到啟發(fā)與影響，提升心理素質(zhì)與思想道德品質(zhì)。結(jié)論：總而言之，將心理學(xué)方法應(yīng)用到軍隊思想政治教育中，是提升思政政治教育人文性、專業(yè)性、科學(xué)性的重要體現(xiàn)，對化解軍隊軍人心理矛盾，幫助軍人樹立正確理念與信仰，健全軍人人格，保障軍人身心健康發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義。基于此，應(yīng)根據(jù)實際情況靈活應(yīng)用心理暗示法、談話法、樹立典型代表教育法等方法進(jìn)行工作實踐，提升軍隊思想政治教育質(zhì)量與效果。潘中恒腎骨病的防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為1腎骨病的防治課件2腎骨病的防治課件3腎骨病的防治課件4腎骨病的防治課件5鈣磷乘積>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣鈣化的危險

鈣磷乘積的升高預(yù)示著瓣膜鈣化的進(jìn)展和嚴(yán)重程度動脈瓣鈣化和腹主動脈鈣化,冠狀動脈鈣化也與鈣磷乘積的升高有關(guān)

鈣磷乘積和瓣膜鈣化的危險性

RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.鈣磷乘積>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣鈣化的危險

鈣61.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.

心臟鈣化的后果鈣和磷的過量是導(dǎo)致軟組織鈣化的主要因素.

缺血性心臟病

左室功能失調(diào)

心臟衰竭左室功能失調(diào)

心律失常

死亡1.LlachF.KidneyInt.1999;57

鈣負(fù)荷的來源飲食攝入鈣補充含鈣的磷結(jié)合劑維生素D替代治療(增加鈣吸收)透析液

鈣負(fù)荷的來源飲食攝入8含鋁的磷結(jié)合劑缺鈣以往的實踐需要高鈣透析液來維持血鈣濃度和抑制PTH分泌含鋁的磷結(jié)合劑以往的實踐需要高鈣透析液來維持血鈣濃度9含鈣的磷結(jié)合劑維生素D療法時過境遷-現(xiàn)代的實踐

高鈣透析液促進(jìn)高鈣血癥含鈣的磷結(jié)合劑時過境遷-現(xiàn)代的實踐高鈣透析液促進(jìn)高鈣血癥10透析怎樣導(dǎo)致鈣的流入?PlasmaIonizedLevel1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)Dialysate1.75mmol/L(3.5mEq/L)高鈣血癥是使用碳酸鈣和高鈣透析液時的最常見并發(fā)癥Ca++透析怎樣導(dǎo)致鈣的流入?PlasmaIonizedLeve11

透析病人處于正鈣平衡

過量的鈣到哪里去?

胃腸道血漿骨骼血管透析病人處于正鈣平衡12

維生素D應(yīng)用的注意事項

1、本品生物活性強，易引起高鈣血癥，故要從小劑量開始。治療中定期監(jiān)察血鈣濃度一旦發(fā)生高血鈣（如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65則要減量或停用，待血鈣恢復(fù)正常后重新開始使用。

2、本品也影響腸、骨和腎對磷的轉(zhuǎn)運，對有高血磷時，應(yīng)先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。

3、本品有抑制PTH的作用，因此治療中必須嚴(yán)密監(jiān)測血PTH變化，以防止PTH過度抑制而發(fā)生無力型骨病。當(dāng)PTH<正常2倍時,應(yīng)減少劑量或停用。

維生素D應(yīng)用的注意事項134、已知或懷疑有高血鋁時，需加強對鋁的監(jiān)測，甚至作DFO試驗，并先治療高血鋁。5、若合并服用洋地黃類藥物，要當(dāng)心高血鈣會增強洋地黃毒性，致心律失常。

6、孕婦與哺乳婦女因謹(jǐn)慎應(yīng)用，以免致畸或乳汁中含VD影響嬰兒。

7、對于透析病人為順利防治繼發(fā)性甲旁亢，很多病人需要用低鈣透析液 維生素D應(yīng)用的注意事項

4、已知或懷疑有高血鋁時，需加強對鋁的監(jiān)測，甚至作維生素D應(yīng)14鈣磷代謝紊亂及防治

HD透析液鈣含量高鈣2.25~1.88mmol/L(4.5~3.75mEq/L;9~7.5mg/dL)常用鈣1.5~1.75mmol/L(3.0~3.5mEq/L;6~7mg/dL)低鈣1.25~1.0mmol/L(2.5~2.0mEq/L;5~4mg/dL)鈣磷代謝紊亂及防治

HD透析液鈣含量15鈣磷代謝紊亂防治策略-1CaxP：Block指出應(yīng)不大于55,比目前標(biāo)準(zhǔn)70明顯小。血Ca的合理范圍9.2~9.6mg/dl，P2.5~5.5mg/dl。美國：60%HD病人血P>5.5mg/dl,40%CaxP>60。我中心:血P>5.5mg/dl占35%,CaxP>60占22%.ChenH認(rèn)為鈣平衡與年齡有關(guān)，35歲以上透析病人以零或負(fù)鈣平衡為主。鈣磷代謝紊亂防治策略-1CaxP：Block指出應(yīng)不大于16鈣磷代謝紊亂防治策略-2透析液鈣濃度個體化:20歲以下者用中/高鈣濃度有助于維持正鈣平衡。35歲以上病人用這種濃度就可能增加鈣負(fù)荷,以中/低鈣濃度為宜,此人群只有保持負(fù)鈣平衡情況時,才能安全使用維生素D和碳酸鈣治療繼發(fā)甲旁亢。低鈣透析液適應(yīng)證：繼發(fā)甲旁亢VitD沖擊期間;甲狀旁腺功能低下合并高血鈣;高鈣血癥。鈣磷代謝紊亂防治策略-2透析液鈣濃度個體化:17鈣磷代謝紊亂防治策略-3

限磷:充分透析高蛋白飲食下很難做到,高蛋白低磷食品-維凱奶粉。磷結(jié)合劑應(yīng)不增加鋁中毒或高血鈣的危險。醋酸鈣吸附磷能力是碳酸鈣的2倍新磷結(jié)合劑:Renagel-不含鈣和鋁的磷結(jié)合劑。逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性鈣化最好的辦法是腎移植鈣磷代謝紊亂防治策略-3限磷:18

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病

組織學(xué)表現(xiàn)：纖維性骨炎(Osteitisfibrosa)骨形成及骨吸收均增加周圍骨小梁纖維化面積0.5%，骨形成率（BoneFormationRate,BFR）升高

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病

組織學(xué)表現(xiàn)：纖維性骨炎(Os19并非所有的慢性腎衰竭病人（包括透析前或開始透析治療后）都出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有資料表明，大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生的主要危險因素進(jìn)入透析治療時間長女性長期高磷血癥并非所有的慢性腎衰竭病人（包括透析前或開始透析治療后）都出現(xiàn)20臨床表現(xiàn)常見的癥狀：骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬臨床表現(xiàn)21實驗室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素（Osteocalcin)水平升高實驗室檢查22高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程

高血磷對機體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，當(dāng)>65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化

高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕23限制磷的攝入磷的攝入：600-1000mg/d使用磷的結(jié)合劑

磷的結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）限制磷的攝入24

不含鈣、無鋁的磷結(jié)合劑鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3次，飯時服用，每次2-4片充分透析不含鈣、無鋁的磷結(jié)合劑25繼發(fā)性甲旁亢的治療

補鈣及降磷。活性維生素D3的應(yīng)用。活性維生素D3沖擊治療。超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺無水酒精注射術(shù)。

超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺鈣三醇注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù):甲狀旁腺次全切除術(shù);甲狀旁腺全部切除+前臂移植繼發(fā)性甲旁亢的治療補鈣及降磷。26

1,25(OH)D3的應(yīng)用口服：適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)開始0.25-0.5ug/d,每1-2個月根據(jù)血鈣、磷及iPTH水平進(jìn)行調(diào)整口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)1,25(OH)D3的應(yīng)用27活性維生素D3沖擊治療血清iPTH≥正常4倍。血鈣<10mg/dl,血磷<6mg/dl，CaxP<60方案:(1)2,4μg/3次/周.透析后服用.每2周檢測血Ca,P.注意預(yù)防高鈣血癥,血鈣>11mg/dl應(yīng)減半沖擊.

CaxP>60,按高磷方案處理（停止沖擊）.必要時予低鈣透析液透析.活性維生素D3沖擊治療血清iPTH≥正常4倍。28繼發(fā)性甲旁亢的治療靶目標(biāo):血漿iPTH在正常值上限的2-3倍繼發(fā)甲旁亢合并高血壓首選鈣拮抗劑高度重視鈣磷失調(diào),預(yù)防心血管并發(fā)癥:血P<5.5mg/dl,CaxP<55個體化選擇透析液鈣濃度.繼發(fā)性甲旁亢的治療29

每周2次iPTH250-500pg/mL，每次1-2

giPTH

500pg/mL，每次2-4

g最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用每周2次30iPTH的目標(biāo)值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正常人高的PTH水平，以維持骨形成率及成骨細(xì)胞表面多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，尿毒癥病人PTH水平應(yīng)為正常人的2-3倍，維持在150-200pg/mLiPTH的目標(biāo)值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正31

應(yīng)用1,25(OH)2VitD3常見的副作用

高鈣血癥使用低鈣透析液透析（1.25-1.5mmol/L)使用不含鈣的磷結(jié)合劑（Renagel)嚴(yán)重高血鈣時應(yīng)減少1，25((OH)2VitD3的用量或停用應(yīng)用1,25(OH)2VitD3常見的副作用32

轉(zhuǎn)移性鈣化如果血磷未能很好控制，血鈣水平又隨治療