無創(chuàng)通氣在急診中的應用課件

無創(chuàng)通氣在急診中的應用無創(chuàng)通氣在急診中的應用1無創(chuàng)通氣是指通過鼻、面罩等方式與患者相聯(lián)的無創(chuàng)正壓機械通氣（NIPPV）。無創(chuàng)通氣是指通過鼻、面罩等方式與患者相聯(lián)的無創(chuàng)正壓機械通氣（2“無創(chuàng)”和“有創(chuàng)”通氣的差別插管本身帶來的風險;氣管插管使生理功能惡化;避免或減少“有創(chuàng)”通氣所致肺部感染;提高機械通氣的舒適性。“無創(chuàng)”和“有創(chuàng)”通氣的差別插管本身帶來的風險;3表1無創(chuàng)通氣的優(yōu)點與缺點優(yōu)點缺點避免了插管的并發(fā)癥，如：面部受壓、皮膚壞死、面罩漏氣

局部創(chuàng)傷，需要鎮(zhèn)靜劑，有誤吸的危險

呼吸機相關(guān)性肺炎，痛苦可引起腹脹

不適，聲帶功能完好，可連接脫落后導致低氧血癥或CO2以說話、咳嗽、進食。潴留

一般缺少完整的監(jiān)測裝置，有時病人難以接受

表1無創(chuàng)通氣的優(yōu)點與缺點優(yōu)點4表2NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較連接方法死腔密封堅固性同步觸發(fā)吸氣相壓力輔助通氣的保證鎮(zhèn)靜藥物使用病人的舒適性和配合清除分泌物入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞NIPPV罩或接口器增大較差較差需較低較低不能要求高困難有有創(chuàng)通氣插管或切開減小好較好可較高較高可能要求低容易無表2NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較連接方法NIPPV有創(chuàng)5無創(chuàng)通氣的機理無創(chuàng)通氣通過周期性的產(chǎn)生氣道壓和氣流提供呼吸支持。大多數(shù)情況下選擇壓力控制。即PSV+PEEP（IPAP+EPAP）無創(chuàng)通氣的機理無創(chuàng)通氣通過周期性的產(chǎn)生氣道壓和氣流提供呼吸支6在曲線交叉點向EPAP轉(zhuǎn)換圖形信號曲線病人呼吸流速在曲線交叉點向IPAP觸發(fā)益處：發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化圖形觸發(fā)（ShapeTrigger）在曲線交叉點向EPAP轉(zhuǎn)換圖形信號曲線病人呼吸流速在曲線交叉7通氣效果取決于：設(shè)置的氣道壓力呼吸系統(tǒng)的物理特征順應性、阻力、內(nèi)源性PEEP通氣效果取決于：8無創(chuàng)通氣基本原理IPAP（吸氣相氣道內(nèi)正壓）：幫助病人克服阻力，增大通氣量，減少呼吸作功。EPAP（呼氣相氣道內(nèi)壓）：抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸。PSV：吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，潮氣量（VT）亦越大。無創(chuàng)通氣基本原理IPAP（吸氣相氣道內(nèi)正壓）：幫助病人克服阻9無創(chuàng)通氣應用指征無創(chuàng)通氣適用于輕到中度呼吸衰竭及無明顯禁忌癥的病人；阻塞性通氣功能不良（COPD急性加重，哮喘急性發(fā)作）；限制性通氣功能不良（胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病、肥胖性低通氣；肺實質(zhì)病變（ARDS、肺炎）；心源性肺水腫；撤機（序貫通氣）。無創(chuàng)通氣應用指征無創(chuàng)通氣適用于輕到中度呼吸衰竭及無明顯禁忌癥10急診科中以下情況尤為適用急性加重期COPD；重癥哮喘；重癥肺炎；肺水腫（心源性及肺源性）；任何原因引起呼衰而又不想插管上機。急診科中以下情況尤為適用急性加重期COPD；11NIPPV在急性呼衰中應用病理生理指征1.急性呼吸窘迫的癥狀和體征：中-重度呼吸困難或呼吸困難程度較平時嚴重；呼吸頻率>24次/分、輔助呼吸肌、矛盾呼吸。2.氣體交換異常：PaCO2>45mmHg，PH<7.35；PaO2/FiO2<200。3.無NIPPV的禁忌癥NIPPV在急性呼衰中應用病理生理指征1.急性呼吸窘迫的癥狀12無創(chuàng)通氣的禁忌癥自主呼吸消失、微弱或很不穩(wěn)定；非CO2潴留造成的神志改變；缺乏通暢的氣道；頻繁牟惡心和嘔吐或呼吸道分泌物多；嚴重的高血壓、近期胃部手術(shù)（一周內(nèi)）、窒息、頻繁發(fā)作的心絞痛、正在發(fā)生的心律失常；病人不合作。無創(chuàng)通氣的禁忌癥自主呼吸消失、微弱或很不穩(wěn)定；13相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴重感染極度緊張嚴重低氧血癥（PaO2<45mmHg/嚴重酸中毒（PH≤7.20）近期上腹部手術(shù)后（嚴格胃腸減壓者）嚴重肥胖上氣道機械阻塞相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙14通氣模式的選擇、參數(shù)設(shè)定及監(jiān)測NIPPV特點：高流量低壓力系統(tǒng)，對漏氣補償能力好。PSV+PEEP，PAV等通氣模式的選擇、參數(shù)設(shè)定及監(jiān)測NIPPV特點：高流量低壓力系15為提高舒適性和依認性，輔助通氣壓力PSV或CPAP從低→高調(diào)節(jié)IPAP4-8mmHg，EPAP2-3cmH2O→5-20min

→

目標值。為提高舒適性和依認性，輔助通氣壓力PSV或CPAP從低→高調(diào)16表3NIPPV常用的通氣參數(shù)的參考值參數(shù)潮氣量呼吸頻率吸氣流量吸氣時間吸氣壓力呼氣壓力（PEEP）

參考值7-15ml/kg16-30次/min遞減型，足夠可變，峰值40-60L/min0.8-1.2s10-25cmH2O依患者情況而定（常用3-5mcmH2O）I型呼吸衰竭時需增加表3NIPPV常用的通氣參數(shù)的參考值參數(shù)參考值17NIPPV治療期間主要監(jiān)測患者主觀反應主要生命體征（f、BP、HR）鼻面罩情況呼吸生理指標變化（SaO2、VT、血氣）有無并發(fā)癥發(fā)生輔助呼吸肌參與呼吸及時評估對治療反應（4-6h后好轉(zhuǎn)）NIPPV治療期間主要監(jiān)測患者主觀反應181-2h后復查血氣臨床情況改善：PaCO2下降>16%，PH>7.30PaO2>40mmHg→

繼續(xù)無創(chuàng)通氣1-2h后復查血氣19NIPPV治療成功或有效的急性呼衰患者臨床特點：年齡較小病情較輕（APACHE評分低）能配合治療面罩漏氣小無嚴重CO2潴留（45mmHg<PaCO2<92mmHg）無嚴重酸中毒（7.10<PH<7.35)NIPPV治療成功或有效的急性呼衰患者臨床特點：20NIPPV后最初2小時內(nèi)氣體交換、心率、呼吸頻率得到改善，否則應盡快調(diào)整治療方案或改為有創(chuàng)通氣。NIPPV后最初2小時內(nèi)氣體交換、心率、呼吸頻率得到改善，否21終止NIPPV的標準行NIPPV2h內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，呼吸頻率、心率、血氣分析指標無改善或惡化；出現(xiàn)嘔吐、嚴重上消化道出血氣道分泌物增多、排痰困難低血壓、嚴重心律失常等終止NIPPV的標準行NIPPV2h內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，呼22行NIPPV注意以下因素提示無創(chuàng)通氣成功率較低：嚴重的呼衰重癥肺炎嚴重酸血癥（PH<7.20)APACHEII>15治療1-2h后效果不明顯行NIPPV注意以下因素提示無創(chuàng)通氣成功率較低：嚴重23NIPPV常見不良反應咽干燥罩壓迫鼻梁皮膚損傷恐懼胃脹氣誤吸排痰障礙等NIPPV常見不良反應24無創(chuàng)通氣在急性疾病中應用對所有相對穩(wěn)定的各種疾患所致呼衰給與無創(chuàng)通氣；如30分鐘內(nèi)患者病情未見改善，再考慮有創(chuàng)通氣；對于免疫缺陷（血液病、粒細胞減少癥等）；間歇無創(chuàng)通氣與傳統(tǒng)氧療相比減少有創(chuàng)通氣、并發(fā)癥、重癥死亡率。無創(chuàng)通氣在急性疾病中應用對所有相對穩(wěn)定的各種疾患所致呼衰給與25目前公認有效的：急性加重期COPD重癥哮喘肺炎肺水腫*但應避免心肌梗塞患者中使用NIPPV。目前公認有效的：急性加重期COPD26積極的常規(guī)治療鼻（面）罩通氣繼續(xù)應用插管通氣1～3h后如無改善（PaCO2下降<16%，pH<7.30，PaO2≤40mmHg）常規(guī)通氣面罩通氣輔助脫機PaCO2為動脈血二氧化碳分壓，PaO2為動脈血氧分壓；1mmHg=0.133kPaNIPPV在呼吸衰竭中的臨床地位積極的常規(guī)治療鼻（面）罩通氣繼續(xù)應用插管通氣1～3h后如無改27取得一定效果創(chuàng)傷合并呼衰ARDS早期重癥SARS神經(jīng)和肌