乳癌合并糖尿病的護(hù)理查房參考課件

乳癌合并糖尿病的護(hù)理查房乳腺中心王偉娜

2013-8-912023/10/8乳癌合并糖尿病的護(hù)理查房乳腺中心王偉娜12023/病史簡介

患者：孫亞卿，女性，47歲。現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊5月余于2013-7-11日收入院。

既往史：既往糖尿病史2年。門冬胰島素24iu/早餐前，晚餐前 皮下注射，二甲雙胍”半粒2/日口服，血糖控制尚可。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染性疾病病史，無手術(shù)外傷史。22023/10/8病史簡介患者：孫亞卿，女性，47歲。22023體格檢查生命體征：一般情況：T:36.2℃P:78次/分R:18次/分BP：138/89mmHg精神飲食睡眠可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型偏胖，步態(tài)自主，查體合作。平靜面容；皮膚黏膜無黃染，無皮下結(jié)節(jié)和紅斑，無水腫，淺表淋巴結(jié)未及。32023/10/8體格檢查生命體征：T:36.2℃P:78次/分?？茩z查雙乳對稱，左乳頭凹陷，左乳外上限可捫及一大小約4.0*3cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度一般，無明顯壓痛，乳頭無溢液；右乳未觸及明顯腫塊；雙腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。42023/10/8?？茩z查雙乳對稱，左乳頭凹陷，左乳外上限可捫及一大小約4.0輔助檢查左乳針吸：找到癌細(xì)胞雙乳鉬靶：左乳腫物BI-RADS4C類雙乳彩超：左乳頭外下腺體層實性占位（BI-RADS5類）52023/10/8輔助檢查左乳針吸：找到癌細(xì)胞52023/10/6臨床診斷左乳癌（T2N0M0)IIA期2型糖尿病62023/10/8臨床診斷62023/10/6診治過程入院后積極完善各項檢查待手術(shù)治療。7月15日尿常規(guī)：葡萄糖3+，血常規(guī)：11.51mmol/l,請內(nèi)分泌科會診。會診意見：1給低鹽低脂糖尿病飲食，2停“門冬胰島素”及“二甲雙胍”3改為”諾和靈R”10iu8iu10iu三餐前半小時皮下注射，甘精胰島素10iu睡前皮下注射4監(jiān)測血糖4/日，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量72023/10/8診治過程入院后積極完善各項檢查待手術(shù)治療。72023診治過程經(jīng)治療血糖控制可，于7-24在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，朮晨血糖6.3mmol/l。手術(shù)順利安返回房。術(shù)后給特級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，降糖藥物治療，胸壁引流管接負(fù)壓盒，補液抗炎、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)治療患者于8-5日順利出院。82023/10/8診治過程經(jīng)治療血糖控制可，于7-24在全麻下行左乳癌定義：糖尿病是由于胰島功能減退而引起碳水化合物代謝紊亂的代謝障礙性疾病。主要特點是血糖過高、糖尿、多尿、多飲、多食、消瘦、疲乏。分型：

1型糖尿?。憾喟l(fā)生于青少年，病因為胰島素分泌缺乏，必須依賴胰島素治療維持生命。

2型糖尿?。憾嘁娪?0歲以上中、老年人，其胰島素的分泌量并不低甚至還偏高，病因主要是機體對胰島素不敏感（即胰島素抵抗）

糖尿病概述（T2DM）（T1DM）92023/10/8定義：糖尿病是由于胰島功能減退而引起碳水化合物代謝紊亂糖尿典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診；圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高

糖尿病臨床表現(xiàn)102023/10/8典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰急性并發(fā)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒（2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷2.慢性并發(fā)癥心血管病變腎臟病變(3)神經(jīng)病變眼部病變糖尿病足感染糖尿病并發(fā)癥112023/10/8急性并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥112023/10/6呼吸深快有爛蘋果味三多一少加重惡心、嘔吐、脫水嗜睡、昏迷PH＜7.35、血酮＞4.8mmol/L尿酮（強陽性）血糖（16.7～33.3mmol/L)糖尿病酮癥酸中毒2.臨床表現(xiàn)：DKA多見于T1DM1誘因1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)122023/10/8呼吸深快有爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒2.臨床表現(xiàn)：DKA多1.病死率:高達(dá)40%，多見于50-70歲中老年人。2.誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、應(yīng)激及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、

噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑等。3.臨床表現(xiàn)：多尿、多飲（多食不明顯，反而食欲減退）嚴(yán)重高血糖（33.3～66.6mmol/L)精神癥狀（嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷）脫水（血鈉＞155mmol/L，血漿滲透壓＞350mmol/L）

休克高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于T2DM132023/10/81.病死率:高達(dá)40%，多見于50-70歲中老年人。皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥貨膿毒血癥，皮膚真菌感染如足癬、甲癬等也較常見。泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎是常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng):肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。感染142023/10/8皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥貨膿毒血癥，皮膚真菌感染尿糖：陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，受腎糖閾的影響；血糖：是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。

空腹血糖(FPG)正常范圍為3.9~6.0mmol/L

實驗室檢查1152023/10/8實驗室檢查1152023/10/6OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）條件：(1)試驗前3天碳水化合物攝入每天不少于150g;(2)禁食10~16小時；

(3)葡萄糖75g溶于250-300mlH2O；

(4)3-5分鐘內(nèi)飲完取血點：60′120′

診斷標(biāo)準(zhǔn):2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG<7.8mmol/L正常

實驗室檢查2162023/10/8OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）實驗室檢查2162023/10（一）確診為糖尿?。?/p>

1、具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l。

2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。

3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l糖耐量實驗2小時血糖≥11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。

（二）可排除糖尿病：

1、如糖耐量2小時血糖7.8-11.1mmol/l之間，為糖耐量受損；如空腹血糖6.1-7.0mmol/l為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。

2、若餐后血糖<7.8mmol/l及空腹血糖<5.6mmol/l可以排除糖尿病。診斷172023/10/8（一）確診為糖尿病：診斷172023/10/6術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在7.25-8.34mmol/L以內(nèi)（也有報道≥8.9mmol/L），尿糖（+）以下，尿酮（-）方可施行手術(shù)。

術(shù)前血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)182023/10/8術(shù)前血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)182023/10/6有下列情況之一時：空腹血糖>10.0mmol/L(>180mg/dl餐后血糖>14.0mmol/L(>250mg/dl)糖化血紅蛋白>9.0%酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒有心衰嚴(yán)重水腫其他不宜手術(shù)情況

糖尿病患者推遲手術(shù)的指征192023/10/8糖尿病患者推遲手術(shù)的指征192023/10/6糖尿病治療原則——五駕馬車202023/10/8糖尿病治療原則——五駕馬車202023/10/61.口服降糖藥治療促胰島素分泌劑磺脲類：D860、優(yōu)降糖、達(dá)美康等。非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈等。雙胍類：餐中、餐后服用。常用二甲雙胍、格華止。藥物治療1最常見的嚴(yán)重副作用：低血糖肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物212023/10/81.口服降糖藥治療藥物治療1最常見的嚴(yán)重副作用：肥胖或超重α-葡萄糖苷酶抑制劑：常用拜糖平等，為T2DM一線用藥。胰島素增敏劑：常用文迪雅等。不適用于T1DM、孕、乳、兒童等。藥物治療1進(jìn)餐第一口服藥早餐前30分鐘服藥222023/10/8α-葡萄糖苷酶抑制劑：常用拜糖平等，為T2DM一線用藥。藥物2.胰島素治療適應(yīng)癥：T1DM及急性并發(fā)癥T2DM經(jīng)口服降糖藥無效的病人及合并心、腦、腎等并發(fā)癥，伴發(fā)病需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等制劑及類型：速效、中效和長效胰島素筆、胰島素泵藥物治療2232023/10/82.胰島素治療藥物治療2232023/10/61、超短效胰島素：有優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）和諾和銳（門冬胰島素）等。本品注射后10～20分鐘起效，作用持續(xù)時間3～5小時，可餐前注射。2、短效胰島素：諾和靈R、優(yōu)泌林R和甘舒霖R為人胰島素。本品注射后30分鐘開始作用，持續(xù)5～7小時，可用于皮下、肌肉注射及靜脈點滴，一般在餐前30分鐘皮下注射。3、中效胰島素：有諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小時起效，持續(xù)時間為14～16小時。中效胰島素每日注射一次或兩次，應(yīng)根據(jù)病情決定。皮下或肌肉注射，但不可靜脈點滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應(yīng)搖勻。胰島素的分類242023/10/81、超短效胰島素：有優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）和諾和銳（門冬胰島素4、長效胰島素:如來得時（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素），本品一般為每日傍晚注射，作用可平穩(wěn)保持22小時左右，且不易發(fā)生夜間低血糖，長效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點滴。5、預(yù)混胰島素：是將短效與中效胰島素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）預(yù)先混合的胰島素制劑，如諾和靈30R為30%諾和靈R與70%諾和靈N預(yù)先混合的胰島素。胰島素的分類252023/10/84、長效胰島素:如來得時（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素）核對床號、姓名、胰島素的種類、劑量每次注射前洗手用75%酒精消毒、待干后注射掌握皮膚消毒方法(由內(nèi)向外)請不要用酒精擦拭胰島素注射針頭知道所用胰島素的類型、作用時間注射前核對劑量、劑型確認(rèn)無誤后再注射更換胰島素和針頭時要排盡空氣預(yù)混胰島素注射前充分搖勻‘上下?lián)u勻（10次)掌握合適的進(jìn)針角度，兒童、肥胖、消瘦者均不同注射后針頭在皮下保留6s以上每次更換注射針頭(最長時間<6次)注射后套上針帽后再取下針頭，防止刺傷注射胰島素后按時進(jìn)餐胰島素筆使用的注意事項262023/10/8核對床號、姓名、胰島素的種類、劑量胰島素筆使用的注意事項26胰島素不應(yīng)放在冰箱內(nèi)的冷凍層；（放置溫度不要＜2℃，也不要＞30℃，以2℃－8℃為好）。未開封的胰島素在2-8℃時可保存30個月；已開封的動物原性胰島素可保存４周，人胰島素在室溫25℃時瓶裝可保存6周，筆芯可保存4周。諾和銳特充在常溫下保存（25℃以下，陰涼處），如放置在冰箱內(nèi)可影響筆的使用壽命。不要劇烈搖動胰島素瓶，以免作用減弱；放在冰箱內(nèi)不復(fù)溫會產(chǎn)生局部刺激；避免高溫和陽光照射：因胰島素制劑于高溫環(huán)境下易分解，引起失效。胰島素的儲存272023/10/8胰島素不應(yīng)放在冰箱內(nèi)的冷凍層；（放置溫度不要＜2℃，也不要＞根據(jù)病人病情

-----制定護(hù)理計劃

護(hù)理282023/10/8根據(jù)病人病情護(hù)理282023/10/6根據(jù)病人病情

-----制定護(hù)理計劃

護(hù)理計劃292023/10/8根據(jù)病人病情護(hù)理計劃292023/10/6營養(yǎng)失調(diào):低于/高于機體需要量，與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)護(hù)理措施:飲食護(hù)理運動護(hù)理口服降糖藥物護(hù)理胰島素治療的護(hù)理護(hù)理診斷1302023/10/8營養(yǎng)失調(diào):低于/高于機體需要量，與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)護(hù)理診斷嚴(yán)格定時進(jìn)食；控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量；嚴(yán)格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅干、冷飲、水果及各種含糖飲料等；病人進(jìn)行體育鍛煉不宜空腹，應(yīng)補充適量食物，防止低血糖；保持大便通暢，多食含纖維素高的食物；每周定期測量體重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤；如果體重＞2kg應(yīng)報告醫(yī)師；飲食護(hù)理312023/10/8嚴(yán)格定時進(jìn)食；飲食護(hù)理312023/10/6

規(guī)律運動的益處促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗

如何運動項目:有氧運動時間：餐后1小時開始運動量：靶心率=170-年齡原則:循序漸進(jìn)持之以恒量力而行運動護(hù)理哪些情況時不宜運動？血糖＞13.3mmol/L尿酮呈陽性患心腦血管疾病收縮壓＞180mmhg2型糖尿病肥胖病人應(yīng)鼓勵運動和適當(dāng)體力勞動，但須避免過度疲勞和精神緊張的體育比賽，以免興奮交感神經(jīng)及胰島A細(xì)胞等，導(dǎo)致血糖升高322023/10/8規(guī)律運動的益處如何運動運動護(hù)理哪些情況時不了解各類口服降糖藥物的作用、劑量、用法、副作用和注意事項指導(dǎo)病人正確服用，及時糾正不良反應(yīng)觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重變化，及時評價藥物療效指導(dǎo)患者按時進(jìn)餐、切勿提前或推后降糖藥物護(hù)理332023/10/8了解各類口服降糖藥物的作用、劑量、用法、副作用和注意事項降糖準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：種類、劑量、時間；注射時間、部位和方法：

腹部-吸收率100%，手臂-吸收率85%，大腿-吸收率70%，臀部-吸收率最低；胰島素不良反應(yīng)的觀察和處理低血糖反應(yīng)注射部位皮下脂肪萎縮或增生過敏反應(yīng)胰島素治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血糖、尿糖變化胰島素治療的護(hù)理癥狀：血糖＜3.9mmol/L，饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白、重者可昏迷緊急護(hù)理措施：1.進(jìn)食含糖飲食2.靜脈推注50%GS20-30ML342023/10/8準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：種類、劑量、時間；胰島素癥狀：342023/1有感染的危險:與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關(guān)護(hù)理措施:皮膚護(hù)理呼吸道、口鼻腔的護(hù)理泌尿道護(hù)理護(hù)理診斷2352023/10/8有感染的危險:與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營養(yǎng)不良護(hù)理診①術(shù)前30分鐘靜脈滴注抗生素。②手術(shù)力求簡單、有效,不宜擴大手術(shù)范圍,盡量縮短手術(shù)時間，止血徹底，嚴(yán)格無菌操作③手術(shù)病人最好不用留置導(dǎo)尿,必須導(dǎo)尿者應(yīng)嚴(yán)格消毒,定期沖洗,盡早拔除④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3層逢合，切口撤線延遲3-5天為宜；術(shù)中盡量少用電刀,以減少組織損傷,特別是切口脂肪液化后積于皮下而感染⑤慎用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(PCA)