口腔種植學(xué)中短種植體的應(yīng)用

口腔種植學(xué)中短種植體的應(yīng)用

20世紀(jì)60年代，brankmark教授和其他提出了骨整合理論，為口座的形成奠定了生物基礎(chǔ)。現(xiàn)在，現(xiàn)代口腔工程日益完善。隨著材料學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)的發(fā)展，各種材料、設(shè)計(jì)和表面處理的種子不斷出現(xiàn)。短種植體的出現(xiàn)擴(kuò)大了口腔種植術(shù)的適應(yīng)癥范圍,避免了不必要的外科手術(shù),簡(jiǎn)化手術(shù),降低了患者的費(fèi)用,減輕術(shù)后反應(yīng)。1種植體表面處理短種植體一般都是骨內(nèi)種植體。外形大多是螺旋圓柱狀,其中steri-0ss系統(tǒng)的反支撐式螺紋在圓柱形種植體中設(shè)計(jì)最佳;外形較為特殊的是bicon系統(tǒng)短種植體的鰭樣結(jié)構(gòu)。按表面處理方式分類,大致分為以下幾個(gè)形式:機(jī)械加工、鈦漿等離子噴涂(TPS)、表面氧化處理、羥基磷灰石(HA)涂層、噴砂加酸蝕表面粗化處理、混合型處理。Branemark系統(tǒng)短種植體采用表面氧化處理;ITI系統(tǒng)短種植體采用鈦漿等離子噴涂;bicon系統(tǒng)的短種植體采用羥基磷灰石涂層和噴砂加酸蝕的方法;osseotite短種植體應(yīng)用二元酸蝕表面和機(jī)械加工表面的方法。按材料分類:金屬類、生物陶瓷類、復(fù)合型材料、玻璃碳種植體。2短種植體的形狀2.1種植體的選擇大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為短種植體是長(zhǎng)度小于等于10mm的種植體。短種植體長(zhǎng)度一般有5.0mm、5.7mm、6mm、6.5mm、7mm、8mm、9mm、10mm等幾種規(guī)格。種植體長(zhǎng)度和直徑與其穩(wěn)定性有關(guān),種植體的長(zhǎng)度每增加3mm表面積可增加10%,直徑每增加0.25mm表面積可增加10%。臨床上種植體長(zhǎng)度在上頜應(yīng)12mm以上,在下頜應(yīng)10mm以上,直徑應(yīng)在3.3mm以上。曾經(jīng),長(zhǎng)度≤10mm的種植體在臨床上認(rèn)為不合適,尤其在上頜.上頜骨骨皮質(zhì)較薄,骨質(zhì)較疏松、骨密度低,其抗壓強(qiáng)度和抗拉強(qiáng)度較低,需要較長(zhǎng)的種植體增強(qiáng)穩(wěn)定性.短種植體的出現(xiàn)打破了常規(guī),并在臨床上廣泛使用。Saadoun等在8年間種植了306個(gè)不同長(zhǎng)度(8mm,10mm,12mm,14mm和16mm)的小直徑steri-oss種植體,其中296個(gè)種植體負(fù)重,有34個(gè)失敗個(gè)案,其中18個(gè)是8mm的短種植體,他認(rèn)為不要用短的、小直徑種植體。Hasan等對(duì)植于理想的后牙區(qū)短種植體與標(biāo)準(zhǔn)種植體加載相同300N的力下,對(duì)周圍骨組織的應(yīng)力分布情況進(jìn)行生物力學(xué)有限元分析,證明短種植體比常規(guī)種植體在受力時(shí)周圍骨組織受到應(yīng)力相對(duì)較大,解釋了導(dǎo)致短種植體失敗率略高的原因。采用標(biāo)準(zhǔn)直徑的短種植體其失敗率略高,直徑大的種植體與骨結(jié)合的面積大于標(biāo)準(zhǔn)種植體。Bilhan等通過對(duì)種植體的扭力矩測(cè)量和共振頻率分析認(rèn)為臨床上采用大直徑(≥4.5mm)種植體進(jìn)行修復(fù),能增強(qiáng)種植體的初期穩(wěn)定性。徐淑蘭等對(duì)187個(gè)單個(gè)磨牙缺失的患者植入255枚直徑為5.5mm或6.5mm的大直徑種植體,在二期手術(shù)后進(jìn)行平均2年的隨訪,結(jié)果有3枚上頜的即刻義齒未形成骨結(jié)合,成功率約為98.4%,他認(rèn)為大直徑種植體較標(biāo)準(zhǔn)直徑種植體更接近天然牙解剖特點(diǎn)和符合義齒機(jī)械力學(xué)原則的優(yōu)勢(shì),可獲得較好的遠(yuǎn)期效果。2.2植物群落結(jié)構(gòu)因子傳統(tǒng)理論認(rèn)為冠-植體比是影響種植體成功的重要因素之一。冠-種植體比越小越符合生物力學(xué)原則,一般不能超過1∶1,然而短種植體的冠-植體比一般會(huì)≥1。近些年的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)天然牙的冠根比例概念不應(yīng)適用于現(xiàn)在的種植修復(fù)和潛在的種植位點(diǎn),Schulte等在1992～2004年間889顆種植體進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究,平均隨訪2.3年,計(jì)算冠-種植體比和失敗率,結(jié)果失敗的種植體與行使功能的種植體的冠-植體比沒有明顯差別。HardeepBirdi等在1997～2005年之間對(duì)194個(gè)患者植入5.7或者6mm長(zhǎng)的309個(gè)短種植體,統(tǒng)計(jì)了冠-植體比和近中、遠(yuǎn)中的骨-種植體接觸水平,平均隨訪時(shí)間20.9月,結(jié)果驗(yàn)證,冠-植體比與骨-種植體接觸水平?jīng)]有關(guān)系。李蓉等對(duì)65位上下頜后牙缺失的患者植入98枚長(zhǎng)度≤8mm的短種植體,其中92枚冠-植體比≥1,在3～18月隨訪期間,無種植體脫落,證明冠-植體比≥1的短種植體對(duì)短期成功無明顯影響。2.3ossect果種植體表面的宏觀和微觀結(jié)構(gòu)影響其與骨組織結(jié)合能力、周圍細(xì)胞的功能。粗糙表面的種植體比光滑面種植體可以獲得更多的骨接觸率和結(jié)合力,以及良好的初期穩(wěn)定性。因此主流種植體均采用機(jī)械和化學(xué)的方法增加表面粗糙度、如鈦漿等離子涂層(TPS),羥基磷灰石(HA)涂層、酸蝕加噴砂表面粗化處理(SLA)、聯(lián)合酸蝕(HCL-H2SO4)等。當(dāng)短種植體經(jīng)過表面處理后,增大的表面積也同樣會(huì)彌補(bǔ)其長(zhǎng)度帶來的不利因素。Osseotite種植體其接近頸部的光滑結(jié)構(gòu)和下部的表面聯(lián)合酸蝕處理不僅有增加骨結(jié)合效果的粗糙處理還增加了與軟組織的相容性,減少粗糙表面結(jié)構(gòu)帶來的局部黏膜炎癥和種植體周圍炎,在臨床上被廣泛應(yīng)用。Feldman等對(duì)2294個(gè)聯(lián)合酸蝕的Osseotite種植體病例和2597個(gè)光滑面種植體病例進(jìn)行分析,結(jié)果顯示都經(jīng)過聯(lián)合酸蝕處理的Osseotite短種植體Osseotite標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度種植體的5年累積成活率僅有0.2%的差別。Goené等對(duì)188位患者植入的311顆的7mm或者8.5mm的Osseotite短種植體進(jìn)行3年隨訪,期間有13顆失敗,累計(jì)成功率達(dá)到95.8%。但是Javed等對(duì)1991～2010年之間的英文文獻(xiàn)進(jìn)行分析,雖然粗糙表面的種植體比光滑面的種植體成功率高,但是并沒有說明種植體的表面處理與初期穩(wěn)定性有關(guān)系。3臨床應(yīng)用3.1骨界面應(yīng)力集中值與種植體直徑和長(zhǎng)度的關(guān)系大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,初期穩(wěn)定性是種植體獲得成功的關(guān)鍵;增加種植體的骨接觸面積,則會(huì)減少骨界面的應(yīng)力,利于穩(wěn)定。種植體的初期穩(wěn)定性與其長(zhǎng)度、直徑、表面處理有密切聯(lián)系。Haldun等發(fā)現(xiàn)種植體直徑和長(zhǎng)度增加,頜骨受到的應(yīng)力減小。王晗等通過三維有限元模型分析,得出結(jié)論:短種植體直徑的增加更有利于改善力學(xué)分布。LumLB認(rèn)為骨界面應(yīng)力主要集中于種植體頸部的牙槽靖頂而非整個(gè)種植體周圍,并據(jù)此推論使用短種植體對(duì)骨界面應(yīng)力集中值影響較小。短種植體雖然因?yàn)殚L(zhǎng)度的減小,增加了失敗的風(fēng)險(xiǎn),但是現(xiàn)在各個(gè)種植系統(tǒng)通過增加短種植體的直徑和對(duì)其表面進(jìn)行特殊處理而增大表面積,彌補(bǔ)了長(zhǎng)度減小帶來的不利因素。3.2短種植體的選擇臨床上后牙缺失率較高,牙槽骨吸收明顯。有時(shí)后牙區(qū)會(huì)出現(xiàn)骨高度、骨量不足,而需要進(jìn)行骨增量手術(shù),下頜神經(jīng)管和上頜竇的存在使手術(shù)更為復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)更大.這時(shí)需要進(jìn)行上頜竇提升術(shù)、下牙槽神經(jīng)移位術(shù)、引導(dǎo)骨組織再生術(shù)、牙槽嵴擴(kuò)增術(shù)、植骨術(shù)、穿顴植牙術(shù)等。而有些患者從心理、生理、經(jīng)濟(jì)方面都不能接受這些外科手術(shù)放棄治療.短種植體可以彌補(bǔ)這一缺憾,并廣泛用于后牙區(qū)骨量不足的種植修復(fù)。Akca等用有限元法分析短種植體的下頜后牙缺失區(qū)的受力情況,認(rèn)為:后牙缺失區(qū)骨量不足,牙槽嵴較寬的患者,可以考慮用短種植體進(jìn)行修復(fù)。TellemanG等對(duì)1980～2009的文章進(jìn)行系統(tǒng)性回顧,發(fā)現(xiàn)牙列缺失的患者植入短種植體(≤10mm)有較高的成功率,植入下頜并且不抽煙的患者預(yù)后較好.短種植還可以起到很好輔助支持作用,Ogawa等分別記錄了無種植體、短植體(7mm)和長(zhǎng)的傾斜的種植體支持遠(yuǎn)端有長(zhǎng)懸臂的修復(fù)體時(shí)各自所承受的軸向力和屈矩,結(jié)果表明有種植體支持時(shí)所受軸向力和屈矩減小并且兩種種植體的效果沒有差別.若上頜后牙骨量和高度嚴(yán)重不足,可以行上頜竇底提升術(shù)同期植入短種植體,沈怡珉等采用這種方法,對(duì)20位患者植入37枚寬徑短種植體,其2年成功率為96.8%取得較好臨床效果。徐淑蘭等運(yùn)用此方法對(duì)57名患者植入101枚bicon短種植體,12個(gè)月的臨床觀察其成功率約為98%.短種植體中長(zhǎng)度≤7mm的稱為超短種植體,多用于嚴(yán)重骨萎縮的后牙區(qū),可以與普通種植體聯(lián)合使用。3.3人工骨的選擇方法通常對(duì)于無牙頜患者的修復(fù)治療有活動(dòng)全口義齒、種植覆蓋義齒和種植固定義齒修復(fù).有時(shí)無牙頜患者因骨萎縮導(dǎo)致牙槽嵴低平、骨量不足需要進(jìn)行牙槽嵴重建術(shù)、前庭溝加深術(shù)等。短種植體的應(yīng)用可以減少患者的痛苦、簡(jiǎn)化修復(fù)治療.EspositoM等對(duì)14名下頜骨雙側(cè)骨萎縮(下頜管上5～7mm骨高度)的無牙頜患者,和15名上頜骨雙側(cè)骨萎縮(上頜竇下4～6mm骨高度)的無牙頜患者植入短種植體(5mm)或者將至少長(zhǎng)10mm的種植體植入人工骨,1年后兩種方法的成功率沒有差別,長(zhǎng)期效果有待研究.VanAsscheN等對(duì)14名無牙頜患者用4枚稍長(zhǎng)的種植體(10～14mm)和2枚短種植體(6mm)支持覆蓋義齒,或者6枚全用稍長(zhǎng)的種植體(10～14mm)支持覆蓋義齒,并觀察6、12、24個(gè)月后的載荷,結(jié)果是兩種方法效果沒有顯著差別,只是短種植體會(huì)因?yàn)楣俏斩黾邮〉目赡苄?4早期失敗關(guān)系種植牙成功與否,保持時(shí)間是其重要的指標(biāo),種植體的存留率是口腔醫(yī)生和患者最為關(guān)心的問題.以往調(diào)查顯示短種植體與標(biāo)準(zhǔn)種植體的早期存留率沒有明顯差別,然而最近olate等報(bào)道關(guān)于影響種植體的早期失敗的因素研究結(jié)果,他們對(duì)650個(gè)患者在上下頜前后不同區(qū)域植入1649個(gè)種植體,早期總的存留率為96.2%,早期失敗關(guān)系最顯著的是短種植體。MalóP等對(duì)127個(gè)患者后牙區(qū)植入了217枚短種植體(7mm),1年后成功率達(dá)到95%,邊緣骨吸收平均僅1.27mm。短種植的長(zhǎng)期存留率與常規(guī)種植體無明顯差別,具有較好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。Anitua等在2001～2008年間對(duì)661名患者植入1287枚短種植體(<8.5mm),平