醫(yī)學(xué)課件：彌散性血管內(nèi)凝血完整版

(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

彌散性血管內(nèi)凝血

患者，女，26歲,胎盤(pán)早剝急診入院妊娠9個(gè)多月，昏迷，眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細(xì)速；尿少。實(shí)驗(yàn)室檢查（括號(hào)內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見(jiàn)裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時(shí)間20.9秒（12~14），3P試驗(yàn)陽(yáng)性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L

診斷思考：發(fā)生了什么？為什么這樣？彌散性血管內(nèi)凝血在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，凝血系統(tǒng)激活，全身微血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致全身出血。一.病因1.感染性疾病，如綠膿桿菌2.惡性腫瘤，如白血病、淋巴瘤3.病理產(chǎn)科，如羊水栓塞、死胎滯留4.手術(shù)及創(chuàng)傷，5.全身系統(tǒng)性疾病，如ARDS，SLE發(fā)病機(jī)理1.組織損傷，組織因子釋放激活外源性凝血途徑。2.血管內(nèi)皮損傷，Ⅻ活化激活內(nèi)源性凝血途徑。3.血小板活化，促進(jìn)凝血反應(yīng)。4.纖溶活化，導(dǎo)致凝血-纖溶失調(diào)。病理生理機(jī)制1.微血栓形成:纖維蛋白血栓或纖維蛋白-血小板血栓。2.微循環(huán)障礙：微血栓形成有效血容量下降血管舒縮功能障礙二.微血栓形成？

器官功能障礙微血栓形成器官缺血，缺氧組織壞死功能衰竭（single-ormulti-organfailure)器官功能障礙

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺—呼吸功能障礙腎—腎功能障礙心—心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)—

華-佛綜合癥垂體—席漢綜合癥

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓DIC的分期1.高凝期凝血系統(tǒng)激活，Ⅱa

，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物質(zhì)減少，纖溶系統(tǒng)激活，血液凝固性，出血3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶酶，F(xiàn)DP；血液凝固性，出血加重DIC分型1急性型，感染、羊水栓塞、輸血反應(yīng)。2慢性型，腫瘤，死胎臨床表現(xiàn)1.原發(fā)病表現(xiàn)。2.出血傾向:自發(fā)性，多發(fā)性。DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）臨床表現(xiàn)3.微血管栓塞：組織壞死和臟器功能障礙。4.微循環(huán)衰竭:血壓低及多臟器功能障礙。5.微血管病性溶血:進(jìn)行性貧血，黃疸。診斷一.臨床表現(xiàn)1.存在DIC的基礎(chǔ)疾病。2.多發(fā)性出血傾向。3.微循環(huán)衰竭不能用原發(fā)病解釋。4.多發(fā)性微血管栓塞的癥狀或體征。5.抗凝治療有效。DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查1.PLT＜100×109/L(肝病，白血病＜50×109/L)或進(jìn)行性下降。2.血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L(白血病及腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L）或進(jìn)行性下降。3.3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg/L），D-dimer升高或陽(yáng)性。4.PT縮短或延長(zhǎng)3秒異?；騽?dòng)態(tài)變化(肝病延長(zhǎng)5秒)，APTT縮短或延長(zhǎng)10秒。上述4項(xiàng)中有三項(xiàng)異常5.纖溶酶原含量及活性降低。6.AT-III含量及活性下降（不適合肝?。?。7.血漿FⅧ：C活性＜50%（肝病必具）。DIC的特殊檢查

1.血小板活化產(chǎn)物：①β血小板球蛋白（β-TG）；②PF4；③TXB2；④GMP-140（P-選擇素）。2.FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，VⅧ：C/Vwf：Ag比值降低。3.血漿TAT升高或凝血酶原碎片（F1+20水平升高。4.血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）濃度升高。5.血尿FPA水平升高。鑒別診斷

DIC重癥肝炎TTP病程多數(shù)短長(zhǎng)可急可緩，病程長(zhǎng)微循環(huán)衰竭多見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)黃疸輕，少見(jiàn)重，常見(jiàn)較重，常見(jiàn)腎功能損害多見(jiàn)少見(jiàn)常見(jiàn)紅細(xì)胞破壞多見(jiàn)罕見(jiàn)常見(jiàn)FⅧ：C降低正常正常血小板活化產(chǎn)物增加正常正常D-dimer增加正常正常血栓纖維蛋白血栓無(wú)血栓血小板血栓治療1.治療基礎(chǔ)疾病和消除病因。2.抗凝治療。3.補(bǔ)充血小板和凝血因子。4.纖溶抑制藥物。5.溶栓治療。6.其他治療?？鼓委熞?肝素治療:1.作用機(jī)制:抑制多種凝血因子，凝血酶的活化和活性及血小板功能。作用實(shí)現(xiàn)需AT-III參與。2.用法:10000-30000U/d，分次靜滴，根據(jù)APTT確定。3.檢測(cè):APTT。延長(zhǎng)60%-100%為宜。4.禁忌癥：活動(dòng)性出血，創(chuàng)面出血、近期大咯血或潰瘍出血。DIC晚期、蛇毒所致的DIC。5.肝素過(guò)量的治療:魚(yú)精蛋白。二.其他