抗菌藥物臨床應用管理培訓2

抗菌藥物臨床應用管理培訓123抗菌藥物臨床應用相關的規(guī)定抗菌藥物在我院使用的現(xiàn)狀我院抗菌藥物應用中應注意的幾個問題content2一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀1、門急診病人抗菌藥物的使用率：2015年第一季度：門診19.92%、急診32.17%2015年第二季度：門診17.03%、急診26.7%2015年第三季度：門診13.6%、急診36.3%2015年第四季度：門診14.03%、急診30.8%衛(wèi)生部要求門診不得超過20%，急診不得超過40%住院病人：抗菌藥物使用率平均為64.98%，使用強度平均為50.32衛(wèi)生部要求不得超過60%，使用強度不超過404我院目前在使用的抗菌藥物有35種，48個品規(guī)青霉素類5種8個品規(guī)頭孢菌素類11種14個品規(guī)其他β內酰胺類3種3個品規(guī)碳青霉烯類2種2個品規(guī)氨基糖甙類2種2個品規(guī)大環(huán)內酯類2種4個品規(guī)硝基咪唑類2種4個品規(guī)氟喹諾酮類2種5個品規(guī)林可酰胺類1種糖肽類1種抗真菌藥3種（4個品規(guī)）52、藥敏情況在微生物送檢方面，特殊使用級抗生素送檢率偏低，未達到80%的送檢率目標。

衛(wèi)生部要求特殊使用級送檢率不得低于80%

可能原因：a送檢意識不夠b以經驗使用為主63、圍手術期預防用藥情況判斷標準《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，習慣稱“38號文件”。2015年抽查我院清潔手術病歷清潔手術平均抗菌藥物使用率：36.1%（“38號文件”要求不超過30%）清潔手術平均選藥符合率：85.45%（一般首選一二代頭孢菌素，對β內酰胺類過敏的可選擇克林霉素/氨曲南）清潔手術平均用藥時機符合率：94%術前0.5—2h用藥，若手術時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量

7清潔手術平均用藥療程合理率：37.2%一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時

清潔手術平均用藥劑量合理率：100%84、聯(lián)合用藥情況：我院聯(lián)合用藥較少，使用基本合理5、越級使用情況我院現(xiàn)實行電子病歷，越級使用現(xiàn)象較少

9二、我院抗菌藥物應用中應注意的幾個問題1、適應癥是否是細菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、沒有感染

如：腰椎壓縮性骨折，保守治療-----頭孢匹胺+甲硝唑胸悶-----加替沙星感冒-----依諾沙星+阿奇霉素112、圍手術期的抗菌藥物使用衛(wèi)生部38號文件（2009）中關于圍手術期抗菌藥物預防性應用的要求a有預防用藥指征的，參照下表常見手術預防用藥表.docbⅠ類切口手術如乳腺、甲狀腺、疝修補一般不需要預防使用。（四種情形除外）C正確用法術前0.5—2小時手術時間長于3h或失血＞1500ml，術中應補充第二劑?？傤A防時間一般不超過24小時，個別可延長至48小時。12我院情況①

大多使用一二代頭孢，仍有部分使用三代頭孢或含酶抑制劑的抗菌藥物預防術后感染，或無β內酰胺類過敏的選擇克林霉素預防。分析：手術及術后切口感染與細菌頭、頸、四肢手術---葡萄球菌（金葡、表葡等）腸、腹、盆腔手術---腸桿菌、厭氧菌√應根據可能感染的細菌選用藥物√選用藥動學參數(shù)較好的藥物√價格便宜的藥物13例：腰椎間盤突出癥，手術腰椎間盤摘除術，使用頭孢哌酮舒巴坦左鎖骨骨折，手術左鎖骨切開后復位內固定術，使用頭孢哌酮舒巴坦14②預防用藥選擇時間不對不是術前0.5—2小時內給藥入院即用，手術前不用，術后用擇期手術手術前不給藥，術后用術前小劑量，術后大劑量，再小劑量③術后用藥時間過長

38號文件----一般24h，個別可延長至48h

我院用藥療程偏長，短則3天（婦產科），長則用至出院（無任何感染癥狀）15抗生素要用多長時間？1類擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果國內外學者對使用時間進行了許多研究Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢16248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05173、用法、用量問題①門急診、兒科時間依賴性藥物單次給藥時間依賴性藥物的PK/PD參數(shù)-----%T＞MIC即血藥濃度高于MIC的時間是最主要的參數(shù)一般%T＞MIC＞30-40%起效

%T＞MIC＞40-50%保證有效清除細菌青霉素類%T＞MIC＞40%頭孢菌素類%T＞MIC＞50%因此時間依賴性藥物必須一天多次給藥，否則不能有效控制感染，還易產生耐藥對策：選擇濃度依賴性藥物或藥動學參數(shù)好的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西氟喹諾酮等。18②老年病人抗菌藥物使用量的問題我院病歷中a很少有老年人抗菌藥物使用減量

b一些主要經腎排泄或對腎臟有毒性的藥物沒減量，沒延長給藥間隔。腎功能受損時無需調整劑量的抗菌藥物：阿奇霉素、頭孢曲松、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人應盡可能選用毒性低的殺菌劑，青霉素類、頭孢類。氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素應盡可能避免使用，高齡或主要經腎排泄的藥物應減至正常量的2/3-1/2。194、換藥、療程問題①治療過程中更換抗菌藥物的基本原則：a診斷明確的急性細菌感染，在使用某種抗菌藥物72小時后（重癥可48小時），效果不明顯或病人病情明顯加重，此時應按細菌培養(yǎng)和藥敏結果或根據經驗更換藥物。b對于重癥感染的患者，為挽救生命控制病情，已給予了強效、廣譜抗菌藥物（重錘猛擊）后，感染已有效控制，48-72小時后根據可靠藥敏，進行選擇性目標治療。（降階梯治療）c病人發(fā)生了嚴重的、不可耐受的藥物不良反應d其他原因需更換20因此，對于治療有效的抗菌藥物應繼續(xù)使用至細菌完全清除，不必中途更換，換藥必須要細菌學的依據，或者是臨床癥狀和醫(yī)師的經驗，同時要參照藥物的藥理作用、藥動學特點和不良反應，切不可盲目亂換。誤區(qū)：循環(huán)療法（替換療法）=對病人定期隨意換藥。21②療程例1COPD肺部感染，入院使用頭孢米諾+左氧氟沙星，使用7天后，病志記錄頭孢米諾使用到療程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2慢支并肺部感染、自發(fā)性氣胸，入院使用頭孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+頭孢哌酮舒巴坦，原因為頭孢吡肟+阿洛西林使用已達療程。22《抗菌藥物臨床應用指導原則》上明確規(guī)定“療程是因感染而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時，特殊情況可延長，如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎等”由此可見，療程是因疾病不同而異，不是以用藥時間和藥物種類而異，不能以藥物使用10天左右作為換藥的標準。各種常見細菌感染的療程，在《指導原則》中有詳述。235、細菌培養(yǎng)與藥敏我院2015年特殊使用級抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率低于衛(wèi)生部要求的80%。查明感染的病原，根據病原種類及藥物敏感試驗選用抗菌作用強的藥物是有效控制感染的關鍵所在。24標本的采集：

√正確的采集標本真正的病灶處

√采集時間抗菌藥物使用前（或停用抗生素48小時后）（我院大部分病例在開始使用抗菌藥物后留取標本）、若持續(xù)使用抗生素（選擇抗生素血藥濃度低的時間段），血培養(yǎng)基中含有吸附抗生素的樹脂（考慮選用），應反復采集

√培養(yǎng)基的選擇特殊的、營養(yǎng)要求高的細菌選擇特殊培養(yǎng)基，如厭氧菌、L型細菌等25結果的判斷

檢驗結果治療結果對策

敏感有效正確的用藥，繼續(xù)治療耐藥失敗調整用藥方案敏感失敗假敏感，分析原因，調整方案耐藥有效假耐藥，分析原因，繼續(xù)治療結果陽性不一定是感染或是該菌感染，需結合臨床表現(xiàn)綜合分析，如果標本污染的可能性較小。（標本來自密閉腔、血液、腦脊液）陽性結果則診斷細菌感染可能性較大，反之標本取自有正常菌群寄生部位則要考慮假陽性的可能。反復培養(yǎng)有相同結果常常表示致病菌的可能，而反復培養(yǎng)結果變化不一，則污染可能較大。26若患者臨床癥狀明顯而反復培養(yǎng)陰性，則要考慮特殊病原體的感染、厭氧菌、支原體等，是否需要特殊培養(yǎng)基的選用或特殊的培養(yǎng)方法。試驗報告的評估敏感（S）：表示檢測菌所致感染能用推薦的抗微生物藥常規(guī)劑量給藥后，在體內達到濃度所抑制或殺滅。耐藥（R）：檢測菌不能被測定藥常規(guī)劑量給藥后在體內達到的濃度所抑制。中介（I）：對某藥中介的菌株其MIC值接近于該藥的血藥濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，臨床療效不好。27需注意的幾個問題：1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性

抗生素產AMPC菌產ESBLs菌

三代頭孢RR/S

四代頭孢SR/S頭霉素類RS

碳青霉素類SS2010年之前CLSI（美國臨床實驗室標準化委員會）推薦對大腸桿菌科產ESBLs菌進行篩選和確證試驗，并規(guī)定對產ESBLs菌株將青霉素、頭孢菌素和氨曲南的藥敏結果由敏感改為耐藥。2010年由于更多的耐藥機制的發(fā)現(xiàn)，和對β內酰胺類藥物PK-PD參數(shù)對治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細菌的對頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑肟、氨曲南以臨床治療為目的的報告，將直接判讀結果：即敏感即為敏感，耐藥即為耐藥，不必再確證是否產生ESBLs而更改結果。282，細菌對此種藥物耐藥，常提示對同類藥物耐藥3、注意區(qū)分定植菌、污染菌及致病菌4、注意藥敏結果的時效性296、經驗性用藥思路是否感染？感染部位？哪種病原體可能性大？病毒？細菌？非典型病原體？結核？真菌？哪類細菌？革蘭氏陽性菌？陰性菌？陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？

產ESBLs？產AMPc酶？兩種酶均產？革蘭陽性菌：葡萄球菌，MRSA？腸球菌？或VRE肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？病情評估？確定經驗用藥方案307、抗菌藥物使用強度（DDD）DDD是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位。DDD值與DDD數(shù)DDD值：按照WHO推薦的藥物應用日處方協(xié)定劑量計算，同一通用名的不同藥物劑型DDD值也不同。世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標，并頒布了用來規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標準DDD值。某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。31DDD數(shù)反應醫(yī)院對某種/類藥物使用的喜好程度，受

①藥物使用劑量②藥物使用時間長短③有無出院帶藥等因素的影響。衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用強度（累積DDD數(shù)）必須保持在40DDD以下。整治活動開始后，我院該數(shù)據明顯下降，但距衛(wèi)生部要求仍有很大差距，2015年我院平均抗菌藥物使用強度為50.3232三、抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定1、抗菌藥物臨床應用基本原則2、抗菌藥物臨床應用管理辦法3、衛(wèi)生部38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》4、2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案34一、抗菌藥物臨床應用基本原則1、抗菌藥物臨床應用是否正確合理基于兩方面：?有無指征應用抗菌藥物

?選用的品種及給藥方案是否正確、合理2、抗菌藥物應用的指征

?診斷為細菌性感染者方有應用指征353、抗菌藥物的治療方案，應綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的因素而制定A患者

年齡，疾病，肝腎功能狀態(tài)，特殊的生理狀態(tài)B病原菌

細菌（Gˉ與G+）、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲C藥物

藥物藥理作用，藥代或藥效動力學參數(shù)，藥物的毒副反應，藥物相互作用4、藥物治療方案應遵循的原則a選擇病原菌敏感的藥物b選擇合適的劑量c合理的給藥途徑d適當?shù)慕o藥次數(shù)e療程：抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般至體溫正常，癥狀消失后72—96小時365、抗菌藥物聯(lián)合應用的指征一般情況只需單用：輕、中度感染者，局灶感染藥敏試驗證實的敏感藥物明顯誘酶藥物單用：如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星指征：①病原菌未明的嚴重感染②單一抗菌藥物不能控制的混合感染③單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內膜炎、敗血癥等）④需長程治療，防耐藥產生（結核、深部真菌?。堇盟幬飬f(xié)同作用，減少毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）37錯誤的聯(lián)用：相同毒性的抗菌藥物抗菌譜相同的抗菌藥物作用于同一靶位的抗菌藥物386、抗菌藥物的預防性應用的基本原則a內科及兒科的預防用藥原則用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。39b外科手術預防用藥原則?預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。清潔手術：僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。污染手術：由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)已手術野的嚴重污染。40C給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

417、腎功能減退時抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應用者調整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期。

428、肝功能減退時抗菌藥物的應用抗菌藥物

肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林