器官移植醫(yī)學(xué)5年制

疫苗

抗生素

DNA

器官移植

克隆技術(shù)20世紀(jì)醫(yī)學(xué)成就移植醫(yī)學(xué)

移植學(xué)Transplantology外科學(xué)免疫學(xué)

SurgeryImmunology20世紀(jì)醫(yī)學(xué)之巔重點(diǎn)和難點(diǎn)

重點(diǎn)： 移植相關(guān)術(shù)語的基本含義、移植分類 主要器官移植的方法 排斥反應(yīng)的類型及發(fā)生機(jī)理 常用免疫抑制治療的臨床應(yīng)用

難點(diǎn)：

器官移植的免疫學(xué)基本理論

排斥反應(yīng)的防治措施

復(fù)習(xí)思考題

名詞解釋：同質(zhì)移植、同種移植、異種移植、結(jié)構(gòu)移植、細(xì)胞移植、組織移植超級(jí)性排斥反應(yīng)、急排、慢排

簡(jiǎn)述排斥反應(yīng)的類型及主要機(jī)理。

移植抗原的種類及其作用？

移植前免疫學(xué)檢查的項(xiàng)目及意義？

防治急排的常用藥物及其主要作用？

幻想階段

實(shí)驗(yàn)研究階段

臨床早期階段

臨床發(fā)展階段移植簡(jiǎn)史戰(zhàn)國時(shí)期列子記載

扁鵲:魯國的公扈、趙國的齊嬰,互換心臟

移植簡(jiǎn)史幻想階段

手術(shù)關(guān)－血管吻合

排斥反應(yīng)

臟器保存器官移植要克服三大難關(guān)1902-1912Carrel 首次用血管吻合法同種貓腎移植 存活12日 死于排斥 解決了移植的第一難關(guān)實(shí)驗(yàn)研究階段臨床早期階段第1例人類尸體腎移植（YuYuVornory，1936）臨床早期階段

PeterMedawar 揭開了排斥反應(yīng)之迷 為解決移植的第二難關(guān)拉開序幕Murray（美）1954 同卵雙生姐妹間的活體腎移植 －首例不用抗排藥獲長(zhǎng)期存活Murray（美）和Hamburger（法）1959 異卵雙生同胞腎移植-X線照射Murray（美）1962

同種尸體腎移植-硫唑嘌呤臨床早期階段Murray的貢獻(xiàn)

由手術(shù)植入很好的器官完全可維持生命

第一例長(zhǎng)期存活的腎移植

第一例親屬活體腎移植

第一例同質(zhì)移植：印證移植－排斥問題

第一例最大手術(shù)（供體）為了他人健康器官移植史上的重要突破

Carrel血管吻合技術(shù)

PeterMedawar揭開排斥反應(yīng)之迷

免疫抑制劑的問世、臨床應(yīng)用

短期低溫保存器官的成功 國際臨床器官移植首開記錄年份作者移植類型1954Murray親屬活體腎移植1963Starzl全肝胰（節(jié)段）原位移植1964Detterling小腸移植（節(jié)段、親屬）1966Kelly胰腎聯(lián)合移植1967Barnard心原位移植（同種）1981Reitz心肺聯(lián)合移植1983Williams,Starzl腹部多器官移植器官移植已成為治療各種器官晚期疾病的最有效措施。全球已有80余萬名移植患者，移植后大部分患者不僅移植器官有良好的功能，而且全身健康，和正常人一樣生活、工作。移植：用手術(shù)或其它方法，將保持活力 的移植物移植到自己或另一個(gè) 個(gè)體內(nèi)的某一部位器官移植：用手術(shù)的方法，將保持活力 的器官移植到自己或另一個(gè) 個(gè)體內(nèi)的某一部位移植的基本概念器官移植特點(diǎn)：

移植物始終保持活力

吻合移植物的血管、恢復(fù)植物的血循環(huán)

同種異體移植，術(shù)后不可避免地 會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)移植的基本概念同質(zhì)移植:供、受者遺傳基因型完全相同 或基本近似的個(gè)體間的移植 如:單卵雙生子、近交系動(dòng)物同種移植：同一種族遺傳基因不同的個(gè)體間 的移植異種移植:

不同種屬個(gè)體間的移植移植的基本概念原位移植：移植物植入受者受者原來的解 剖位置（心臟、肝移植）異位移植：移植物植入受者原來不同的 解剖位置（腎、胰腺移植）移植的基本概念細(xì)胞移植：將有活力的細(xì)胞群，制成懸液， 植入受者體內(nèi)。 部位:血液、體腔、各種組織、各種 器官內(nèi)或包膜下。組織移植：皮膚、骨、肌腱、血管、 角膜、腦組織、胸腺移植的基本概念支架移植或結(jié)構(gòu)移植：

移植物在移植過程中已喪失活力

提供機(jī)械結(jié)構(gòu)，作為支架，或使來自受者的同類細(xì)胞得以生長(zhǎng)存活

不會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)移植的基本概念

移植抗原(組織相容性抗原): 代表個(gè)體特異性的同種抗原 主要組織相容性復(fù)合物(MHC)

受者體內(nèi)兩套APC 受者APC:間接識(shí)別 供者APC:直接識(shí)別移植免疫的主要特點(diǎn)

MHC是編碼人類白細(xì)胞抗原的一組基因群

6號(hào)染色體短臂，224個(gè)基因座位

功能性基因128個(gè)，產(chǎn)物：HLA

能引起強(qiáng)而迅速排斥反應(yīng)

I類：HLA－A、B、C，人體幾乎所有細(xì)胞 II類：DR,DQ,DP,APC、B細(xì)胞主要組織相容性復(fù)合物T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

T細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別

T細(xì)胞活化

T細(xì)胞激活、分化增殖

T細(xì)胞介導(dǎo)的效應(yīng)T細(xì)胞對(duì)抗原識(shí)別

APC：巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞

識(shí)別APC表面的MHC分子＋抗原肽

Th細(xì)胞(CD4):MHCII類抗原

Tc細(xì)胞(CD8):MHCI類抗原

直接識(shí)別與間接識(shí)別T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

Th細(xì)胞激活：淋巴因子

IL－2！

CD8+

T細(xì)胞分化、增殖I類抗原靶器官

CD4+T細(xì)胞分化、增殖II類抗原靶器官激活的巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞參與損傷T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

B細(xì)胞識(shí)別供者血型抗原或MHC抗原

抗體生成時(shí)間與排斥類型 移植前：超排 移植后早期：加速性排斥 移植后遠(yuǎn)期：慢排B細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)抗體在急排中的損傷作用

調(diào)理作用

免疫黏附作用

抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用

（ADCC）

補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用（CDC）B細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)急排機(jī)理：細(xì)胞免疫概念：

移植器官恢復(fù)血供后數(shù)分鐘至1～2天內(nèi)的排斥反應(yīng)

預(yù)存抗體

抗原抗體反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)原因:

ABO血型不同

預(yù)存抗體：多次輸血、多次妊娠、 長(zhǎng)期血透、再次移植、支原體感染

非免疫因素: 缺血時(shí)間過長(zhǎng) 灌注保存不佳超急性排斥反應(yīng)抗原＋抗體＋補(bǔ)體

直接破壞靶細(xì)胞

補(bǔ)體激活產(chǎn)生的活性片段 血管通透性和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 小血管和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 纖維蛋白原沉積、纖維素樣壞死 大量血小板聚集、微血栓形成結(jié)局：器官實(shí)質(zhì)不可逆性廣泛出血、壞死超急性排斥反應(yīng)

血管排斥反應(yīng)

移植后數(shù)天之內(nèi)

直接破壞靶細(xì)胞抗原刺激迅速產(chǎn)生抗體 特點(diǎn):小動(dòng)脈纖維素樣壞死 明顯微血栓形成 細(xì)胞浸潤(rùn)較少

處理:血漿置換、免疫吸附加速性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)

術(shù)后數(shù)天～數(shù)月高發(fā)期1～3月

移植器官功能改變

T細(xì)胞免疫為主主要病理變化：

間質(zhì)水腫

間質(zhì)彌散性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)， 主要為淋巴細(xì)胞

中、小動(dòng)脈為主的血管內(nèi)膜炎

小動(dòng)脈管壁纖維素樣壞死急性排斥反應(yīng)治療：

大劑量甲基強(qiáng)的松龍

ATG/ALG

OKT3急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)數(shù)月至1年以后，移植器官功能緩慢減退

免疫因素:HLA配型、急排、 免疫抑制不足

非免疫因素: 缺血/再灌注、高濾過、 高血壓、高血脂、糖尿病、蛋白尿、感染、CsA慢性排斥反應(yīng)的機(jī)理機(jī)理不完全清楚 體液介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷 內(nèi)皮增生、纖維化慢性排斥反應(yīng)的機(jī)理病理：

血管內(nèi)膜增生

管腔閉塞

間質(zhì)纖維化■

ABO血型:必須相同或相容■檢測(cè)受者特異性預(yù)存抗體

群體反應(yīng)性抗體 （PRA，panelreactiveantibody）

淋巴細(xì)胞：受者血清＋供者淋巴細(xì)胞 ＋補(bǔ)體■HLA配型:HLA-A,B,DR■冷凝集原檢測(cè)移植前免疫學(xué)檢查及意義多器官原位聯(lián)合灌洗 減少熱 缺血時(shí)間保證器官質(zhì)量切取后離體灌洗器官的切取和保存

器官保存的原則

低溫

防止：酸中毒、細(xì)胞腫脹 維持：細(xì)胞能量代謝

防止缺血/再灌注損傷器官保存的方法

簡(jiǎn)單低溫保存法

持續(xù)低溫機(jī)械灌流法

冷凍保存法常用器官保存液

細(xì)胞外液型液體，如乳酸林格白蛋白液

仿細(xì)胞內(nèi)液型如Collin’s液

非體液型等滲性保存液

—HTK液(histidine-tryptophane-ketoglutarate）

組氨酸、色氨酸、酮戊二酸鹽） —UW液常用器官保存液UW液（1988）美國威斯康星大學(xué)乳糖鹽： 非滲透性陰離子棉子糖：羥乙基淀粉: 膠體防止細(xì)胞間隙擴(kuò)大磷酸鹽緩沖： 防止酸中毒腺苷： 再灌注時(shí)生成ATP谷胱甘肽： 別嘌呤醇：防止氧自由基損害(一)腎上腺皮質(zhì)激素

抑制APC細(xì)胞提呈抗原

抑制細(xì)胞因子(IL1,6)合成

阻止混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)

抑制CTL的生長(zhǎng)常用免疫抑制劑(二)鈣神經(jīng)素抑制劑(CalcineurinI)：

環(huán)孢素A（CyclosporinA，CsA）1972

他克莫司（FK506）1984 抑制多種早期T細(xì)胞激活基因（IL-2及IL-3、IL-4基因）的轉(zhuǎn)錄

常用免疫抑制劑(三)