醫(yī)療四大書寫基本規(guī)范王會富

綏江民康醫(yī)院王會富2017-7-22醫(yī)療文書四大書寫規(guī)范醫(yī)界盛行一句話：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了醫(yī)療文書書寫的重要性。為什么要書寫醫(yī)療文書?1.是為了完成一項任務2.是為了應付上級的檢查3.為了醫(yī)療糾紛留下一份書證4.為了科研工準備基礎材料最原始作用醫(yī)療文書的功能是臨床實踐的原始記錄,是醫(yī)療質量的文字表達反映患者病情及診治情況為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息為科研和教學提供寶貴的原始素材反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平醫(yī)、教、研服務擴展的醫(yī)療文書功能刑事或民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠憑據(jù)醫(yī)療保險付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)《侵權責任法》對病歷（醫(yī)療文書）的規(guī)定中華人民共和國主席令第二十一號

《中華人民共和國侵權責任法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于2009年12月26日通過，現(xiàn)予公布，自2010年7月1日起施行。

中華人民共和國主席胡錦濤

2009年12月26日共計3條5項內容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權（61條2款）患者的病歷隱私權（62條）第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫(yī)療過失的推定第60條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；

（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。醫(yī)院免責的情形第61條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。醫(yī)院書寫和保管病歷的義務和責任第62條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。常見的侵犯患者隱私權的情形超出知情范圍刺探患者的隱私；故意泄露、公開傳播或者直接侵擾患者的隱私；醫(yī)務人員非診療職責需要而知悉患者隱私；直接侵入患者身體侵犯隱私；醫(yī)方擅自允許實習生觀摩對患者的診療過程；未經患者同意公開其病歷資料及有關資料。保護患者隱私權第63條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。過度治療的賠償責任由上述可見：病歷（醫(yī)療文書）單純?yōu)獒t(yī)、教、研服務的時代已經結束，處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。病歷（醫(yī)療文書）書寫質量的要求不只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束，成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點證據(jù)。因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷（醫(yī)療文書）的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。病歷書寫規(guī)范14《病歷書寫基本規(guī)范》

2010年版衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知2010年1月22日發(fā)布2010年3月1日起實施共5章38條更加規(guī)范、細化對打印病歷作出了規(guī)定《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求病歷的概念：1）醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的2）文字、符號、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫的概念：醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為.①病歷------是病人患病在病房期間的歷程和醫(yī)務人員的醫(yī)療活動行為過程綜合記錄，在病房期間稱為病歷，歸檔到病案室之后稱之為病案。②病例------是指某一個病人的病歷、案例例證，如病例討論。③病案------是將回收的病案資料進行分析整理、索引編號、加工成冊即稱病案。強調：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動

適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員沒有取消護理記錄病歷書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范客觀與真實重復為本規(guī)范中最為重要的條款十二字原則是指導醫(yī)務人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙?？陀^性是病歷的根本屬性病歷應當客觀真實反映醫(yī)療過程詢問到的病史要如實記載，不能主觀臆測，或抄襲他人撰寫的東西。但也不是簡單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應當用醫(yī)學術語規(guī)范、技術處理不能保證患方陳述的真實性-----可要求患方確認簽名檢查獲得的信息要真實雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結果絕對準確，但應當在確實實施的前提下獲得相應結果，才能予以記錄醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷（在司法鑒定中將會直接斷定為醫(yī)方責任）1.采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷2.病歷缺頁、缺資料3.重抄病歷、完善病歷做到：做對，記對；不做錯，不記錯；不錯改，更不篡改！真實醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征進行分析并在病史上的體現(xiàn)。對病史的記載可進一步通過病人或病史提供者確認并簽名以保證其真實性。及時指醫(yī)務人員必須在規(guī)定的時間內完成病歷記錄內容的書寫，也即依據(jù)規(guī)范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應的病歷文書。

及時：正趕上時候，適合需要；不拖延即時：立即即刻：立刻首次病程：8小時；住院記錄：24小時；上級醫(yī)師首次查房：48小時；出院記錄：出院24小時內；手術記錄：術后24小時；術后首次病程：術后即刻；階段小結：住院滿月當日；搶救記錄：搶救后6小時；死亡記錄：死亡后24小時；死亡討論：死亡后一周。內！

完整就是醫(yī)生詢問病史、查體要詳細、周全，病歷中所有的資料不得丟失（尤其事關診斷治療的有關輔助檢查單）。病歷文件種類齊全疾病發(fā)行發(fā)展過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化順序、就診經過順序患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，就應有相應醫(yī)囑，并有相應檢查報告單規(guī)范文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實踐中具體情況實施措施統(tǒng)一計算機打印病歷紙張、格式、字體、字號統(tǒng)一病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：黑墨水、碳素墨水，嚴禁使用純藍墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍或黑色油水的圓珠筆3）計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求

病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。淤血→誤寫“瘀血”、維持→誤寫“未吃”縱隔→誤寫“縱膈”、足拇趾→誤寫“母趾”機打病歷中常常出現(xiàn)誤錄入的同音錯字病歷書寫中術語要求：使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。常見問題舉例：1.錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。2.簽名不清楚，無法辨認。

3.不規(guī)范縮寫：如慢扁、化扁、肺ca、前肥、雙老白、風心二狹等。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

正確修改：

糜爛王會富07.22......注意有無破潰出血...…錯誤修改：......注意有無■■出血...…采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（在法律上將被視為篡改病歷----法律文書是嚴肅的，否則無法律效力）。病歷書寫內容、審閱、修改及簽名：1）病歷應當按照規(guī)定內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。2）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。3）進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。日期和時間的書寫要求：1）阿拉伯數(shù)字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時間采用24小時制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補位。如：2017-07-09，14：25記錄日期按“年、月、日”寫完整急診、搶救等記錄應具體到分中午12點為12：00中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00夜間12點30分記為次日的00：30簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如手術、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材、植入材料等等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；5）醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽名。不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬完全民事行為能力：是指自然人具有的通過自己獨立的意思表示進行民事行為的能力。（活動）

四個概念監(jiān)護人近親屬代理人法定委托指定關系人關系人代理人近親屬監(jiān)護人監(jiān)護人：即為法定代理人，監(jiān)護人可以是父母、夫妻、子女。近親屬：指父母、夫妻、子女。代理人：患者監(jiān)護人、法人、律師均可為法定代理人。關系人：患者領導、同事、朋友屬于關系人。關于保護性醫(yī)療的處理：因實施保護性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。“本同意書的內容我已認真地完全閱讀，這些內容已完全由醫(yī)生用通俗語言向我詳細解說，我對上述解說已充分理解，對可能發(fā)生的并發(fā)癥和潛在的風險完全知情，經慎重考慮后，我（或我代表××稱）……”

《入院記錄》書寫形式及內容入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時內入出院記錄4）24小時內入院死亡記錄《入院記錄》書寫形式及內容入院記錄的書寫內容：示例1）一般項目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個人史，婚育史、月經史，家族史6）體格檢查7）?？魄闆r8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生手寫簽名一般項目：內容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細入院時間與記錄時間：注意邏輯性《入院記錄》書寫注意事項主訴：示例主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應使用專業(yè)術語，簡明扼要，不超過20個漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢查檢驗結果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石10天”。能導出第一診斷六史記錄……出生史喂養(yǎng)史…月經史婚育史……個人史………既往史…家庭史…女性病人出生地及長期居住地：生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好：職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史：冶游史。既往一般健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術外傷史輸血史藥物過敏史嬰幼兒現(xiàn)病史（最重要）現(xiàn)病史：起病情況：時間、地點、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經過及結果：詳細記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機構所做的檢查及結果，治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關的疾病史。傳染病史：預防接種史：手術外傷史：手術史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術，手術結果如何；外傷史應寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結果輸血史：（增加項目）食物或藥物過敏史：★既往史中注意“否認”和“無”的用法（區(qū)別）個人史：出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關的內容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經常與有物或有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等?！镒⒁馊鐚嵱涗?，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應記錄飲酒量及飲酒期限?；橛罚菏欠窠Y婚、結婚年齡、是否近親結婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。婦產科患者應記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產、早產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，計劃生育措施，配偶健康情況等內容。月經生育史：初潮年齡、月經周期、行經天數(shù)、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡，每次經量多少、色澤及性狀，有無痛經及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經期天數(shù)初潮年齡————絕經年齡或未次月經日期。如：間隔時間

3-43-413------48歲或13-------2008-7-1630-4230-42家族史：家族中有無同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女體格檢查：按系統(tǒng)循序進行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關體格檢查項目有重點描述與鑒別診斷有關的體格檢查項目充分內容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學名詞代替體征的描述?？魄闆r：按需要書寫專科情況，要求全面、正確輔助檢查：與本次疾病相關的主要檢查及結果寫明檢查日期非本醫(yī)療機構的應寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明。初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應主次分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質診斷符合ICD標準《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）再次或多次入院記錄書寫要點：示例患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史：歷次住院診療經過的小結和本次入院的現(xiàn)病史書寫內容：同入院記錄24小時內入出院記錄書寫內容：示例1）一般項目（入院時間、出院時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經過6）出院情況7）出院診斷8）出院醫(yī)囑9）醫(yī)師手寫簽名24小時內入院死亡記錄書寫內容：示例1）一般項目（入院時間、死亡時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經過（搶救經過）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師手寫簽名1）首次病程記錄2）日常病程記錄3）上級醫(yī)師查房記錄4）疑難病例討論記錄5）交（接）班記錄6）轉科記錄7）階段小結8）搶救記錄9）有創(chuàng)診療操作記錄10）會診記錄11）術前小結12）術前討論記錄《病程記錄》書寫內容13）麻醉術前訪視記錄14）麻醉記錄15）手術記錄16）手術安全核查記錄17）手術清點記錄18）術后首次病程記錄19）麻醉術后訪視記錄20）出院記錄21）死亡記錄22）死亡病例討論記錄23）病重（危重）患者護理記錄首次病程記錄

示例由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時對治療中的難點問題進行分析討論診療計劃：針對病情制定具體明確的診治計劃（包括檢查計劃和治療計劃），要體現(xiàn)出對患者診治的整體思路。首次病程記錄（格式）

病程記錄年月日時分首次病程記錄患者×××男（女）×歲工人（教師等具體職業(yè)），因“……”于年月日時分入院。其病例特點如下：1.患者年齡狀況及起病急緩（如：中年男性，起病急，病程短，有明確外傷史）；2．以“……”為主訴；3.臨床主要表現(xiàn)為……（包括主要的陽性癥狀和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀）；4．查體主要體征有……（包括主要的陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征）；5．與本次診斷、鑒別診斷有關的既往病史；6．重要的輔助檢查結果。綜上，初步診斷考慮為……（明確列出診斷要點和需要進一步確診的檢查項目）。需與……鑒別（進行分析，明確列出支持點和不支持點，需除外此診斷做的檢查項目）診療計劃：（提出具體的檢查及治療措施安排、護理級別等）。住院醫(yī)師：×××日常病程記錄基本要求：經治醫(yī)師書寫，實習和試用期醫(yī)務人員也可書寫（但應有經治醫(yī)師簽名）先標日期、時間，另起一行記錄具體內容書寫時限及次數(shù)：病危隨時記錄，至少每天1次；病重至少2天1次；病情穩(wěn)定至少3天1次《病程記錄》書寫注意事項日常病程記錄記錄內容包括：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。三級醫(yī)師查房記錄對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)各種檢查結果的記錄，尤其應記錄對異常結果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應各種操作的詳細記錄醫(yī)患溝通內容的記錄日常病程記錄（格式）年月日時分

××××××××××××。住院醫(yī)師：×××上級醫(yī)師查房記錄示例首次查房記錄：48小時內完成重點記錄上級醫(yī)師查房時對病史有無補充、查體有無新的發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內容記錄時要注明記錄時間和上級醫(yī)師查房時間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應記錄專業(yè)技術職務日常查房記錄：間隔時間隨病情和診療情況確定主治醫(yī)師查房記錄(格式)年月日時×××主治醫(yī)師查房記錄今日時分至時分，×××主治醫(yī)師聽取病史匯報，仔細查看患者后，補充病史及查體如下：……，并分析認為……，目前診斷……，鑒別診斷……，診療方面……。以遵照執(zhí)行。主治醫(yī)師×××住院醫(yī)師：×××（注：若非主治醫(yī)師書寫查房記錄，主治醫(yī)師應只有手寫簽名，不應有打印簽名）主任（副主任）醫(yī)師查房記錄(格式)年月日時×××主任（副主任）醫(yī)師查房記錄今日時分至時分，×××主任（副主任）醫(yī)師聽取病史匯報，仔細查看患者后，補充病史及查體如下：……，并分析認為……，目前診斷……，鑒別診斷……診療方面……，目前國內為新進展……。以遵照執(zhí)行，并在床旁與病人及家屬×××、×××作了再次溝通，家屬對目前診斷、治療表示理解，愿意積極配合治療。副主任（主任）醫(yī)師×××/住院醫(yī)師：×××（注：若非主任（副主任）醫(yī)師書寫自己查房記錄，主任（副主任）醫(yī)師應只有手寫簽名，不應有打印簽名）注：科主任查房記錄格式主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，但標題應加“科主任”字樣。疑難病例討論記錄示例主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上討論對象：確認困難或療效不確切的病例記錄內容：

討論時間地點參加人員姓名及職稱經治醫(yī)師匯報病史：各位醫(yī)師發(fā)言內容：主持人總結意見：主持人/記錄人簽名疑難病歷討論記錄（格式）年月日時分疑難病例討論記錄討論時間：年月日時分～時分地點：××科學習室主持人：×××科主任（副主任醫(yī)師）參加者：×××主任醫(yī)師、×××副主任醫(yī)師、×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師、×××護士長、×××主管護師以及×××、×××實習醫(yī)師。討論內容：×床×××的診斷及治療。主管醫(yī)師×××匯報病史：……×××主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內容）×××副主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內容）×××主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內容）×××科主任（副主任醫(yī)師）總結如下：……。記錄者：主治醫(yī)師×××交（接）班記錄示例經治醫(yī)師發(fā)生變更時書寫交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后24小時內完成交班注意事項接班注意事項交（接）班記錄（格式）年月日時交（接）班記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”于年月日時分入院，（接著簡要記錄入院時主要癥狀、體征、輔助檢查結果及入院診斷，住院治療經過及目前情況，目前診斷，交班注意事項或接診診療計劃）住院醫(yī)師：×××轉科記錄示例患者住院期間需要轉科治療時書寫經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收轉出記錄：轉出科室醫(yī)師在轉出前書寫完成(緊急情況除外)轉入記錄：轉人科室醫(yī)師于轉入后24小時內完成轉科記錄內容：包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉出記錄中應特別交代患者當前的病情、治療、會診意見及注意事項，轉科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目等。轉科記錄（格式）年月日時轉出（或轉入）記錄患者×××，男（女）、×歲，因“……”于年月日時分入院，（接著簡要記錄入院時主要癥狀、體征、輔助檢查結果及入院診斷，住院治療經過及目前情況，目前診斷，轉科目的及注意事項）。轉入診療計劃：……

住院醫(yī)師：×××階段小結示例住院時間較長，每月作病情及診療情況的總結由經治醫(yī)師書寫記錄內容：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結期間的病情演變和診療經過、目前情況、目前診斷、進一步的診療方案、醫(yī)師簽名等。重點：入院至本階段小結前患者的病情演變、診療過程及結果、目前診療措施及今后準備實施的診療方案。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結（小結前后一周內）。搶救記錄示例患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄6小時內據(jù)實補記，并注明搶救結束時間及記錄時間記錄搶救時間應具體到分鐘按時間順序詳細記錄病情的全過程及采取的具體措施，包括藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心肺復蘇、除顫器的使用等搶救記錄（格式）年月日時分搶救記錄（補記）患者于時分突然出現(xiàn)……（記錄具體病情變化），立即給予……（記錄具體搶救措施），經過搶救后患者……（記錄搶救效果）。參加搶救人員：×××科主任（主任醫(yī)師）、×××主治醫(yī)師、×××護師、×××實習醫(yī)師。主治醫(yī)師：×××注：因搶救病?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內補記，并在標題旁標注補記二字。有創(chuàng)診療操作記錄示例除手術以外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等由操作醫(yī)師（人員）在操作結束后即刻書寫書寫內容：記錄時間、操作名稱、開始時間、結束時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄（操作？）過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作者簽名。骨髓穿刺記錄示例2008-03-03，10：15

骨髓穿刺記錄

開始時間：2008-03-03，9:10結束時間：2008-03-03，9:40

地點：血液內科檢查室操作步驟：患者取俯臥位，取左髂后上棘為穿刺點。5%碘伏消毒穿刺術野皮膚2次，鋪蓋無菌洞巾。用2%利多卡因皮內注射形成皮丘，然后垂直進針，逐層麻醉，到骨膜后以穿刺點為中心，多點麻醉其周圍的骨膜，拔針后在局部輕輕按摩片刻。待皮下及骨膜浸潤麻醉后，將穿刺針套上針蕊，調整固定器離針尖約1~1.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針從穿刺點以垂直方向左右旋轉進針，待有落空感后，拔出針蕊，套上干燥的無菌5ml注射器，抽吸骨髓液約0.2ml，涂片送檢。抽吸完畢，取下注射器，套入針蕊，然后拔出穿刺針。用消毒紗布壓迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺點，局部覆蓋消毒紗布、膠布固定。術畢患者未訴心悸、氣促、胸悶、頭昏、頭痛等，穿刺點無出血,穿刺順利完成。囑其術后保持敷料干燥三天。操作者簽名：周××（職稱）

會診記錄示例會診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄：應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診記錄(格式）年月時分請××科會診記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”入院，（接著記錄簡要病史體征及相關輔助檢查結果及診療情況，目前診斷，申請會診的理由和目的）。主治醫(yī)師：×××

會診記錄

××科會診記錄病史敬悉。（接著記錄有關病史補充及陽性體征、診斷及處理意見）。會診醫(yī)師：×××

年月日時分

注：會診記錄另頁書寫，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。術前小結示例患者手術前，由經管醫(yī)師對患者病情所作的總結。記錄內容：簡要病情、術前診斷（對可能影響手術的其他疾病診斷也應寫出）、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、術前準備、術中或術后注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。擇期手術必須有術前小結急診手術可以不寫，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來術前小結（格式）年月日時分術前小結患者×××，男（女），×歲，因“……”入院。術前診斷：××××××診斷依據(jù):……。術前準備：……等已完成。手術指征：目前考慮××××××，有手術指征，無明顯手術禁忌癥。術中注意事項：注意……等。術前準備：……。手術方式及麻醉選擇：……切除術。手術人員：×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師手術時間：年月日主治醫(yī)師：×××術前討論記錄示例衛(wèi)生部手術分級管理辦法：一、二、三、四級要求：二、三、四級手術必須進行術前討論術前討論：在上級醫(yī)師主持下，對患者病情較重或手術難度較大的病例進行的討論記錄內容：包括術前準備情況、手術指征、手術方案、術中術后可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及出現(xiàn)意外時的應對措施、參加討論人員姓名及專業(yè)技術職務，每位發(fā)言人的具體意見和主持人總結意見，討論日期，記錄者簽名等患者病情較重，手術難度較大（2級、3級、4級手術及二次手術、新開展手術）術前小結、術前討論記錄比較

術前小結術前討論適用對象所有手術患者患者病情較重或手術難度較大記錄時間手術前手術前記錄人經治醫(yī)師上級醫(yī)師主持下討論，經治醫(yī)師記錄記錄內容對病情所作的總結對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論麻醉相關記錄1）麻醉術前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中2）麻醉記錄：另頁書寫3）麻醉恢復記錄：4）麻醉術后訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中麻醉術前訪視記錄存在問題是否必須進行術前麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務什么時間訪視擇期手術，術前一天晚上急診手術，術前視情況選擇進行什么時間記錄訪視結束即刻記錄手術安全核查記錄由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同完成核查時點：麻醉實施前手術開始前病人離開手術室前核查內容：患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術部位、手術方式、麻醉劑手術風險、術中使用器械及物品的清點等內容進行核對，輸血病人還應對血型、用血量進行核對形式要求：三人三階段共同核對，各自簽名《手術安全核查表》手術清點記錄（手術護理記錄單）巡回護士對患者術中使用的血液、器械、敷料等的記錄另頁書寫記錄內容：患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用的器械、敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名?！妒中g清點記錄單》術后首次病程記錄示例由參加手術的醫(yī)師書寫，術后即時完成記錄內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的內容：血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內容物及顏色、引流量、及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。若術后首次病程錄與手術記錄不屬同一人所寫，應避免在某此方面或數(shù)值上估計不一致的情況出現(xiàn)。術后連續(xù)3天病程記錄，且必須有主刀醫(yī)師術后查看病人的記錄。手術記錄示例由主刀醫(yī)師書寫，術后24小時內完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但必須主刀醫(yī)師親筆簽名。應當另頁書寫。記錄內容：一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中輸血成份及數(shù)量、術中出現(xiàn)的情況及處理、手術結果（包括手術中標本是否送病檢及標本件數(shù)）等。十項內容：1、體位；2、手術部位消毒方法；3、手術切口及組織分層解剖；4、手術步驟；5、改變原手術計劃的理由及患者近親屬的意見、簽名；6、術中出血量、輸血量；7、輸液量；8、切除物去向、是否送病檢；9、術中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果；10、術中使用的特殊置換物名稱、型號、產地、使用期限；手術方式可用圖示在文字記錄后示意。麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術后訪視記錄存在問題是否必須進行術后麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務什么時間訪視，方式幾次？根據(jù)麻醉方式、麻醉藥物和病人的特點，由麻醉師決定什么時間記錄?訪視結束即刻記錄如何理解“術后醫(yī)囑”術后麻醉醫(yī)囑出院記錄示例出院診斷：診斷確切、全面，依據(jù)充分，主次排列有序出院情況：病人自覺癥狀，出院時的癥狀、體征及輔助檢查結果，手術病人要說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況診療經過：簡要的診斷經過；主要的治療用藥名、療程、用量；特殊藥物或放射治療，藥名、總劑量、時限及繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法。出院醫(yī)囑：包括1）休息時間2）繼續(xù)治療的醫(yī)囑3）有傷口的應交代出院后換藥的有關事項4）康復指導5）出院后隨訪及其他注意事項醫(yī)師簽名：合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師簽名出院記錄（格式）年月日時分出院記錄姓名：性別：年齡：X線號：病檢號：入院日期：心電圖號：B超號：出院日期：號：號：入院時情況：入院診斷：診療經過：出院時情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：

××醫(yī)師：×××死亡記錄示例死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。診療經過：重點記錄病情演變和治療經過，病情突然惡化的具體時間，惡化后搶救經過，上級醫(yī)師指導搶救的措施，參加搶救的醫(yī)師、護士姓名及專業(yè)技術職務。醫(yī)師簽名：住院醫(yī)師和上級醫(yī)師雙簽名死亡記錄（格式）年月日時分死亡記錄姓名：性別：年齡：X線號：病檢號：入院日期：心電圖號：B超號：死亡日期：號：號：入院時情況：入院診斷：診療經過：（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因：死亡診斷：

××醫(yī)師：×××死亡病例討論記錄示例患者死亡后一周內完成由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，對死亡病便進行討論、分析的記錄。記錄內容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見和主持人總結意見、記錄者簽名等。死亡病例討論記錄應與死亡記錄分開書寫死亡病例討論記錄（格式）年月日時分死亡病例討論記錄討論時間：年月日時分～時分地點：××科學習室主持人：×××科主任（主任醫(yī)師）參加者：×××主任醫(yī)師，×××主治醫(yī)師，×××住院醫(yī)師，×××護士長，×××主管護師，×××實習醫(yī)師共10人。經治醫(yī)師×××匯報病史：……?！痢痢翆嵙曖t(yī)師：（記錄發(fā)言內容）×××主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內容）×××護士長：（記錄發(fā)言內容）×××主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內容）：根據(jù)癥狀體征及輔助檢查，診斷考慮如下：×××××××××……死亡原因為……。經驗教訓：

××醫(yī)師×××手術知情同意書麻醉知情同意書輸血知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書其他知情同意書使用乙類或自費藥品知情同意書治療方案知情同意書，如化學治療知情同意書……《知情同意書》分類患者病情危重時，經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。書寫內容：患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份《病危通知書》醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑醫(yī)囑內容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項只包含一個內容下達時間具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑?！夺t(yī)囑》打印病歷與電子病歷打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。電子病歷：全結構化，電子簽名打印病歷內容：符合規(guī)范要求打印病歷：統(tǒng)一紙張、字體、字號及打印格式、打印字跡的清晰度符合要求

打印病歷內容及要求如何保證打印病歷的真實性及時打印并手寫簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄護理文書書寫規(guī)范新規(guī)范指導思想摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一護士全面減負把時間還給護士把護士還給病人

臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證重要作用

反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇體現(xiàn)護理工作核心制度評價臨床醫(yī)療護理質量的依據(jù)，評價病房護理管理質量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化以及住院期間的醫(yī)療護理過程護理文書的作用基本原則1、符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《護理工作管理規(guī)范》的要求。2、有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。3、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理的全過程4、明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責5、掌握“做什么、寫什么”的原則！

病情記錄要點：運用P—I—O思路描述P-(問題)I-(介入、干預、調停)O-(結果)102客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范基本要求1031.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。2.護理文書一律使用藍黑墨水筆書寫。3.護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。4.書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。修改時用紅色水筆修改并簽名及時間6.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名及時間7.日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg8.為了確保醫(yī)療護理記錄的一致性，護士應當與醫(yī)生多交流。9.因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應當在搶救后6小時及時據(jù)實補記?？傄簏c圓、線直、格子準；字清、量準、內容齊。體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫體溫單填畫要求

1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術后或產后天數(shù)（用紅筆填寫）：手術當日開始寫0次日開始計數(shù)，，連續(xù)書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則停寫第1次手術日期，改寫為Ⅱ-0，第三次手術以此類推，每次手術填滿10日止。填寫說明

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號占一小格。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（1）體溫⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥患者拒絕測體溫、擅自離院或請假外出時在體溫單35℃以下對應時間上用黑筆書寫“外出”或“拒測”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。

普通科室：新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。

婦產科：產前—入院時常規(guī)測體重。胎兒監(jiān)護一次，遵醫(yī)囑每日聽胎心音4-6次。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。新生兒：每4小時測體溫、心率、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測體重2-3次。普兒：新入院患兒每天測量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常后改為每天測量2次(8Am、12N)。告病?；純好刻?次。發(fā)熱患兒（體溫37.5℃-38.5℃）4次/天，體溫﹥38.5℃1次/4小時。體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN體溫在38.5℃以下，4Am可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。告病重患者4次/日（8Am、12N、4Pm、8Pm）告病?；颊?次/日注意113①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（2）脈搏①

呼吸用黑圓點表示,每小格為2次/分，其間用黑直線相連。②人工輔助呼吸的患者用黑筆在35℃以下相應時間格內寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。（3）呼吸①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式收縮壓/舒張壓（130/80mmHg）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（4）血壓①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。③“※”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+。（5）入量①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內,每隔